Туберкулез

Туберкулез - инфекционное заболевание, вызывается специфическим возбудителем - микобактериями туберкулеза.

Различается несколько видов микобактерий - человеческий, бычий, птичий, которые патогенны для человека и при заражении ими могут вызвать туберкулез. Имеется также большая группа микобактерий, которые принято называть атипичными, они условно-патогенны для человека. При заражении ими и развитии заболевания его называют микобактериозом.

Этиология и патогенез.

Основным источником заражения микобактериями туберкулеза является больной человек, выделяющий в окружающую среду возбудителя болезни. Определенную опасность для человека представляет больной туберкулезом крупный рогатый скот, в меньшей мере - другие животные, в том числе домашние; заражение в этих случаях наступает микобактериями бычьего вида. Куры изредка также могут быть источником заражения человека птичьим видом микобактерий; болезнь характеризуется тяжелым прогрессирующим течением. Заражение происходит чаще всего аэрогенным путем, возбудитель проникает через бронхиальное дерево в легкие. Возможно также заражение алиментарным путем - через желудочно-кишечный тракт и редко - контактным путем. Вне зависимости от пути проникновения возбудителя туберкулеза в организме заражающегося человека при первом в жизни контакте с микобактериями развивается бактериемия в результате их размножения и проникновения в кровяное русло. Постепенно развивается аллергия; от момента заражения до ее появления проходят 4-6 нед, иногда больше.

Совокупность развивающихся изменений аллергического характера принято называть термином «повышение чувствительности замедленного типа». Это состояние характеризуется, в частности, наличием антител. Наряду с этим развиваются сложные иммунологические изменения, в том числе в системе Т-лимфоцитов, в виде уменьшения их количества, но главным образом - изменением их функции. Одним из проявлений этого состояния является вираж туберкулиновой чувствительности. Организм больного туберкулезом на введение туберкулина (эндотоксины разрушенных микобактерий туберкулеза) реагирует воспалительной реакцией, тогда как до заражения реакции на туберкулин не бывает. Патологоанатомические изменения, связанные с появившимися воспалительными реакциями, характеризуются большим разнообразием. При высокой естественной резистентности, а также у лиц, получавших противотуберкулезные прививки БЦЖ, патологоанатомические изменения могут быть незначительными и не определяться при существующих методах исследования. В этом случае заражение проходит незаметно, без клинико-рентгенологических проявлений, и нередко просматривается. При менее благоприятной ситуации возможно появление туберкулезной интоксикации, а также развитие более выраженных патологоанатомических изменений и клинических проявлений болезни, развивается первичный туберкулез. В прежние годы считали, что для первичного туберкулеза характерно развитие первичного комплекса (воспалительный процесс в месте внедрения микобактерий туберкулеза, регионарный лимфаденит и лимфангиит). В настоящее время установлено многообразие клинико-рентгенологических изменений при первичном туберкулезе.

Можно выделить неосложненное, осложненное и прогрессирующее течение первичного туберкулеза. При неосложненном варианте первичного туберкулеза отмечаются поражение внутригрудных лимфатических узлов, первичный комплекс с ограниченной воспалительной реакцией, экссудативный плеврит. Для осложненного течения характерно наличие множественных проявлений первичного туберкулеза: бронхоаденит с наличием плеврита, диссеминацией в легких или ателектазом за счет поражения бронха, первичный комплекс с очагами-отсевами, осложненный эндобронхитом, плевритом, ателектазом и др.

Прогрессирующее течение встречается в настоящее время редко, характеризуется развитием казеозной пневмонии, первичной каверны в легком, казеозного лимфаденита, гнойного плеврита, полисерозита, милиарного туберкулеза и менингита.

Первичное заражение может наступить в детстве, чаще - в подростковом возрасте При неосложненном первичном туберкулезе при лечении наступает заживление с минимальными остаточными изменениями, при осложненном и прогрессирующем течении также может наступить заживление, но с уже более выраженными остаточными изменениями; у ряда больных заживления может не наступить, развивается хронический первичный туберкулез. В результате прогрессирования может наступить и смертельный исход. Лица, выздоровевшие от первичного туберкулеза, не гарантированы от нового заболевания, наоборот, при наличии остаточных изменений в различных органах риск развития туберкулеза в 20-40 раз больше, чем у неболевших. Между первичным инфицированием туберкулезом и развитием туберкулеза в последующем может пройти много лет Источником развития туберкулеза у лиц с остаточными изменениями являются чаще эндогенная реактивация старых очагов и размножение находившихся в них в персистирующем состоянии микобактерий туберкуле за. Реже туберкулез развивается в результате нового заражения - суперинфекции. Туберкулез, возникший у ранее инфицированных лиц, перенесших первичную туберкулезную инфекцию, называется вторичным. В развитии вторичного туберкулеза большое значение имеет снижение уровня специфического иммунитета, который развивается у лиц, перенесших первичную туберкулезную инфекцию, заканчивающуюся заживлением. Снижение иммунитета часто обусловлено различными сопутствующими заболеваниями (диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифические заболевания легких, алкоголизм и др.).

Патогенез вторичного туберкулеза несколько отличается от первичного. При вторичном туберкулезе чаще всего (92-94 %) поражаются органы дыхания, при этом внутригрудные лимфатические узлы поражаются сравнительно редко. Наиболее частые проявления - очаговый и инфильтративный туберкулез. В последние годы значительно чаще стал отмечаться туберкулез в пожилом и старческом возрасте, сочетающийся, как правило, с другими заболеваниями.

Эпидемиология.

Статистика. Эпидемиология туберкулеза изучает величину резервуара инфекции путем количественной оценки числа больных туберкулезом людей и животных, представляющих эпидемиологическую опасность для контактирующих с ними, пути передачи инфекции и распространение ее.

Наибольшую опасность заболеть имеют лица, ранее не имевшие контакта с больными туберкулезом и не подвергающиеся профилактической противотуберкулезной вакцинации БЦЖ. Лица, перенесшие первичный туберкулез, в последующем чаще всего заболевают вследствие эндогенной реактивации старых, остаточных изменений, в которых сохраняется возбудитель, и реже вследствие повторного заражения (суперинфекция).

