ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

(ОРВИ, острые респираторные инфекции, острые респираторные заболевания - группа инфекционных заболеваний, вызываемых респираторными вирусами, поражающими в основном дыхательные пути (носоглотку, трахеобронхиалыюе дерево). ОРВИ обусловливают до 20 % всех временных потерь трудоспособности.

Этиология.

Известно до 140 респираторных вирусов, являющихся возбудителями ОРВИ. Наибольшее практическое значение имеют: вирусы гриппа (А, В, С), аденовирусы, респираторно-синцитиальные вирусы, вирус парагриппа.

Патогенез.

Заражение при ОРВИ происходит воздушно-капельным путем от больного человека. Вирус поражает эпителиальные клетки респираторного тракта, резко подавляя защитные механизмы в отношении бактериальной инфекции, в том числе условно-патогенной. Интенсивность и распространенность поражения зависят от патогенности вируса, интенсивности заражения, ответной реакции макроорганизма. Отдельные возбудители ОРВИ (аденовирус) обладают способностью к длительной персистенции в лимфоидных образованиях дыхательных путей, это приводит к резкому снижению иммунобиологических свойств и определяет длительность заболевания. Вирус гриппа - серотип А - вызывает пандемии и крупные эпидемии (в период изменения его антигенной структуры), а серотип В - умеренные (по масштабам) эпидемии, серотип С - спорадические случаи заболевания. Другие вирусы эпидемических вспышек не вызывают, а случаи заболевания распределяются сравнительно равномерно в течение всего года, несколько возрастая в период межсезонья (ранней весной, поздней осенью).

Причиной повторных заболеваний гриппом является изменчивость поверхностных белков (антигенов) - гемагглютинина и нитраминидазы, с которыми связана выработка иммунитета после перенесенной вирусной инфекции. Изменчивость оболочных гликопротеидов бывает двух видов: антигенные шифты и антигенный дрейф. Механизм появления шифт-вариантов вируса гриппа связан с рекомбинацией вирусов гриппа человека и животных. Появляющиеся время от времени шифт-варианты вирусов гриппа, получающих эпидемическое (пандемическое) распространение, не остаются стабильными, а претерпевают антигенный дрейф. Движущей силой последнего является коллективный иммунитет, образующийся после каждой эпидемии гриппа. Коллективный иммунитет является причиной постепенного затухания эпидемии, когда отбираются мутанты вирусов, изменившие антигенную структуру гемагглютинина и (или) нейраминидазы. Они-то и находятся в человеческой популяции, вызывая повторные заболевания и повторные эпидемии. Вирусы-предшественники, вызывавшие затухающую эпидемию, сохраняются лишь в животных популяциях, в которых отсутствует влияние вышеуказанного коллективного иммунитета. Указанные обстоятельства обусловливают и объясняют трудности в решении проблемы эффективной профилактики гриппа.

Клиническая картина ОРВИ

Клиническая картина ОРВИ определяется двумя клиническими синдромами - интоксикации и катаральным, соотношение которых зависит от особенностей отдельных вирусов. Так, при гриппе инкубационный период обычно от нескольких часов до 2 сут. Предвестники заболевания в виде легких симптомов общей интоксикации встречаются не часто. Более характерны острое начало, выраженная общая интоксикация (высокая лихорадка, головная боль и др.), катаральные явления (ринит, ларингофарингит, трахеит, бронхит), нейроциркуляторные нарушения с проявлениями геморрагического диатеза. Если указанные синдромные проявления регистрируются более недели, можно думать о бактериальных осложнениях, наиболее частыми из которых являются: острая пневмония, параназальные синуситы. Иногда наблюдается обострение хронических заболеваний и очагов инфекции (тонзиллита, холецистита, пиелонефрита и др.). При парагриппе инкубационный период длится в среднем 3-4 дня, течение этой формы ОРВИ обычно подострое. В клинической картине преобладают поражения верхних дыхательных путей по типу ринофаринголарингита. При тяжелом течении могут быть симптомы менингизма (ригидность затылочных мышц, рвота и др.). Из осложнений наиболее характерна пневмония. При аденовирусной инфекции длительность инкубационного периода достигает 5-6 дней. Продромальный период может длиться до 3 сут, но отмечается не часто (у 3 из 10 больных). В клинической картине преобладают катаральные проявления (ринит, фарингит, конъюнктивит, тонзиллит), обычно в течение 8-15 дней. У некоторых больных имеет место увеличение размеров печени и лимфатических узлов (подчелюстных, шейных, подмышечных), иногда - полиморфная сыпь на коже и дисфункция желудочно-кишечного тракта. Наиболее частым осложнением является пневмония. При респираторно-синцитиальной инфекции инкубационный период длится до 5 дней. Начало заболевания чаще острое. Синдром интоксикации умеренный, продолжается редко более недели. Катаральные проявления сравнительно скудны (превалируют поражения нижних дыхательных путей, у 10 % больных - бронхит с астматическим компонентом). Из осложнений наиболее часто встречается пневмония, склонная к абсцедированию; могут наблюдаться плевриты, синуситы, невриты. При риновирусной инфекции инкубационный период продолжается до 6 дней. Начало заболевания чаще острое. Продромальные симптомы отсутствуют. Синдром интоксикации выражен слабо; среди катаральных проявлений ведущее значение имеют ринит и ларингит. У 10-15 % больных как осложнение имеют место бронхиты и пневмонии. Коронавирусная инфекция характеризуется инкубационным периодом до 5 дней, его продолжительность определяется типом коронавируса (которых описано 25). Заболевание протекает в легкой, среднетяжелой и тяжелой форме. При легкой форме преобладают явления ринита, при среднетяжелой может быть поражение бронхов с явлениями обструкции (дистальный бронхит). Тяжелое течение часто осложняется пневмонией. Характерна волнообразная лихорадка, может наблюдаться увеличение шейных лимфатических узлов, печени и селезенки.

