Рак легкого

Бронхиальная карцинома, бронхогенный рак - злокачественная опухоль, развивающаяся из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов и эпителия слизистых желез. В последние годы во всех экономически развитых странах мира отмечается резкое увеличение заболеваемости раком легкого.

Рак легкого занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости в РФ и первое - среди злокачественных опухолей у мужчин.

Этиология.

Установлена четкая зависимость между продолжительностью, характером, способом курения, числом выкуриваемых сигарет или папирос и заболеваемостью раком легкого. Повышение концентрации канцерогенных веществ в окружающей атмосфере также способствует развитию рака. Риск заболевания раком легкого весьма высок у лиц, контактирующих с радиоактивными веществами.

Патогенез рака легкого сложен и недостаточно изучен. Одним из факторов в его развитии является хронический бронхит, который ведет к нарушению мерцательной функции эпителия, угнетению процесса самоочищения, накоплению канцерогенных веществ и возникновению очагов плоскоклеточной метаплазии. Рак легкого может возникать также в рубцах легочной ткани различной этиологии. Опухоль развивается из очагов атипичной клеточной пролиферации при ослаблении иммунных процессов, причем происходит нарушение взаимоотношений в системе эпителий - соединительная ткань.

Патологическая анатомия.

Различают центральный рак легкого, локализующийся в главных, долевых и сегментарных бронхах, и периферический - в мелких бронхах. Правое легкое поражается чаще (56 %), чем левое (44 %); 70 % всех случаев рака легкого приходится на верхние доли. По характеру роста среди центральных опухолей различают экзофитные (узловатые и папиллярные) и эндофитные (инфильтрирующие стенку бронха) формы. Периферические раки, как правило, растут в виде узла. Гистологически выделяют следующие формы рака легкого: плоскоклеточный (с ороговением и без ороговения), мелкоклеточный, аденокарцинома, крупноклеточный, рак бронхиальных желез. Рак легкого метастазирует преимущественно по лимфатическим путям и гематогенно. Метастазы в лимфатические узлы и отдаленные органы рано наблюдаются при мелкоклеточном и железистом раке, несколько менее активно метастазирует эпидермоидный рак. Гематогенные метастазы обнаруживаются в костях, печени, головном мозге, надпочечниках и почках. Интраканаликулярное метастазирование более характерно для распадающихся экзофитных опухолей (аденокарцинома); при этом возникают метастазы по ходу бронхов как в том же легком, так и в противоположном. В 1974 г. предложена Международная классификация по системе TNM с учетом первичной величины опухоли, метастазов в лимфатические узлы и отдаленные органы:

Т- первичная опухоль;

Т0- первичная опухоль не определяется;

ТХ - наличие опухоли доказано присутствием раковых клеток в мокроте, но она не определяется при рентгенологическом и бронхологическом обследовании;

Т1 - опухоль размером до 3 см по наибольшему диаметру, не прорастающая проксимально долевой бронх (при бронхоскопии);

Т2 - опухоль более 3 см по наибольшему диаметру или опухоль любого размера с ателектазом или обструктивным пневмонитом, распространяющаяся на корневую зону. При бронхоскопии распространение видимой опухоли должно быть, как минимум, на 2 см дистальнее карины;

Т3 - опухоль любого размера, распространяющаяся на соседние структуры (средостение, грудная клетка, диафрагма), или опухоль при бронхоскопии менее чем на 2 см дистальнее карины, или опухоль сочетается с ателектазом или обструктивным пневмонитом всего легкого, или плевральным выпотом;

N - региональные лимфатические узлы;

N0 - нет проявлений метастазирования в регионарные лимфатические узлы;

N1 - метастазы в лимфатические узлы корня легкого на стороне поражения, включая прямое распространение первичной опухоли;

N2 - метастазы в лимфатические узлы средостения;

М - отдельные метастазы;

М0 - нет проявления отдельных метастазов;

M1 - отдаленные метастазы, включая предлестничные лимфатические узлы, шейные, надключичные, корня противоположного легкого и в другие органы;

M1a- плевральный выпот с наличием опухолевых клеток;

M1в- метастазы в лимфатические узлы (подключичные, шейные);

М1c - другие отдаленные метастазы.

Клиника рака легкого

Клиника рака легкого зависит от локализации опухоли (центральная, периферическая), формы роста (эндофитная, экзофитная), гистологической структуры, вторичных воспалительных изменений в ткани легкого. При центральном раке начальные признаки заболевания связаны с гиперсекрецией, раздражением рецепторов слизистой и с нарушением бронхиальной проходимости. Частым симптомом является кашель, сухой или с небольшим количеством мокроты, иногда с прожилками крови, не приносящий облегчения. Появление крови в мокроте связано с поверхностным распадом или изъязвлением опухоли. Периодическое повышение температуры тела и появление симптомов интоксикации наблюдаются при вторичных воспалительных изменениях в легочной ткани, связанных с окклюзией бронха и ателектазом (обтурационная пневмония). Боли в грудной клетке возникают на стороне поражения при вовлечении в процесс плевры и развитии ателектаза. Периферический рак длительное время протекает бессимптомно и нередко выявляется случайно при рентгенологическом исследовании. Патогномоничным симптомом далеко зашедшего периферического рака является локализованная боль в грудной клетке, иррадиирующая в различных направлениях. Кашель, кровохарканье наблюдаются значительно реже, чем при центральном раке, как правило, при вторичном прорастании крупных бронхов. В 15 % случаев при периферическом раке наблюдаются артралгии. В ряде случаев опухоль легкого может секретировать биологически активные амины и пептидные гормоны. Секреция опухолью биологически активного вещества может проявляться соответствующим клиническим синдромом. Так, при мелкоклеточном раке легкого может развиться синдром Иценко-Кушинга (гиперкортицизм вследствие гиперсекреции адренокортикотропного гормона), карциноидный синдром. В далеко зашедших случаях нередко развивается карциноматозный экссудативный плеврит, носящий геморрагический характер.