Лица, заразившиеся и перенесшие первичный туберкулез, завершившийся выздоровлением, называются инфицированными и дают положительную реакцию на введенный туберкулин.

Число инфицированных туберкулезом лиц среди населения называется показателем инфицированности, выражается в % по отношению к населению той или иной территории. Число заболевших туберкулезом лиц в течение календарного года и выявленных при обращении за медицинской помощью или при проведении массовых профилактических исследований (скрининг) называется показателем заболеваемости. Число заболевших рассчитывается на 10 000 или 100 000 населения для удобства сравнения показателя заболеваемости в разных территориях с различной численностью населения. Регистрация впервые заболевших и выявленных больных производится противотуберкулезным диспансером и является обязательной. Число впервые выявленных больных туберкулезом в истекшем году и за предыдущие годы, также рассчитанное на 10 000 или 100 000 населения, называется показателем болезненности. Число умерших от туберкулеза больных за каждый истекший год на 10 000 или 100 0000 населения называется показателем смертности.

Два эпидемиологических параметра дают количественную характеристику величины основного резервуара инфекции: заболеваемость заразными формами туберкулеза и общее число зарегистрированных больных, представляющих эпидемиологическую опасность. Как известно, не все больные туберкулезом являются заразными для окружающих, поэтому для определения источника инфекции и всего резервуара в целом большое значение имеет определение степени эпидемиологической опасности каждого зарегистрированного больного. Наибольшую опасность для окружающих представляют больные легочным туберкулезом, выделяющие с мокротой микобактерии; это, как правило, больные с наличием воспалительных изменений и каверны в легких. Микобактерии туберкулеза в мокроте таких больных могут быть выявлены двумя методами - при микроскопии мокроты и посеве на питательную среду.

Наиболее опасную в эпидемиологическом отношении группу составляют больные с деструктивным процессом в легких и массивным бактериовыделением, выявленным методом микроскопии. Именно эта категория больных составляет в настоящее время основной резервуар туберкулезной инфекции.

В условиях уменьшения резервуара туберкулезной инфекции, снижения риска первичного заражения и сохраняющегося еще высокого уровня инфицированности населения возрастает значение эндогенной реактивации туберкулеза у инфицированных лиц, особенно с выраженными остаточными изменениями туберкулезного генеза (рентгеноположительные). В этой группе населения заболеваемость туберкулезом в 20-30 раз выше по сравнению с лицами, не имеющими остаточных изменений (рентгенотрицательные). Поэтому рентгеноположительные лица рассматриваются как угрожаемая часть населения в отношении заболевания туберкулезом. К факторам риска, способствующим его развитию, относятся также сахарный диабет, заболевания, требующие длительного приема кортикостероидов, язвенная болезнь и особенно состояние после резекции желудка, неспецифические заболевания, сопровождающиеся депрессивным состоянием. Туберкулез чаще выявляется у лиц, страдающих алкоголизмом, уклоняющихся от профилактических осмотров, а также' других профилактических мер, в том числе ведущих асоциальный образ жизни.

В связи с этим для осуществления профилактики заболеваний вследствие эндогенной реактивации остаточных изменений туберкулезного генеза эти лица находятся под диспансерным наблюдением как группа населения с повышенным риском заболевания туберкулезом. Количественный анализ численности группы повышенного риска позволяет прогнозировать уровень заболеваемости.

При осуществлении программ борьбы с таким заболеванием, как туберкулез, требуется постоянный эпидемиологический контроль за динамикой распространенности этого заболевания не только ретроспективно, но и в процессе осуществления мероприятий, предусмотренных программой.

Туберкулез как проблема для здравоохранения сохраняет свою актуальность, несмотря на успехи в борьбе с этим заболеванием. На земле еще сохраняется большой резервуар туберкулезной инфекции; по ориентировочным подсчетам среди населения нашей планеты имеются 15-20 млн. больных, из них ежегодно 3-4 млн. умирают от туберкулеза, вновь заболевают до 10 млн. человек. При этом ²/₃ всех больных - это жители Азии, Африки и Латинской Америки.

Наличие такого резервуара инфекции представляет опасность не только для населения развивающихся стран, но и для экономически развитых стран, особенно в условиях высокого уровня миграции населения.

В большинстве стран Европы до настоящего времени сохраняется высокий уровень инфицированности населения, особенно старших возрастов, что поддерживает сравнительно высокий уровень заболеваемости за счет эндогенной реактивации остаточных изменений туберкулезного характера. Первичное заражение микобактериями туберкулеза неинфицированных наступает в настоящее время у большинства не в детском, как ранее, а в юношеском и молодом возрасте.

Концепция, высказанная в конце 50-х годов рядом эпидемиологов в странах Западной Европы о возможности глобального искоренения туберкулеза на земле или его ликвидации как массового заболевания и проблемы здравоохранения, не оправдалась. В странах Азии, Африки и Латинской Америки уменьшения распространенности туберкулеза не отмечается. В США, странах Западной Европы в условиях уменьшения распространенности в целом имеет место высокая заболеваемость среди беднейших слоев населения, в том числе иностранных рабочих. Ликвидации туберкулеза до настоящего времени не удалось добиться ни в одной стране, периодически возникают эпидемические вспышки туберкулеза среди лиц, тесно контактирующих друг с другом (учебные заведения, экипажи судов и т.д.). Все это требует проведения различных профилактических мер, точной диагностики и выявления заболевших и постоянного эпидемиологического контроля.

Классификация.

Современная клиническая классификация туберкулеза в нашей стране впервые утверждена на совещании директоров институтов туберкулеза в 1938 г. Она начала разрабатываться в 1934 г. Результатом работы было составление единой обязательной клинической классификации туберкулеза. Основной принцип классификации заключается в том, что она построена на основании не одного признака, а нескольких. Следующие признаки были взяты в основу клинической классификации туберкулеза: клинико-рентгенологические особенности клинических форм туберкулеза, его течение, т. е. фазы, бактериовыделение, протяженность (локализация) процесса.

