Протеиноз легких альвеолярный

Протеиноз легких альвеолярный - редкое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся накоплением в альвеолах белково-липоидного вещества и прогрессирующей дыхательной недостаточностью. Болезнь впервые описана в 1958 г., встречается преимущественно в возрасте 30-35 лет, причем у мужчин - в 3-4 раза чаще. Описаны случаи заболевания у детей и пожилых людей.

Этиология и патогенез изучены недостаточно. Существует ряд гипотез, объясняющих причину возникновения болезни: предположение о роли вирусной инфекции, других микроорганизмов (Pneumocistis carinii, Cryptococcus neoformans), генетических факторов, профессиональных вредностей. Наиболее вероятными звеньями патогенеза могут быть следующие: гиперпродукция альвеолоцитами II типа сурфактанта, не обладающего поверхностно-активными свойствами; дефект альвеолярного клиренса; сочетание указанных выше двух факторов. В общем виде патогенез может быть представлен следующим образом: под влиянием определенных причин, в числе которых инфекции отводится важная роль, появление воспалительного экссудата в альвеолах ведет в обычных условиях к активации клиренса, который осуществляется альвеолярными макрофагами, лимфатической и мукоцилиарной системами. В течении этого процесса может наступить временная недостаточность клиренса, что ведет к накоплению в альвеолах избыточного количества сурфактанта. Последний, как известно, захватывается альвеолярными макрофагами, вызывая в них дегенеративные изменения и тем самым снижая их функциональную активность. Это ведет к еще более глубоким нарушениям мукоцилиарного клиренса. Развивающийся дистелектаз (вследствие накопления в альвеолах белково-липоидного материала) вызывает компенсаторную гиперфункцию альвеолоцитов II типа и еще большую гиперпродукцию сурфактанта.

Патологическая анатомия.

Макроскопически на поверхности легких определяются серовато-белые плотные бугорки в виде зерен. При микроскопическом исследовании в альвеолах и бронхиолах выявляется ШИК-положительное вещество. Определяются также двоякопреломляющие кристаллы холестерина. Отмеченные изменения выявляются преимущественно в субплевральных отделах легких. Поражение альвеол неравномерное. В некоторых случаях определяется воспалительный экссудат, содержащий фибрин. Альвеолярные макрофаги в пораженных альвеолах - редкая находка, что предположительно может быть связано как с ингибирующими свойствами белково-липоидного вещества, так и с иммунодепрессивным действием избыточного количества сурфактанта. Отмечаются гиперплазия и гипертрофия альвеолоцитов II типа.

Клиника и течение.

В течение длительного времени болезнь может протекать бессимптомно и выявляться случайно при профилактическом флюорографическом исследовании. Ведущим клиническим признаком является медленно прогрессирующая одышка, которая сопровождается кашлем со скудной мокротой, нередко субфебрильной температурой тела, болями в грудной клетке, потливостью, похуданием, быстрой утомляемостью. Может быть кровохарканье. Выраженность цианоза зависит от степени дыхательной недостаточности. Периоды обострения болезни, сопровождающиеся ухудшением общего самочувствия, лихорадкой, следует рассматривать, вероятно, как присоединение суперинфекции. Болезнь протекает, как правило, хронически, однако описаны и острые формы. По мере прогрессирования хронической формы усиливаются одышка, цианоз, формируются симптомы «часовых стекол» и «барабанных палочек». Из осложнений следует отметить возможность присоединения бактериальной или грибковой суперинфекции, развитие легочной гипертензии и формирование в терминальной стадии легочного сердца.

Объективное исследование позволяет выявить укорочение перкуторного звука преимущественно над нижними легочными полями. При аускультации определяется ослабленное везикулярное дыхание, иногда - нежная крепитация.

Диагностика альвеолярного протеиноза трудна, вследствие чего срок между началом заболевания и установлением диагноза нередко составляет несколько лет. Изменения гемограммы, биохимических показателей крови неспецифичны. Показатели иммунологического статуса больного практически не изменяются. Рентгенологическое исследование выявляет мелкоочаговые (мелкоточечные) затенения, имеющие тенденцию к слиянию. Изменения, как правило, двусторонние; преимущественная локализация - средние и нижние легочные поля. Отсутствует корреляция между клиническими и рентгенологическими данными: выраженные рентгенологические изменения сопровождаются скудной клинической симптоматикой. В далеко зашедших случаях выявляются рентгенологические признаки распространенных фиброзных изменений.

