Свищ бронхиальный

Свищ бронхиальный - стойкий патологический канал, сообщающий просвет бронхиального дерева с поверхностью кожи груди (бронхоторакальный свищ), с плевральной полостью (бронхоплевральный свищ), с поверхностью кожи через остаточную плевральную полость (бронхоплеврокожный свищ), с полостью распада в перибронхиальном лимфоузле (бронхонодулярный свищ), с просветом внутренних органов (бронхопищеводный, бронхожелудочный и т. д.).

Этиология и патогенез.

Бронхиальные свищи могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные свищи - бронхоорганные, чаще всего бронхопищеводные, и связаны главным образом с факторами, влияющими на развитие плода (гиповитаминоз, травма, радиация). Приобретенные свищи обычно являются следствием инфекционно-деструктивных процессов в легких, хирургических вмешательств, связанных с пересечением крупных бронхов (резекции) или пластическими операциями на них. Послеоперационные свищи чаще всего обусловлены недостаточностью культи бронха, которая может быть первичной (связанной с техническими дефектами ее ушивания, нарушениями заживления или некрозом) или вторичной (вследствие прорыва через культю гноя при возникновении послеоперационной эмпиемы плевры).

Патологическая анатомия.

Вначале стенки патологического сообщения образованы некротическими тканями, затем после отторжения некроза формируется канал, выстланный рубцующимися грануляциями; в ряде случаев происходит эпителизация свища за счет бронхиального эпителия.

Клиника

Клиника широких врожденных бронхопищеводных (трахеопищеводных) свищей появляется сразу же после рождения и характеризуется кашлем и поперхиванием при кормлении с одновременным вздутием желудка, а также быстрым развитием тяжело протекающей аспирационной пневмонии. При узком бронхопищеводном сообщении клиника может быть стертой (небольшой кашель после приема жидкости), наблюдается постепенное развитие в легком (чаще в нижней доле справа) хронического воспалительного процесса. Для приобретенных плеврокожных свищей характерны свистящий звук в области отверстия на грудной стенке при дыхании, кашле, натуживании, выхождение через свищ табачного дыма при курении, отхаркивание больным красящего выщества, введенного в свищ. Наиболее характерным признаком бронхоплеврального свища является невозможность создания вакуума в плевральной полости, появление кашля и отхаркивание больным вводимых в плевральную полость растворов, пахучих и красящих веществ и т. д. Для бронхо-органных свищей характерно отхаркивание содержимого соответствующих органов (съеденной пищи, желудочного содержимого, желчи и т. д.).

Диагноз

Диагноз детализируется с помощью рентгенографии, бронхографии, фистулографии, плеврографии, торакоскопии, бронхоскопии, эзофагоскопии и т. д., уточняющих топографию бронхиального свища, состояние соответствующих отделов бронхиального дерева и легочной ткани, размеры и конфигурацию остаточной плевральной полости и т. д.

Лечение.

Консервативное лечение может быть успешным на ранних стадиях формирования приобретенного свища, до образования стойкого рубцового канала и, тем более, его эпителизации Применяются меры, направленные на санацию плевральной полости, сообщающейся с бронхиальным деревом, быстрейшее расправление легкого. При послеоперационных свищах культи бронха производят их прижигание через бронхоскоп, заклеивание или обтурацию биологической или поролоновой губкой. При неудаче консервативных мер и сформированных свищах показано оперативное вмешательство. Плеврокожные свищи при отсутствии значительных изменений в плевро-легочной ткани могут быть закрыты с помощью мышечной пластики по Абражанову. Однако в большинстве случаев при закрытии наиболее часто встречающихся бронхоплевральных и бронхоплеврокожных свищей приходится сталкиваться с проблемой одновременной ликвидации остаточной плевральной полости и удаления необратимо измененной части легкого, имеющей свищ. При этом применяются декортикация легкого с ушиванием свища, плевролобэктомия с декортикацией остающейся части легкого, плевропневмонэктомия. При послеоперационных свищах культи главного бронха обычно возможны ее трансплевральная реампутация и ушивание, а также трансстернальное трансперикардиальное пересечение культи бронха по Абруццини-Богушу. Бронхоорганные свищи всегда устраняют оперативным путем, часто с резекцией измененной части легкого и ушиванием дефекта соответствующего органа.

Профилактика приобретенных бронхиальных свищей сводится к предупреждению осложняющихся ими заболеваний. Профилактика послеоперационных свищей состоит в правильной технике обработки культи бронха и предупреждении послеоперационных эмпием.

Прогноз в значительной мере определяется основным заболеванием. При тяжелой эмпиеме плевры, особенно после пневмонэктомии, он всегда серьезный.

Экспертиза.

Трудоспособность больных с бронхиальными свищами ограничена.

Справочникпо пульмонологии / Под ред. Н. В. Путова, Г. Б. Федосеева, А. Г. Хоменко.- Л.: Медицина