Клиническая классификация туберкулеза подверглась последнему пересмотру в 1973 г. на VIII Всесоюзном съезде фтизиатров, утверждена соответствующим приказом Министерства здравоохранения СССР и является обязательной для всех лечебно-профилактических учреждений страны. В левой части - номера, соответствующие IX пересмотру международной классификации болезней.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

А. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

Группа 1 - туберкулезная интоксикация у детей и подростков

Группа 2 - туберкулез органов дыхания

Группа 3 - туберкулез других органов и систем

Б. ХАРАКТЕРИСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПРОЦЕССА

Локализация и протяженность:

в легких по долям, а в других системах - по локализации поражения

Фаза:

а) инфильтрация, распад, обсеменение;

б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.

Бацилловыделение:

а) с выделением микобактерии туберкулеза (БК+)

б) без выделения микобактерии туберкулеза (БК-)

В. ОСЛОЖНЕНИЯ

Легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, почечная недостаточность, свищи бронхиальные, торакальные и др.

Формулирование диагноза в соответствии с классификацией производится в следующем порядке: сначала указывается клиническая форма туберкулеза. Обычно указывается лишь одна клиническая форма туберкулеза органов дыхания, но при поражении нескольких органов нужно перечислить все локализации туберкулезного процесса. При легочной форме туберкулеза указывается локализация по долям или сегментам. Далее нужно охарактеризовать фазы процесса, наличие или отсутствие бактериовыделения (БК+, БК-), осложнения.

По мере выздоровления диагноз может меняться в части фазы процесса, бактериовыделения, а также клинической формы заболевания. После клинического выздоровления указываются лишь остаточные изменения в соответствии с 4-м разделом классификации. При прогрессировании процесса формулировки диагноза также могут меняться соответственно характеру туберкулезного процесса.

Туберкулез органов дыхания, методы диагностики.

Туберкулез органов дыхания включает поражения легких, внутригрудных лимфатических путей, плевры и перикарда, крупных и мелких бронхов, трахеи, гортани. Методы диагностики туберкулеза органов дыхания те же, что и при заболеваниях этих органов другой, нетуберкулезной, этиологии: клиническое исследование с детальным изучением анамнеза, жалоб и общих проявлений заболевания, физическое исследование, различные рентгенологические и бронхологические методы исследования.

При изучении анамнеза особое внимание следует уделить выявлению контакта с больными туберкулезом, а также указаниям на заболевание туберкулезом членов семьи и ближайших родственников. Жалобы и общие клинические проявления, так же как и результаты физического исследования, весьма разнообразны и зависят от давности заболевания, локализации туберкулезного процесса в том или ином органе, его протяженности и степени нарушения функционального состояния внутренних органов. Специфических симптомов, типичных только для туберкулеза, нет. Тем не менее необходимо обратить внимание на синдром интоксикации (повышение температуры тела, слабость, снижение аппетита) и «грудные симптомы»: кашель, выделение мокроты, кровохарканье, боли в груди, одышка, а также притупление перкуторного звука, измененное дыхание, хрипы в легких. Наиболее важным методом является рентгенологическое исследование: рентгенография и томография органов грудной клетки в прямом и боковых положениях больного. Поражение трахеи и крупных бронхов выявляется при бронхоскопии. Бронхологический метод позволяет получить материал из легких и внутригрудных лимфатических узлов для последующего цитологического исследования. При плевритах трансторакальная игловая пункция позволяет извлечь жидкость из плевральной полости или сердечной сумки для последующего лабораторного исследования.

Из лабораторных методов наиболее важным и информативным является микроскопическое и бактериологическое исследование материала на наличие микобактерий туберкулеза. Оба метода являются обязательными, так как они взаимно дополняют друг друга. Чаще всего исследуется мокрота, при ее отсутствии можно исследовать промывные воды бронхов, бронхоальвеолярный смыв, а также другой материал, полученный от больного: плевральный экссудат, биоптат из легкого, лимфатического узла легкого.

Туберкулиновые пробы: внутрикожный тест Манту или градуированная накожная проба с различными концентрациями туберкулина имеет очень большое значение в детской практике и при дифференциальной диагностике туберкулеза с другими заболеваниями в любом возрасте. Все методы исследования могут быть схематично разделены на 3 группы: обязательные, дополнительные и факультативные. Для диагностики наибольшее значение имеют методы, относящиеся к 1-й и 2-й группе. Обязательные методы (клинические, рентгенологические исследования, микроскопия мокроты и ее посев на питательные среды) должны применяться каждому исследуемому при подозрении на туберкулезную этиологию заболевания. Дополнительные методы и факультативные применяются по показаниям, выбирается наиболее информативный из них.

Лечение.

Противотуберкулезные препараты.

В настоящее время средства, относящиеся к этой группе, называют химиопрепаратами. Химиопрепараты обладают свойством подавлять размножение микобактерий туберкулеза, и некоторые из них оказывают разрушающее действие на микробную клетку. По своей антибактериальной активности основные химиопрепараты подразделяются на 3 группы:

• - изониазид и рифампицин;

• - стрептомицин, канамицин, флоримицин, этамбутол, этионамид и его гомолог протиона-мид, пиразинамид;

• - пара-аминосалициловая кислота (ПАСК-натрий) и тиоацетазон (тибон).

Помимо антибактериального действия, противотуберкулезные препараты обладают свойством оказывать влияние на организм человека, изменяя функцию отдельных органов и систем, нарушая обменные процессы. В силу этого у отдельных больных в процессе химиотерапии развиваются побочные реакции, а иногда и полная непереносимость препарата

Возможность вызывать побочные реакции должна всегда учитываться в процессе лечения противотуберкулезными препаратами.

Изониазид (тубазид), средняя суточная доза взрослому - 600 мг. Обладает наиболее активным, строго специфичным действием на микобактерий туберкулеза и поэтому является основным противотуберкулезным препаратом Выпускается в виде таблеток, порошка для приготовления стерильных растворов и готового 10 % раствора в ампулах. Применяется на протяжении всего периода лечения. При непереносимости назначается фтивазид - химиопрепарат из той же группы. Суточная доза рифампицина взрослому - 600 мг. Изониазид и рифампицин оказывают бактерицидное действие как на размножающиеся, так и на персистирующие микобактерий.

