Gabr.org (Мед2000.ру)

Пульмонолог

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ЛЕГКИХ

Инородные тела в легких, как правило, являются следствием слепых огнестрельных ранений груди и представляют собой пули, осколки снарядов, авиабомб, мин, гранат и т. д. Значительно реже в легкие при огнестрельном ранении попадают вторичные снаряды (осколки дерева, камня, обрывки одежды и др.). Инородные тела легких неогнестрельного происхождения являются казуистической редкостью.

Судьба инородного тела, внедрившегося в легочную ткань, может быть различной. Неудаленные в ранние сроки после ранения большие по размеру металлические инородные тела, в особенности располагающиеся вблизи от поврежденных крупных бронхов, а также большинство неметаллических инородных тел (например, обрывки одежды), как правило, обусловливают развитие первичного нагноения в окружающей легочной ткани, которое может либо повести к отторжению инородного тела через воздухоносные пути, либо перейти в хроническую форму с формированием вокруг пули или осколка гнойной, сообщающейся с бронхиальным деревом, окруженной слоем фиброзной ткани и выстланной изнутри пиогенной капсулы. В других случаях происходит инкапсуляция инородного тела, которая в большинстве случаев оказывается нестойкой, в результате чего в различные сроки после ранения в окружности инородного тела вторично развивается хронически текущий инфекционно-воспалительный процесс. В общем, стойкость инкапсуляции и длительность бессимптомного пребывания инородного тела в легочной ткани, иногда в течение многих лет, обратно пропорциональны размерам инородного тела и его расстоянию от корня легкого. Только мелкие инородные тела (меньше 0,5-1 см), притом расположенные в периферических отделах легкого, инкапсулируются достаточно стабильно и не дают клинических проявлений на протяжении десятков лет.

Клиника.

Инородное тело легкого проявляется кашлем с отделением большего или меньшего количества гнойной мокроты. Чрезвычайно характерны кровохарканье и легочные кровотечения. Процесс течет с периодическими обострениями, во время которых повышается температура тела, появляются боли в груди.

Количество мокроты (из-за нарушения бронхиального дренажа) может временно уменьшиться, а затем увеличивается; появляется или увеличивается кровохарканье, возникает легочное кровотечение. Со временем обострения наблюдаются чаще и протекают тяжелее.

Диагностика.

Рентгенологически выявляется инородное тело, в окружности которого имеется участок пневмосклероза и нередко - полость, лучше определяемая на томограммах. На бронхограммах видна локальная деформация бронхов, часто выявляются вторичные бронхоэктазы. Бронхоскопически из дренирующего бронха видно поступление гнойной мокроты, иногда с кровью.

Лечение.

Крупные инородные тела, особенно в условиях мирного времени, подлежат удалению в процессе первичной обработки раны легкого. В поздние сроки после ранения все клинически проявляющиеся инородные тела также подлежат удалению. При наличии в их окружности выраженных изменений легочной ткани осуществляются по возможности те или иные виды экономных резекций легкого. Инородные тела средних и крупных размеров, не дающие клинических проявлений, особенно расположенные вблизи от корня, также подлежат удалению для предупреждения вероятных осложнений.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПЛЕВРЫ.

В военное время инородные тела плевры чаще бывают огнестрельными (осколки, пули, вторичные снаряды). В мирное время наиболее часто встречаются инородные тела плевры ятрогенного происхождения (оставленные во время операций на легком марлевые шарики, салфетки, фрагменты дренажных трубок и т. д.). Металлические инородные тела плевры, особенно небольшого размера, нередко инкапсулируются и мало беспокоят больного. Прочие инородные тела, как правило, обусловливают развитие или поддерживают эмпиему плевры, чаще осумкованную, нередко с наличием плеврокожного свища. Рентгеноконтрастные инородные тела легко обнаруживаются при рентгенографии. Обнаружить неконтрастные тела (например, забытую салфетку) помогает плеврография (импрегнация инородного тела контрастным веществом). Все инородные тела, поддерживающие гнойный процесс в плевре или же беспокоящие больного, подлежат удалению после точного установления локализации из небольшого разреза с резекцией ребра или без таковой.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ТРАХЕИ И БРОНХОВ.

Инородные тела попадают в нижние дыхательные пути чаще всего из ротовой или носовой полости в результате аспирации при внезапном глубоком вдохе. Чаще они наблюдаются у детей (горошины, косточки плодов, колосья, мелкие детали игрушек), но встречаются и у взрослых (зубные протезы, кусочки костей и т.д.). Способствуют их аспирации нарушение глотательных рефлексов, состояние алкогольного опьянения.

Патогенез.

Инородные тела, способные проникнуть через голосовую щель, редко фиксируются в трахее и чаще всего попадают в правый нижнедолевой бронх, являющийся как бы продолжением последней, вызывая его частичную или полную обтурацию. Если инородное тело не элиминируется естественным путем в результате приступа кашля, оно фиксируется в просвете бронха в результате воспалительного отека слизистой оболочки и развития в окружности грануляций. При этом нарушение проходимости бронха усугубляется, его аэрирующая и очистительная функции нарушаются, а дистальнее места закупорки развиваются обтурационный ателектаз и инфекционный процесс, который может привести к абсцедированию в легочной паренхиме или же к формированию бронхоэктазии.

Клиника.

Непосредственно после аспирации возникает мучительный приступ кашля, продолжающийся от нескольких минут до часа и более. В дальнейшем (через 2-3 сут) у больного повышается температура и появляются признаки пневмонии в зоне обтурированного бронха (чаще нижние отделы правого легкого). Под влиянием антибактериального лечения острые явления обычно ликвидируются и развивается клиника хронического легочного нагноения (кашель с гнойной мокротой, кровохарканье, периодические обострения с повышением температуры и явлениями интоксикации). Иногда острые явления в ранние сроки не выражены и процесс сразу приобретает хроническое течение.

Диагностика.

Рентгеноконтрастные инородные тела без труда выявляются при рентгенографии. Участок (доля) легкого дистальнее обтурации обычно уменьшен в объеме, прозрачность его снижена. Любые инородные тела бронхов хорошо идентифицируются при бронхоскопии (иногда после удаления покрывающих их грануляций). Бронхография (после удаления инородного тела) обычно позволяет судить о состоянии бронхиального дерева дистальнее места обтурации.

Лечение.

Все инородные тела бронхов подлежат возможно более раннему удалению, которое, как правило, удается осуществить при бронхоскопии. В случае невозможности эндоскопического удаления осуществляют торакотомию и бронхотомию. При длительном нахождении инородного тела в бронхе и развитии дистальнее его необратимых изменений (бронхоэктазии, хронический абсцесс) показано удаление пораженного отдела легкого.

Справочник по пульмонологии / Под ред. Н. В. Путова, Г. Б. Федосеева, А. Г. Хоменко.- Л.: Медицина