Диагностика и дифференциальная диагностика ОРВИ.

В межэпидемический период грипп встречается редко и составляет не более 7 % всех ОРВИ, а в период эпидемий - 50-70 % ОРВИ, среди остальных 6-15 % составляет парагриппозная инфекция, от 2 до 15 % - аденовирусная, от 3 до 8 % - респираторно-синцитиальная инфекция, реже - другие ОРВИ. Ранняя диагностика гриппа основана на клинических наблюдениях: заболевание редко связано с простудными факторами, характерно острое и острейшее начало болезни, сравнительно быстрое нарастание интоксикации (за 2-3 дня), причем синдром интоксикации преобладает над катаральным.

8 анамнезе имеется контакт с больным «гриппом» в течение последних 2 дней. В поражении дыхательных путей преобладают симптомы трахеита. Для парагриппа характерны ларингит и фарингит (афония или осиплость голоса), лейкопения, ранний моноцитоз, дегенеративно-токсическое изменение нейтрофилов. Для аденовирусной инфекции характерны конъюнктивит, ринит, фарингит и тонзиллит. При респираторно-синцитиальной инфекции часто имеются поражение мелких бронхов и бронхиол, бронхоспастический, бронхоастматический синдромы. При риновирусной и коронавирусной инфекции на передний план выходят ринит и упорная ринорея. Существенное значение в диагностике имеют учет эпидобстановки и использование лабораторных методов: иммунофлюоросцентная экспресс-диагностика по окрашенному мазку из носоглотки; серологическая диагностика точна, но обычно имеет ретроспективный характер, так как ответ получается через 10-12 дней.

Профилактика ОРВИ.

Медицинская профилактика гриппа включает плановую вакцинацию «живыми» (интраназально, внутрь) и «убитыми» (подкожно) противогриппозными вакцинами. Их недостаток - строгая специфичность, которая не позволяет учесть изменение эпидемиологической ситуации. Другой путь - химиопрофилактика: профилактическое применение ремантадина по 0,05 г (50 мг) 1 раз в день, ежедневно, 10-15 дней в зависимости от риска заражения. В профилактике ОРВИ важное значение имеет комплекс общеоздоровительных мероприятий (сезонное облучение ртутно-кварцевой лампой, витаминизация, закаливание и пр.), способствующих повышению неслецифической резистентности организма.

Лечение ОРВИ

Лечение ОРВИ должно предусматривать изоляцию в домашних условиях или госпитализацию заболевшего, нейтрализацию или отграничение размножения вируса в организме больного, стимуляцию его общей реактивности, симптоматическую терапию. Больные с тяжелым, осложненным течением и с сопутствующей патологией подлежат госпитализации в изолированные палаты. Обслуживающий персонал должен применять средства личной профилактики, (марлевые повязки, оксолиновую мазь и пр.). В течение лихорадочного периода показан постельный режим. Пища должна содержать достаточно витаминов, желательны обильное питье, туалет полости рта, регуляция функции кишечника. Из медикаментов при неосложненном гриппе в первые 3 дня назначается ремантадин: при легком течении по 50 мг 3 раза в день, при среднетяжелом и тяжелом в первый день - 300 мг, в последующие 2 дня - по 150 мг в день. Из других лекарств: 0,25 % оксолиновая мазь в нос 2-3 раза в день; лейкоцитарный интерферон по 3 капли в нос через 3 ч 3 дня; как средство выбора - ингаляция интерферона (по 6 мл) 2 раза в день. Применяются и средства симптоматической терапии, например «антигриппин» (ацетилсалициловая кислота 0,5; аскорбиновая кислота 0,3; рутин 0,02; димедрол 0,02; кальция лактат 0,1). При тяжелом течении гриппа и других ОРВИ внутримышечно вводится человеческий γ‑глобулин в дозе 3 мл, при показаниях - повторно. Лечение гипертоксических форм гриппа должно проводиться в отделении (палате) интенсивной терапии и включать повторное (через 4-6 ч) введение больших доз (3-6 мл) человеческого γ‑глобулина, инфузионную терапию (гемодез, плазма, реополиглюкин), кортикостероиды, контрикал, симптоматические средства - по показаниям, включая гипертонические растворы глюкозы, новурит. При осложнении ОРВИ бронхитом или пневмонией проводят лечение этих заболеваний.

Справочник по пульмонологии / Под ред. Н. В. Путова, Г. Б. Федосеева, А. Г. Хоменко.- Л.: Медицина