Стрептомицин. Суточная доза - 1,0. Вводится внутримышечно. Обладает выраженным антибактериальным действием на размножающуюся бактериальную популяцию, применяется в начале лечения в течение 2-3 мес и более. Применяется ежедневно или 2 раза в неделю внутримышечно или в виде аэрозолей.

Канамицин и флоримицин. Суточная доза - 1,0. Антибиотики с широким спектром антимикробного действия, в том числе угнетают размножение микобактерий туберкулеза Применяются при лекарственной устойчивости микобактерий к стрептомицину или его непереносимости.

Этамбутол. Суточная доза - 25 мг на 1 кг массы тела. Обладает специфическим антибактериальным действием на микобактерий туберкулеза. Применяется внутрь ежедневно или 2 раза в неделю на втором этапе лечения

Этионамид. Суточная доза - 0,75-1 г. Обладает специфическим антибактериальным действием на микобактерий туберкулеза. Применяется внутрь ежедневно.

Протионамид (гомолог этионамида) применяется в тех же дозах и по тем же показаниям, как и этионамид. Назначается при плохой переносимости этионамида.

Пиразинамид. Суточная доза - 1,5-2,5 г. В отличие от других химиопрепаратов оказывает антибактериальное действие на микобактерий туберкулеза в кислой среде, казеозных массах. Применяется ежедневно.

ПАСК-натрий. Суточная доза - 8-12 г Препарат со слабым антибактериальным действием, применяется только в комбинации с более сильными антибактериальными средствами ежедневно. Назначается внутрь или в виде внутривенных вливаний 3 % раствора, который готовится со стабилизатором - рон-голитом (0,5 на 100 мл раствора).

Тиоацетазон. Суточная доза - 0,1-0,15 г Препарат со слабым бактериостатическим действием. Применяется при плохой переносимости ПАСК по тем же показаниям, в комбинации с более сильными антибактериальными средствами.

Химиотерапия.

Основной этиологический метод лечения всех проявлений туберкулеза осуществляется путем применения противотуберкулезных химиопрепаратов, которые, подавляя размножение микобактерии туберкулеза и разрушая часть микробных клеток, приводят к резкому уменьшению бактериальной популяции. Уменьшение бактериальной популяции в организме больного создает условия для развития репаративных процессов в органах с наличием воспалительных изменений.

В клинических условиях добиться полного разрушения всей бактериальной популяции не удается, небольшая часть микобактерии сохраняется (персистирует). Персистирующие микобактерии не размножаются, характеризуются измененными морфологическими и биологическими свойствами: определяются в виде зерен, дефектных, безоболочечных форм (L-форм) и авизуальных, при применении светового микроскопа фильтрующихся, вирусоподобных вариантов. При неправильно проводимой химиотерапии может развиваться лекарственная устойчивость микобактерии; с целью предотвращения лекарственной резистентности лечение проводится комбинациями двух или трех разных химиопрепаратов. При проведении химиотерапии каждому больному индивидуально выбирают наиболее показанные химиопрепараты для комбинации их друг с другом, определяются оптимальная суточная доза, кратность ее применения (однократно или по частям); наиболее подходящий метод введения - внутрь, в виде аэрозолей, внутримышечно, внутривенно; определяется предположительная длительность лечения. Впервые выявленным больным наиболее часто назначаются следующие комбинации химиопрепаратов: при выраженных и тяжелых формах туберкулеза - изониазид, рифампи-цин и стрептомицин. После 2-3 мес лечения стрептомицин заменяется этамбутолом, этионамидом или протионамидом. При плохой переносимости назначенные препараты заменяются другими. Последующее лечение продолжается тремя препаратами еще в течение 3 мес, а при хорошем результате химиотерапия продолжается до 9-12 мес двумя препаратами: изониазид и этамбутол или этионамид (протионамид).

В процессе лечения осуществляется контроль за его эффективностью: ежемесячно проводятся исследования мокроты на наличие микобактерии, рентгенография легких, анализы крови, мочи, функциональные пробы печени. При лечении этамбутолом - осмотр окулистом из-за возможного снижения зрения при побочном действии препарата. Уменьшение количества микобактерии и затем их исчезновение из мокроты (обычно к 3-му месяцу лечения и ранее), рассасывание воспалительных изменений и очагов в легких на рентгенограмме свидетельствуют о положительном эффекте химиотерапии. Заживление деструктивных изменений наступает позже - к 6-му месяцу лечения. Отсутствие эффекта, замедленная регрессия, особенно при обнаружении лекарственной устойчивости микобактерии, требуют коррекции режима химиотерапии Замедленная регрессия возможна также при вторичном иммунодефиците, что требует дополнительного назначения иммуно-модуляторов (левамизол, диуцифон, Т-акти-вин и др.).

При ограниченных формах туберкулеза химиотерапия проводится изониазидом и этамбутолом или этионамидом (протионамидом) в течение 6-9 мес. Первые 2 мес может дополнительно назначаться стрептомицин, особенно при свежих очагах, инфильтратах, перифокальном воспалении вокруг туберкулемы или старых очагов. Контроль за результатами лечения осуществляется с помощью повторного (1 раз в 2 мес) рентгенологического исследования. Бактериовыделение, если оно выявляется до начала лечения, бывает обычно скудным и исчезает быстро: в течение 1 - 2 мес после начала лечения. У некоторых больных может также применяться рифампи-цин в течение, первых 2-4 мес лечения, а в последующем - пиразинамид или ПАСК, тиоацетазон.

Больным, ранее лечившимся противотуберкулезными препаратами, назначается химиотерапия с учетом лекарственной чувствительности микобактерии (если они обнаружены), при этом предпочтение отдается тем химиопрепаратам, которые больной не получал ранее.

Таким образом, химиопрепараты подбираются индивидуально с тем, чтобы больной получал в начале лечения не менее трех из них. Преимущество отдается следующим комбинациям: рифампицин или этамбутол в комбинации с двумя другими химиопрепаратами, к которым сохранилась чувствительность микобактерии (этионамид, протионамид, канамицин, флоримицин, пиразинамид). При сохранении чувствительности можно применить также изониазид, стрептомицин. Продолжительность химиотерапии - 12 мес и более. При составлении комбинаций необходимо учесть, что стрептомицин, канамицин и флоримицин друг с другом не комбинируются.