Вентиляционная способность легких нарушается по рестриктивному типу, снижается диффузионная способность легких, усиливается гипоксемия. Бронхоскопия не выявляет каких-либо характерных для протеиноза признаков. В мокроте и бронхиальном смыве иногда может быть выявлено ШИК-положительное вещество. Верификации диагноза помогает исследование лаважной жидкости, в которой выявляется многократное увеличение содержания белка, а также исследование материалов биопсий (чрезбронхиальной, открытой) легочной ткани. Выявление в материале биопсии ШИК-положительного вещества подтверждает диагноз протеиноза.

Важное значение в диагностике имеет электронно-микроскопическое исследование материала биопсии легочной ткани. Патогномоничным считается выявление в альвеолах и в альвеолярных макрофагах сурфактанта в виде пластинчатых телец. Для последних характерно наличие остроконечных отверстий - следов выделившихся во время обработки материала кристаллов холестерина.

Дифференциальную диагностику следует проводить в первую очередь с вторичным протеинозом. Чаще всего вторичный протеиноз встречается у больных лейкемией, лимфомой и другими гематологическими заболеваниями при наличии инфекции, вызванной Pneumocistis carinii, при длительном назначении химиотерапии. Патоморфологически первичный протеиноз отличается от вторичного равномерным окрашиванием содержащегося в альвеолах ШИК-положительного вещества, в то время как для вторичного протеиноза характерно гранулярное (очаговое) окрашивание. Однако более специфичной в настоящее время считается реакция с иммунопероксидазой, которая всегда положительна у больных с первичным протеинозом и отрицательна при вторичном протеинозе. Следует отметить, что указанная реакция оказывается положительной не только при исследовании биопсийного материала легочной паренхимы, но и лаважной жидкости. Дифференциальная диагностика должна проводиться также с некоторыми другими диссеминированными процессами в легких (диссеминированный туберкулез легких, саркоидоз, экзогенный аллергический альвеолит и др.).

Лечение.

Больным протеинозом следует считать противопоказанным назначение антибактериальных препаратов (при отсутствии бактериальных осложнений), кортикостероидов и иммунодепрессантов. Эффективным методом лечения больных является лечебный бронхоальвеолярный лаваж, который применяется с 1964 г. Процедура проводится под общим обезболиванием. Одно легкое вентилируется чистым кислородом, а второе легкое (доля, сегмент) промывается изотоническим раствором, содержащим гепарин, ферменты (ацетилцистеин, стрептаза, стрептокиназа и др.). Общий объем жидкости зависит от величины промываемого участка и составляет от 1 до 10 л. В результате эффективно проведенного лечебного лаважа уменьшается одышка, улучшаются показатели вентиляционной способности легких и газов крови, выявляется положительная рентгенологическая динамика.

Частота проведения лечебного бронхоальвеолярного лаважа зависит от скорости накопления в альвеолах белково-липоидного материала. У разных больных эта скорость различна. У некоторых больных отмечается стойкое улучшение после первой процедуры, что свидетельствует о восстановлении у них нормального мукоцилиарного клиренса. Некоторый положительный эффект отмечен также при многократных эндобронхиальных инстилляциях раствора гепарина. Других методов специфического лечения этой болезни нет.

Диспансерное наблюдение должно быть длительным с рентгенологическим и функциональным контролем каждые 8-10 мес. При необходимости проводится повторный лечебный бронхоальвеолярный лаваж.

Прогноз, как правило, благоприятный. Болезнь прогрессирует медленно. Значительно ухудшают прогноз ошибочная диагностика и назначение антибактериальных препаратов или кортикостероидов, иммуносупрессантов. Возможно спонтанное выздоровление. Присоединение бактериальной или грибковой суперинфекции (чему в немалой степени способствует неправильное лечение) также ухудшает прогноз.

Профилактика альвеолярного протеиноза не разработана. Вторичная профилактика заключается в исключении воздействия на организм больных ПЛА профессиональных и бытовых полютантов, низких температур, резких перепадов температур. Курение противопоказано.

Экспертиза трудоспособности.

Трудоспособность больных зависит от степени выраженности функциональных нарушений. Учитывая медленно прогрессирующее течение болезни, склонность к спонтанным ремиссиям (и даже выздоровлению), больные в течение многих лет способны выполнять свои профессиональные обязанности.

Справочникпо пульмонологии / Под ред. Н. В. Путова, Г. Б. Федосеева, А. Г. Хоменко.- Л.: Медицина