Диагностика рака легкого

Диагностика рака легкого основана на комплексном обследовании больного (анамнез, осмотр, лабораторные методы исследования). При осмотре необходимо пальпировать обе надключичные ямки, учитывая возможность изменений в лимфатических узлах. Физикальные симптомы чаще всего скудны. Перкуторный звук над областью поражения может быть слегка укорочен, лишь при выпоте в плевру определяется массивное притупление. При аускультации иногда выслушиваются сухие и влажные хрипы; отсутствие дыхательных шумов свидетельствует скорее о выпоте, чем о наличии ателектаза. В анализе крови - увеличение СОЭ, иногда лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Рентгенологические изменения зависят от локализации и формы роста опухоли. При эндобронхиальном росте центрального рака возникают гиповентиляция, обтурационная эмфизема соответствующего сегмента, а затем характерные признаки ателектаза. На томограммах видна тень опухоли в области корня, обтурирующая просвет бронха. На бронхограммах - дефект наполнения с неровными контурами, при полной обтурации - культя бронха. При перибронхиальном росте на рентгенограммах определяется уплотнение корня, появление грубой тяжистости легочного рисунка. На томограммах - утолщение бронхиальных стенок. На бронхограммах - концентрическое сужение просвета бронха или полная его обтурация с конусовидной культей. При периферическом раке рентгенологически выявляется тень узла с бугристыми контурами, при распаде опухолевого узла видна полость с толстыми стенками, имеющими неровный внутренний контур, без уровня жидкости. Бронхофиброскопия при экзофитной форме центрального рака выявляет узел бледно-розового цвета с бугристой поверхностью, при эндофитной форме роста - сужение просвета бронха, утолщение стенки, сглаживание межхрящевых промежутков. Диагноз может быть верифицирован при выявлении опухолевых клеток в мокроте, смыве из бронхиального дерева, соскобе и пунктате или при гистологическом исследовании материала, полученного при бронхоскопии, трансбронхиальной или трансторакальной пункционной биопсии.

Дифференциальная диагностика проводится с затянувшейся пневмонией, хроническими воспалительными процессами, туберкулезом, доброкачественными опухолями, туберкулемой и кистами легких. Анамнез, клиника, рентгенологические, эндоскопические и лабораторные данные обеспечивают постановку правильного диагноза. В ряде случаев применяется диагностическая торакотомия со срочным гистологическим исследованием.

Лечение.

Возможности лечения рака легкого определяются локализацией и стадией процесса, а также морфологией опухоли. Основным методом лечения рака легкого (за исключением мелкоклеточного) является резекция легких или пневмонэктомия, выполняемая, как правило, с удалением регионарных лимфатических узлов корня легкого и средостения. В случаях низкодифференцированного или далеко зашедшего (III стадия) рака радикальная операция дополняется лучевой и химиотерапией (адриамицин, циклофосфан, метотрексат, производные нитромочевины, платины). При рано генерализующемся мелкоклеточном раке резекция легких мало перспективна и может выполняться лишь в начальных стадиях процесса (I-II). Абсолютными онкологическими противопоказаниями к операции считаются отдаленные метастазы (включая местные, главным образом прескаленные лимфатические узлы), геморрагический выпот в плевральной полости, парез левого возвратного нерва, массивное метастазирование в медиастинальные лимфоузлы и обширное прорастание в соседние органы (перикард, крупные сосуды, диафрагму, грудную стенку и т.д.). Применение лучевой терапии мелкоклеточных формах в ряде случаев позволяет получить регрессию опухоли при использовании доз порядка 50-60 Р.

Прогноз.

Пятилетняя выживаемость оперированных больных при I стадии заболевания - у 70 %, при II стадии - у 40 %, при III - у 15-20 %. Продолжительность жизни неоперированных больных, как правило, не превышает 1 -1,5 лет.

Профилактика состоит в проведении санитарно-просветительной работы среди населения, борьбе с курением, предотвращении загрязнения атмосферного воздуха, устранении контакта с канцерогенными веществами, выделении групп больных повышенного риска.

Экспертиза трудоспособности.

Больные раком легкого, как правило, подлежат переводу на II группу инвалидности.

Справочник по пульмонологии / Под ред. Н. В. Путова, Г. Б. Федосеева, А. Г. Хоменко.- Л.: Медицина