При проведении химиотерапии следует следить за появлением побочных реакций, которые весьма многообразны и возникают вследствие токсического или аллергического действия химиопрепаратов.

Изониазид чаще всего вызывает невриты периферических нервов, рифампицин - повышение температуры тела («гриппоподобный» синдром), различные реакции печени, проявляющиеся повышением трансаминаз; стрептомицин, канамицин и флоримицин - аллергические реакции в виде высыпаний на коже, эозинофилии и др., а также вестибулярные расстройства, снижение слуха. Этамбутол может вызывать изменения зрения у больного; этионамид, протионамид, ПАСК, пиразинамид - диспепсические расстройства, изменения функции печени.

При появлении побочных реакций необходимо выявить препарат, который вызвал эти реакции, и временно его отменить. При стойких побочных реакциях производится замена одного препарата другим, дополнительно назначаются соответствующие патогенетические средства (кортикостероиды, витамины и др.).

Средства патогенетической терапии для лечения больных туберкулезом используются широко, в последние годы число их заметно увеличилось. Особое место среди них занимают кортикостероиды, чаще всего назначается преднизолон в дозе 20 мг в течение 3-4 нед с постепенным снижением дозы. Показанием к их назначению являются формы туберкулеза с выраженной экссудативной реакцией - инфильтративный процесс, острый милиарный туберкулез, туберкулезный менингит, экссудативный плеврит, перитонит, перикардит, полисерозит. Их можно применять при туберкулезном эндобронхите, при наличии гиперергической реактивности организма, обусловленной или особенностями течения туберкулезного процесса, или аллергизирующим влиянием туберкулостатических средств.

Кортикостероиды применяются в сочетании с туберкулостатическими препаратами.

Клинические наблюдения способствовали широкому использованию туберкулина в лечебной практике. Являясь специфическим аллергеном, туберкулин в зависимости от способа применения оказывает как десенсибилизирующее, так и стимулирующее действие. Механизм действия препарата многообразен и в общих чертах сводится к усилению лимфообращения, расширению капилляров в зоне поражения, повышению проницаемости, повышению фагоцитарной функции ретикуло-эндотелиальной системы, что, в конечном счете, обеспечивает лучшее проникновение лекарственных препаратов в очаг поражения и стимуляцию процессов репарации. Непременным условием туберкулинотерапии является ее проведение на фоне полноценной химиотерапии.

Туберкулин показан при замедленной инволюции специфических изменений в легких, наклонности к осумкованию при очаговом, инфильтративном, диссеминированном туберкулезе. Целесообразно применять туберкулин с целью десенсибилизации при некоторых формах первичного туберкулеза, протекающих на фоне гиперсенсибилизации организма. Возможно применение туберкулина при торпидном течении хронического деструктивного туберкулеза легких вне фазы обострения

Пирогенал - липополисахарид, выделенный из непатогенного штамма синегнойной палочки. Механизм действия изучен еще недостаточно, однако установлено, что препарат ведет к активации гипофизарно-надпочечниковой, ретикулоэндотелиальной систем, обладает противоаллергическим действием. Препарат при туберкулезе повышает эффективность лечения. Пирогенал вводят внутримышечно, начиная с дозы 25-50 МПД. Курс лечения - 20-25 инъекций. Последняя доза - 1000 МПД. Поскольку переносимость пирогенала различна, подбор доз должен быть строго индивидуальным. При выраженности лихорадки, мышечных, суставных болей дозу пирогенала целесообразно уменьшить. Пирогенная реакция возникает обычно через 3-4 ч после введения препарата и самостоятельно проходит через 12-24 ч, не требуя дополнительных вмешательств.

Показанием к применению пирогенала служат деструктивные формы туберкулеза легких при отсутствии эффекта от антибактериальной терапии, а также склонность специфического процесса в легких к фиброзированию или осумкованию. Противопоказано лечение пирогеналом в остром периоде всех форм туберкулеза легких с выраженностью инфильтративных изменений, крупных туберкулемах, при наличии легочно-сердечной недостаточности II-III степени, кровохарканье, при сопутствующих заболеваниях - гипертонической болезни II-III стадии, сахарном диабете.

Не следует назначать препарат при беременности и с осторожностью назначать лицам старше 60 лет.

В процессе терапии возможно возникновение очаговой реакции, однако последняя, как правило, снимается под влиянием продолжающейся антибактериальной терапии.

Продигиозан - липополисахаридный комплекс, выделенный из непатогенного микроба Вас. prodigiosan.

Применение продигиозана показано при торпидно текущих процессах в легких, полостных изменениях в легких без выраженной воспалительной реакции и фиброза; при инфильтративном процессе с наличием казеозно-некротических фокусов. Противопоказания - недостаточность сердечной деятельности, нарушение коронарного кровообращения.

С целью десенсибилизации рекомендуется использовать гепарин в дозе 10 000 ЕД - 20 000 ЕД внутримышечно в течение 10 дней и более с исследованием коагулограммы до и в процессе лечения. Установлено положительное влияние гепарина в сочетании с антибактериальной терапией на течение репаративных процессов при различных формах туберкулеза легких.

В клинической практике нашли применение препараты, содержащие гиалуронидазу, среди них отечественный препарат - лидаза.

Препарат вводят через день взрослым в дозе 64 УЕ внутримышечно. Перед введением содержимое ампулы растворяют в 1 мл 0,5% раствора новокаина. Курс - 30 инъекций. Возможны повторные курсы с перерывом 1 -1,5 мес.

Показания к назначению лидазы: очаговый, диссеминированный туберкулез легких, а также первичный туберкулез без выраженного казеозного поражения лимфатических узлов.

В качестве стимулирующей терапии используется ультразвук или индуктотермия. Возникающее при этом рефлекторное усиление крово- и лимфообращения в легких способствует усилению репаративных процессов. При этом методе лечения возможно усиление воспалительной реакции в очаге поражения, что способствует лучшему проникновению лекарственных препаратов и повышению эффективности лечения.

