Плеврит

Плеврит - воспаление плевральных листков, сопровождающееся экссудацией в плевральную полость. Как правило, он является осложнением тех или иных патологических процессов в легких, реже - в других органах и тканях, располагающихся вблизи от плевральной полости, или же представляет собой проявление общих (системных) заболеваний.

Этиология.

Плевриты бывают инфекционными, неинфекционными или асептическими. В этиологии инфекционных плевритов главную роль играют тс же возбудители, которые вызвали развитие основного процесса в легких (пневмония, абсцесс и гангрена легкого, туберкулез). Асептические плевриты могут быть связаны с травмой и внутриплевральным кровоизлиянием, с инфарктом легкого, с воздействием ферментов поджелудочной железы при панкреатите, с поражением плевры злокачественным новообразованием (карциноматозом). Кроме того, асептические плевриты развиваются при системных заболеваниях соединительной ткани (ревматизм, коллагенозы), при некоторых болезнях крови, при заболеваниях почек и печени.

Патогенез.

Проникновение возбудителей в плевру при инфекционных плевритах чаще всего происходит непосредственно из субплеврально расположенных очагов в легочной ткани..Существенную роль играет распространение инфекции лимфогенным путем. При проникающих ранениях и операциях возможно прямое инфицирование плевры из внешней среды. В патогенезе некоторых форм плеврита, в частности туберкулезного, существенную роль играет сенсибилизация под влиянием предшествующего течения специфического процесса, в результате чего при попадании минимального количества инфекта развивается быстрая генерализованная экссудация (инфекционно-аллергический плеврит). Патогенез асептических плевритов разнообразен и изучен недостаточно.

Патологическая анатомия плевритов состоит в воспалительном отеке и клеточной инфильтрации плевральных листков и скоплении между ними экссудата (фибринозного, серозного, геморрагического, гнойного). По мере течения плеврита серозный экссудат склонен к рассасыванию, а фибринозный подвергается организации элементами соединительной ткани, в результате чего на поверхности плевральных листков формируются фиброзные наложения (шварты), листки срастаются между собой и плевральная полость частично или полностью облитерируется. Гнойный экссудат не склонен к рассасыванию и может быть элиминирован лишь в результате хирургических манипуляций или самопроизвольного прорыва через грудную стенку.

Классификация.

Инфекционные плевриты подразделяются по виду возбудителя, а асептические - по характеру заболевания, проявлением которого они являются (травматические, карциноматозные, ревматические и т.д.). В зависимости от характера экссудата различают фибринозный (сухой), серозно-фибринозный, серозный, геморрагический, гнойный, гнилостный, эозинофильный, холестериновый, хилезный плевриты. По особенностям и фазе течения плевриты могут быть острыми, подострыми и хроническими. В зависимости от распространенности в плевральной полости плевриты бывают диффузными (тотальными) или ограниченными (осумкованными). Последние соответственно локализации подразделяют на верхушечные (апикальные), пристеночные (паракостальные), костодиафрагмальные, диафрагмальные (базальные), парамедиастинальные и междолевые (интерлобарные).

Клиника.

Выделяют 3 основных синдрома:

а) синдром сухого (фибринозного) плеврита;

б) синдром выпотного (с жидким экссудатом, не гнойного) плеврита;

в) синдром гнойного плеврита (эмпиема плевры).

Проявления сухого плеврита могут дополнять признаки основного процесса в легком (например, пневмонии) или же выдвигаться на первый план. В последнем случае общее состояние страдает незначительно. Больные жалуются на острую боль в груди при дыхании, усиливающуюся при глубоком вдохе и наклоне в противоположную сторону. Дыхание учащенное, поверхностное, иногда отмечается вынужденное положение на больном боку. Перкуторных изменений обычно нет (при отсутствии инфильтрации в легочной ткани), а аускультативно выслушивается шум трения плевры, характеризующийся двухфазностью и прерывистостью (напоминает скрип снега или новой кожи). При сухом диафрагмальном плеврите шум обычно не выслушивается. Возникающие болевые ощущения нередко иррадируют по диафрагмальному нерву в область шеи, а по межреберным - в область живота, где иногда определяется напряжение брюшных мышц, что дает повод для ошибочного диагноза острого заболевания органов брюшной полости. Иногда наблюдаются болезненная икота, боли при глотании. Сухой плеврит сам по себе не дает рентгенологической симптоматики. При отсутствии выраженного процесса в легочной ткани изменения в крови минимальны. Течение «изолированного» сухого плеврита обычно непродолжительно (от нескольких дней до 2-3 нед). Более длительное рецидивирующее течение, а также трансформация в экссудативный плеврит иногда наблюдаются при туберкулезе.

