Эмболия легочных сосудов

Эмболия легочных сосудов - закупорка артериального русла легкого тромбом, образовавшимся в венозной системе (венах, правом предсердии, желудочке), или иным тромботическим материалом (капли эмульгированного жира, пузырьки воздуха, опухолевые клетки, паразиты и пр.).

Этиология и патогенез.

Наиболее частой причиной заболевания является венозный эмбол, в 85 % случаев его источником является тромбоз нижней полой вены, тромбофлебит (или флеботромбоз) нижних конечностей и таза, значительно реже - верхних конечностей и тромбоз правых камер сердца. Предрасполагают к эмболии длительный постельный режим, травмы тканей, сердечная недостаточность. Эмболия легочных сосудов может развиться как осложнение (нередко смертельное) после таких травматичных операций, как пневмонэктомия, повторная резекция по типу плевропневмонэктомии, сопровождающихся большой кровопотерей и массивными гемотрансфузиями. По объему выключенного артериального русла различают малую, субмассивную, массивную и тотальную эмболию с выключением из кровотока, соответственно, 25, 50, > 50 и > 75 % русла легочной артерии. Если васкуляризация легочной ткани через бронхолегочные анастомозы дистальнее места закупорки сосуда недостаточна, в результате эмболии развивается инфаркт легкого. Это имеет место в 10-25 % всех случаев эмболии. Следствием ее является повышение сопротивления кровотоку в русле легочной артерии, развивается легочная (артериальная) гипертония. При молниеносной массивной эмболии это создает внезапное повышение нагрузки на правый желудочек и, в ряде случаев, обусловливает его острую недостаточность. Следствием эмболии являются также уменьшение сердечного выброса, падение артериального давления, нарушение легочного газообмена. Это ведет к шунтированию справа налево недостаточно оксигенированной крови, увеличению градиента альвеолярно-артериального напряжения кислорода и увеличению артериальной гипоксемии. Уменьшается коронарный кровоток; у больных пожилого возраста с сопутствующим коронаросклерозом это может привести к недостаточности левого желудочка и отеку легких.

Клиника.

Патогномоничных симптомов при эмболии легочных сосудов нет. Наиболее часто имеют место боли в груди, одышка, кашель, кровохарканье, тахикардия, подъем температуры тела, локальные влажные хрипы, цианоз, коллапс, шум трения плевры, появление и нарастание правожелудочковой недостаточности. Их различные сочетания создают клинические синдромы, основными среди которых являются: легочно-плевральный, коронаро-ишемический, церебрально-гипоксический. По течению эмболии выделяют 4 варианта: острейшее - «молниеносное» со смертельным исходом (в сроки от нескольких минут до получаса); острое - продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней; подострое - от одной до нескольких недель; хроническое - с повторными эмболиями средних и мелких ветвей легочной артерии.

Диагностика, особенно ранняя, остается неудовлетворительной и основана на исключении эмболии легочных сосудов при острых патологических состояниях типа инфаркта миокарда, инсульта, острой пневмонии. Основное значение в диагностике имеет анализ предрасполагающих патогенетических факторов, поиск возможного источника тромбоэмболизации. Важное значение имеют лабораторные исследования: показатели ЭКГ (в 10-20 % указывают признаки острого легочного сердца); рентгенологические симптомы (локальное усиление или обеднение легочного рисунка, плевральные выпоты, инфильтраты и ателектазы неясной природы); при подозрении на инфаркт легкого полезны данные компьютерной томографии; важную диагностическую информацию дает перфузионная сцинтиграфия (более 90% вероятности гемодинамически значимой эмболии). Безусловные признаки эмболии выявляет селективная ангиография, которая позволяет определить место закупорки, площадь выключенного кровотока и проконтролировать результаты лечения. При подозрении на эмболию необходимо немедленно ввести внутривенно 10-15 тыс. ЕД гепарина и лишь после этого проводить специальное диагностическое исследование.

Лечение консервативное, при крайне тяжелых эмболиях - с применением фибринолитических средств, например стрептокиназы (урокиназы) по 250 тыс. ЕД внутривенно капельно (оптимально - в легочную артерию, через катетер) в течение 20-25 мин, а затем по 100 тыс. ЕД в течение часа, до наступления стойкого положительного эффекта. В последующем необходимо перейти на гепарин по 30-60 тыс. ЕД в сутки внутривенно, под контролем протромбинового времени. При тяжелых эмболиях гепаринотерапия имеет самостоятельное значение. При отсутствии эффекта от консервативной фибринолитической терапии в течение 2-3 дней показана эмболэктомия в специализированной хирургической клинике. Во всех случаях эмболии проводятся кислородотерапия и симптоматическая терапия - салицилатами, кардиотониками и пр., а при подозрении на инфаркт-пневмонию - лечение антибиотиками, как при острой пневмонии.

Профилактика эмболии легочных сосудов смыкается с профилактикой флебитов и флеботромбозов вен нижних конечностей, таза и др. и заключается в проведении специальных активных движений стоп у послеоперационных постельных больных, нормализации у них функции кишечника. Транспортировка и перекладывание таких пациентов должно быть осторожным, препятствуя мобилизации существующих тромбов в периферических венах. Медикаментозная профилактика заключается во введении гепарина подкожно по 5 тыс. ЕД 2-3 раза в день за неделю до операции, вплоть до полной мобилизации физической активности реконвалесцента; в использовании полимера глюкозы - декстрана, уменьшающего адгезивную способность тромбоцитов. Для лечения тромбофлебитов и флеботромбозов и профилактики эмболии легочных сосудов используют длительное применение непрямых антикоагулянтов (фенилин, неодикумарин и др.) при уровне протромбинового индекса 50-70%, препараты пиразолоновой группы: бутадион (по 0,15 г 3 раза в день), ацетилсалициловую кислоту (0,5 г 3 раза в день), курантил (0,05 г 3 раза в день). Исключают препараты кальция и желатин. Хирургические меры предполагают установку различных фильтров, клипс или П-образных швов на нижнюю полую вену перед операцией на органах брюшной полости.

Справочник по пульмонологии / Под ред. Н. В. Путова, Г. Б. Федосеева, А. Г. Хоменко.- Л.: Медицина