Ультразвук и индуктотермия показаны больным с очаговым, инфильтративным, ограниченным диссеминированным туберкулезом легких, туберкулемой с деструкцией, после рассасывания инфильтративных изменений, при кавернозном туберкулезе в условиях недостаточной эффективности предшествующей терапии, при ограниченных формах туберкулезного процесса в легких с торпидным течением и наклонностью к отграничению.

Умелое использование средств патогенетической терапии на разных этапах комплексной антибактериальной терапии создает предпосылки для повышения эффективности лечения больных туберкулезом.

Пневмоторакс лечебный.

Один из методов лечения больных деструктивными формами туберкулеза легких путем введения воздуха в плевральную полость с целью спадения пораженного легкого для создания в нем условий, способствующих стимуляции репаративных процессов. В ряде случаев пневмоторакс применяется с диагностической целью.

Показания к наложению пневмоторакса в условиях эффективного применения современных химиотерапевтических средств больным туберкулезом значительно сузились. Однако сочетанное лечение методами химиотерапии и пневмоторакса применяется в случаях, когда нет возможности провести адекватную длительную химиотерапию в стационаре в силу особенностей работы больного или его личностных качеств, при беременности, а также при непереносимости больным противотуберкулезных средств. Пневмоторакс лечебный может быть наложен с гемостатической целью, если медикаментозные средства оказались малоэффективными. Он также показан при недавно возникшем туберкулезном процессе: очаговом и инфильтративном туберкулезе в фазе распада, при кавернозной форме с эластической каверной, реже - ограниченном диссеминированном (преимущественно одностороннем) процессе в фазе распада.

Пневмоперитонеум.

Метод коллапсотерапии деструктивного туберкулеза легких заключается во введении в брюшную полость воздуха из пневмотораксного аппарата с помощью прокола брюшной стенки иглой. Вводится 600-800 мл воздуха 1 раз в 7-10 дней. Длительность лечения составляет 3- 6 мес, иногда до 1 года. При введении воздуха в брюшную полость отмечаются высокое стояние диафрагмы и коллапс преимущественно нижних отделов легкого, в результате чего наступают спадение свежей полости, сближение ее стенок и постепенное заживление. В связи с этим пневмо-перитонеум наиболее показан при нижнедолевой и прикорневой локализации каверн. Применяется пневмоперитонеум при отсутствии возможности провести полноценную химиотерапию. Пневмоперитонеум может применяться для остановки легочного кровотечения, ликвидации остаточной плевральной полости после операции резекции доли и нескольких сегментов легкого. Противопоказаниями для наложения пневмоперитонеума являются: грыжи, наличие спаечного процесса в брюшной полости, выраженная сердечно-легочная недостаточность. Осложнения при наложении пневмоперитонеума: воздушная эмболия, подкожная или медиастинальная эмфизема, появление жидкости в брюшной полости.

Оперативные вмешательства при туберкулезе органов дыхания являются основным методом лечения таких форм туберкулеза, как кавернозный с фиброзной каверной, фиброзно-кавернозный и цирротический туберкулез, крупные туберкулемы, эмпиема, казеозный туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Легочное кровотечение, не прекращающееся под влиянием других методов лечения, бронхиальный свищ и эмпиема остаточной полости после операции резекции легкого, реже - доли, также могут вызвать необходимость операции, в том числе по витальным показаниям. Основным видом хирургического вмешательства является резекция (удаление) пораженного сегмента, доли легкого или всего легкого. Чаще применяется резекция одного легкого и пораженных его отделов. При двустороннем туберкулезе может применяться частичная резекция обоих легких, что производится чаще последовательно с интервалом от 2 до 4-6 мес, а иногда и одномоментно. При туберкулезе или циррозе легкого и легочном кровотечении чаще производится резекция легкого или доли, реже - перевязка бронхососудистого пучка в условиях торакотомии.

Реже в настоящее время производится торакопластика. Операция заключается в резекции паравертебральных участков VI, VIII или X ребер в зависимости от протяженности процесса. Торакопластика применяется при фиброзно-кавернозном туберкулезе и невозможности выполнить радикальную операцию резекции. Ограниченная 6-реберная торакопластика выполняется в 1 этап. Более расширенная операция делается в 2 или 3 этапа. Торакопластика может применяться в качестве дополнительной операции для закрытия остаточной плевральной полости после резекции легкого или доли, а также при эмпиеме после торакотомии и плеврэктомии.

Возможна комбинация торакопластики с кавернотомией, когда дополнительно вскрывается полость каверны; путем длительных перевязок она санируется, остаточная полость, как правило, с бронхиальным свищом, закрывается мышечным лоскутом. Перевязка бронха по поводу свища после операции, удаление казеозных лимфатических узлов производятся трансстернальным и трансперикардиальным доступом.

Санаторно-климатическое лечение применяется на различных этапах лечения больных туберкулезом с целью восстановления нарушенных функций организма, восстановления трудоспособности (реабилитации), а также патогенетического воздействия при замедленной регрессии туберкулезного процесса, побочных реакциях в процессе химиотерапии, затрудняющих полноценное лечение. Санаторное лечение может применяться впервые выявленным больным после лечения в больнице, а также хирургическим больным при отсутствии противопоказаний, лицам с затихающим туберкулезным процессом, наблюдающимся в противотуберкулезных диспансерах по 2-й и 3-й группам учета. Выбор санатория для больного должен проводиться также с учетом имеющихся сопутствующих заболеваний.