При экссудативном (выпотном) плеврите больные на фоне общего недомогания ощущают чувство тяжести, переполнения в пораженной стороне груди, иногда сухой кашель. При значительном накоплении экссудата появляются одышка, учащение пульса, больные принимают вынужденное положение на больном боку. Появляются цианоз, набухание шейных вен, выбухание межреберий в зоне скопления экссудата, иногда отечность кожи груди. Перкуторно в нижних отделах гемиторакса определяется массивное притупление с косой верхней границей, имеющей высшую точку по задней аксиллярной линии. Перкуторные границы сердца и средостения смещаются в противоположную сторону. Голосовое дрожание и дыхательные шумы в зоне притупления обычно резко ослаблены или не определяются вовсе.

Диагностика.

Рентгенологически в нижних отделах легочного поля определяется массивное затенение с косо расположенной верхней границей и смещением средостения в «здоровую» сторону. Важнейшим диагностическим методом является плевральная пункция, позволяющая судить о наличии и характере выпота. В пунктате исследуют количество белка, относительную плотность (для воспалительного экссудата характерна относительная плотность более 1,018 и количество белка более 3 %). Определенное значение для суждения о характере плевральной жидкости имеет проба Ривальта (капля пунктата в слабом растворе уксусной кислоты при воспалительном характере выпота дает «облачко» вследствие выпадения серомуцина). Осадок пунктата исследуют цитологически (нарастание числа нейтрофилов может свидетельствовать о тенденции к нагноению экссудата, многоядерные атипич ные клетки- об опухолевом его характере и т.д.). Микробиологическое исследование и посев экссудата, в том числе и на специальные среды, а также заражение морских свинок позволяют подтвердить и идентифицировать инфекционных возбудителей.

Определенное значение в диагностике экссудативного плеврита имеет торакоскопия, при которой визуальный осмотр плевральных листков дополняется биопсией и морфологическим исследованием измененных участков плевры.

Лечение как сухого (фибринозного), так и выпотного (экссудативного) плеврита должно быть в первую очередь направлено на легочный или иной патологический процесс, являющийся его причиной. В случаях, когда изменения в плевре выступают на первый план, при сухом плеврите показаны соблюдение постельного или полупостельного режима и применение противовоспалительных, десенсибилизирующих и аналгезирующих средств (ацетилсалициловая кислота, бутадион, димедрол). При сильных болях анальгин можно вводить внутримышечно. Сохранили определенное значение и старые методы (согревающий компресс с тугим бинтованием нижних отделов груди, банки, смазывание кожи йодной настойкой). Лечение экссудативного плеврита, как правило, проводится в стационаре. Основное внимание уделяется терапии заболевания, осложнившегося плевритом. При этом противоинфекционные, противоопухолевые и иные этиотропные средства вводятся парентерально, а также непосредственно в плевральную полость. При значительной экссудации назначается диета с ограничением солей и жидкости, богатая белками и витаминами. При скоплении плеврального экссудата, которое ведет к расстройствам дыхания и кровообращения, показана срочная разгрузочная пункция с одномоментной или фракционной эвакуацией плевральной жидкости. Эвакуация содержимого плевральной полости необходима и при отсутствии тенденции к ее рассасыванию. Для уменьшения экссудации эффективно пероральное применение преднизолона в суточной дозе 15-20 мг, а также внутриплевральное введение гидрокортизона после эвакуации экссудата. В период его рассасывания и реконвалесценции показаны физиотерапевтические процедуры и лечебная гимнастика.

Профилактика плеврита состоит в предупреждении и правильном лечении заболеваний, которые он осложняет.

Прогноз плеврита связан с прогнозом основного заболевания. Так, например, при инфекционно-аллергических плевритах он, как правило, благоприятен, при карциноматозных - безнадежен.

Справочникпо пульмонологии / Под ред. Н. В. Путова, Г. Б. Федосеева, А. Г. Хоменко.- Л.: Медицина