Санатории, расположенные на территориях, где проводится лечение больных по их месту жительства, в больницах и диспансерах, называются местными. Они используются главным образом для реабилитации впервые выявленных больных и при хронических процессах. Климатические санатории-курорты - предназначены для лечения больных с замедленной регрессией, при плохой переносимости химиопрепаратов, сопутствующих туберкулезу заболеваниях. Для санаторно-курортного лечения больных туберкулезом используются санатории в разных климато-географических зонах - в приморской зоне: Южный берег Крыма (Симеиз, Алупка), районы Одессы и Белгорода-Днестровского, побережье Кавказа («Гульрипши», «Геленджик»); в среднегорной зоне: в Крыму (Долоссы), на Северном Кавказе - Теберда, в Закавказье - Абастумани; в степной зоне: «Шафраново» (Башкирская АССР), Боровое (Казахская ССР). В последних 2 санаториях используется для лечения также кумыс. В санаторных условиях широко используются лечебная физкультура и спортивные игры, дозированные прогулки (терренкур), максимально возможное пребывание на открытом воздухе (аэротерапия), воздушные и солнечные ванны, купание в море (талассотерапия). В качестве тренирующего метода реабилитации используются также трудовые процессы. Важное значение в санаторных условиях имеет также рациональное питание. Все санатории для больных туберкулезом находятся на государственном бюджете. Путевки для санаторного лечения выдаются больным санаторно-курортными комиссиями при городских и областных противотуберкулезных диспансерах бесплатно Срок лечения предположительно устанавливается санаторно-курортной комиссией, окончательно - врачебной комиссией санатория от ¹/₂ до 6 мес и более в зависимости от результатов лечения. На все время лечения в санатории выдается больничный лист за вычетом времени неиспользованного тарифного отпуска.

Диспансеризация больных туберкулезом и «групп риска».

За всеми выявленными больными и группами населения с повышенным риском заболевания туберкулезом устанавливается диспансерное наблюдение. С этой целью больные и лица, относящиеся к «группам риска», берутся на учет в диспансере или тубкабинете поликлиники. Для осуществления дифференцированного наблюдения установлены следующие группы учета и наблюдения:

Прогноз зависит от многих обстоятельств, в4 первую очередь от давности заболевания туберкулезом и степени запущенности процесса. Естественно, при выявлении заболевания на ранних этапах его развития до появления необратимых изменений в пораженных органах прогноз более благоприятный, чем у больных с запущенным, например фиброзно-кавернозным, туберкулезом с наличием различных осложнений. Так как различным формам туберкулеза соответствуют разные патоморфологические изменения, меняющиеся в зависимости от давности туберкулезного процесса, его прогрессирования или регрессии, представляется возможным ориентировочно сформулировать прогноз при каждой клинической форме.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов и первичный комплекс характеризуются благоприятным прогнозом при раннем выявлении и своевременно начатом лечении; в то же время при развившемся казеозном некрозе в лимфатических узлах или легочной ткани прогноз менее благоприятный, особенно при разжижении казеозных масс и опорожнении через бронхиальное дерево или фистулу в стенке бронха, что может привести к образованию каверны и хронизации процесса. Реже в настоящее время наблюдается развитие хронического первичного туберкулеза при длительном сохранении активности процесса за счет осумковавшегося очага казеоза.

При острых диссеминированных формах прогноз серьезный, но при своевременно начатом лечении, как правило, наступает излечение. При хроническом диссеминированном туберкулезе прогноз зависит от распространенности процесса и его давности, наличия сформировавшихся полостей распада - в этих случаях прогноз может быть неблагоприятным, особенно при периодически возникающих вспышках или прогрессировании. На ранних этапах, при свежей диссеминации прогноз благоприятный и в условиях лечения, как правило, удается добиться излечения.

Очаговый туберкулез легких у подавляющего большинства характеризуется благоприятным прогнозом, за исключением небольшой группы больных с прогрессированием и образованием каверны.

У больных инфильтративным туберкулезом благоприятный прогноз при ограниченных процессах без распада. Обширный казе-озный некроз, деструктивные изменения опасны тем, что ведут к формированию каверны, а также хронизации заболевания с неблагоприятным прогнозом, если не применяются соответствующие методы лечения.

Прогноз при туберкулемах зависит от их размеров, течения, наличия распада. Большей частью при значительных размерах туберкулем (более 2 см), прогрессирующем течении требуется хирургическое лечение - удаление пораженных участков легкого - с последующим вполне благоприятным прогнозом.

У больных фиброзно-кавернозным и цирротическим туберкулезом в большинстве случаев прогноз неблагоприятный из-за прогрессирования заболевания и осложнений; лишь после хирургического лечения у больных наблюдается улучшение и в последующем вполне благоприятный прогноз.

Прогноз при плевритах зависит от характера экссудата, течения заболевания и его исхода. Серьезный прогноз при гнойных плевритах, панцирном легком и др.

Не менее важное значение имеет состояние неспецифической резистентности и специфического иммунитета: в условиях развившегося вторичного иммунодефицита при низкой врожденной сопротивляемости прогноз заболевания явно неблагоприятный, особенно если это состояние не поддается коррекции с помощью иммуномодуляторов. Наконец, прогноз зависит от правильности выбранных методов лечения, так как даже при ранних, ограниченных проявлениях туберкулеза заболевание может прогрессировать при неправильном лечении, например применении химиопрепаратов, к которым имеется устойчивость микобактерии туберкулеза.

Необходимо подчеркнуть, что образ жизни, полноценность питания играют важную роль при определении прогноза заболевания туберкулезом. Доказано, что неполноценное питание, особенно голодание, создает крайне сложные условия для инволюции туберкулезного процесса и его лечения. Изнурительный труд, перегрузки и неполноценное питание, вредные привычки (курение, потребление алкоголя и алкоголизм) - это предпосылки для неблагоприятного прогноза. Именно поэтому в нашей стране так много сделано в социальном плане для создания благоприятных условий для лечения больных, их излечения и профилактики туберкулеза: сохранение места работы в течение 12 мес, выплата пособия по временной утрате трудоспособности и пенсии при инвалидности, бесплатное предоставление дополнительной жилой площади семьям, в которых имеется больной заразной формой туберкулеза.

Определенное влияние на исход заболевания и, следовательно, на его прогноз оказывает психологическое состояние больного. Угнетенность, ипохондрическое состояние, навязчивые мысли о тяжести заболевания, фиксированное внимание к отдельным его клиническим проявлениям, частая неадекватная оценка состояния как с точки зрения гиперболизации его тяжести, так и недооценки и нежелание лечиться предложенными методами осложняют прогноз.

Особо выраженное влияние оказывают психические заболевания с преобладанием тормозных процессов и адинамии.

Важное значение имеет готовность больного выполнять рекомендации врача, следовать его советам, особенно в части регулярного приема назначенных медикаментов, периодических исследований и выполнения рекомендаций по адекватному образу жизни и трудовой деятельности.

Возрастные особенности также влияют на прогноз заболевания. Неблагоприятный прогноз имеется при первичном заражении в раннем детском возрасте и развитии распространенных или прогрессирующих форм первичного туберкулеза, в подростковом возрасте, в период полового созревания, у женщин наиболее неблагоприятный прогноз отмечается в период беременности, особенно после родов, у мужчин - в возрасте 49 лет и старше. Причины частого прогрессирующего течения туберкулеза у мужчин этого возраста еще не установлены.

Профилактика туберкулеза - комплекс различных профилактических мер, направленных на предупреждение заболевания и распространения туберкулеза среди населения. Включает в себя специфическую и санитарную профилактику туберкулеза. Специфическая профилактика состоит в применении обязательной противотуберкулезной вакцинации БЦЖ новорожденных и ревакцинации детей, подростков и взрослых лиц молодого возраста до 30 лет. Противотуберкулезная вакцинация проводится новорожденным внутрикожным введением 0,05 мл вакцины БЦЖ. Контроль за качеством вакцинации осуществляется путем применения ежегодно туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина. После вакцинации появляется положительная туберкулиновая реакция, которая постепенно угасает к 6-7-му году жизни. В месте введения вакцины остается рубчик.

Ревакцинация проводится клинически здоровым детям, не инфицированным туберкулезом, с отрицательными реакциями на 2 ТЕ стандартного туберкулина ППД-Л в 7 и 14-15 лет. На территориях с высокой заболеваемостью туберкулезом детей и подростков ревакцинация проводится также в 5-м классе (10-11 лет). В последующем ревакцинация проводится через 5-6 лет до 30-летнего возраста. Ревакцинации предшествует массовая туберкулинодиагностика с целью отбора контингентов, отрицательно реагирующих на 2 ТЕ туберкулина для ревакцинации.

Ревакцинация может проводиться с помощью безыгольного инъектора. При ревакцинации больших по численности контингентов последняя возможна без предварительной туберкулинодиагностики. Вторым методом специфической профилактики является химио-профилактика изониазидом в дозе 5 мг на 1 кг массы тела в течение 6 мес. Допустимо проведение химиопрофилактики двумя курсами (обычно весной и осенью), продолжительностью 2-3 мес. Химиопрофилактика проводится детям, подросткам и взрослым при заражении туберкулезом, при выявлении тесного контакта с бациллярным больным, а также лицам с повышенным риском эндогенной реактивации туберкулеза; впервые выявленным лицам с туберкулезными изменениями в легких сомнительной активности (0-группа учета); лицам, наблюдающимся по 7-й группе учета с сахарным диабетом; переболевшим пневмонией; принимающим кортикостероиды; больным язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно перенесшим резекцию желудка.

С организационной точки зрения, профилактические мероприятия делятся на 3 группы: проводящиеся среди всего населения, групп риска и очагах туберкулезной инфекции.

Экспертиза трудоспособности осуществляется ВКК учреждения, в котором лечится больной в случаях временной потери трудоспособности, и ВТЭК - при стойкой потере трудоспособности.

Временная потеря трудоспособности в связи с заболеванием туберкулезом устанавливается на весь период, необходимый для диагностики и проведения лечения. В течение 10 мес потеря трудоспособности может устанавливаться ВКК в лечебном учреждении, при необходимости этот срок может быть увеличен до 1 года и более решением ВТЭК. Следует отметить, что место работы за больным сохраняется в течение 1 года. Эти условия способствуют проведению длительного лечения и излечению больных, предупреждают развитие стойкой потери трудоспособности. Временная потеря трудоспособности может быть установлена в связи с необходимостью провести больному санаторное лечение, на это время выдается больничный лист с исключением из этого периода времени тарифного отпуска.

Экспертиза трудоспособности проводится по данным всестороннего исследования больного с учетом его профессиональной деятельности. При одинаковых проявлениях туберкулеза у больных с различной профессией может быть разная степень потери трудоспособности - от минимальной до стойкой. Последняя определяется лишь после длительного лечения, когда излечения добиться невозможно или сохраняются выраженные остаточные изменения, которые являются причиной различных клинических проявлений болезни. Возможна инвалидность I группы, при которой не только полностью утеряна способность выполнения профессионального труда, но и требуется уход за больным. Чаще всего такое состояние отмечается у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом с наличием таких осложнений, как легочно-сердечная недостаточность, амилоидоз внутренних органов, повторные легочные кровотечения, туберкулезный менингит и его последствия и др.

II группа инвалидности может быть определена и при менее тяжелых проявлениях туберкулеза, когда больные не могут продолжать профессиональную деятельность: фиброзно-кавернозный, хронический диссеминированный туберкулез, хроническая эмпиема, состояние после расширенных хирургических вмешательств (резекция легкого, доли; резекция с дополнительной торакопластикой и другие операции) у лиц, выполняющих физический или требующий физических усилий труд; у лиц, связанных с различными вредными условиями, в том числе при неблагоприятных условиях погоды вне помещений.

III группа инвалидности определяется при частичной стойкой потере трудоспособности или при необходимости изменить профессию, что связано с потерей в заработной плате или выполнением менее квалифицированной работы. Нередко такая ситуация возникает при невозможности разрешить дальнейший профессиональный труд по эпидемиологическим показаниям (педагоги, работники детских яслей и садов, столовых, ресторанов, различных коммунальных учреждений, транспорта). Важным разделом является работа лечебных учреждений, направленная на уменьшение числа лиц, первично признанных инвалидами в связи с заболеванием туберкулезом, что достигается путем более совершенного лечения больных, а также путем переквалификации. Также важным является использование остаточной трудоспособности у лиц, полностью или частично потерявших профессиональную трудоспособность. Привлечение к посильному труду является важным разделом их социальной реабилитации.

Справочникпо пульмонологии / Под ред. Н. В. Путова, Г. Б. Федосеева, А. Г. Хоменко.- Л.: Медицина