Туберкулез легких диссеминированный

Варианты диссеминированного туберкулеза различают по патогенезу и клинической картине. В зависимости от пути распространения микобактерий туберкулеза различают гематогенно-диссеминированный, в том числе милиарный туберкулез и лимфобронхогенный. Оба варианта могут иметь острое, подострое и хроническое начало болезни.

Острый и подострый диссеминированный туберкулез может развиваться в результате первичного заражения туберкулезом, что чаще отмечается у детей, подростков и взрослых людей молодого возраста, а также в результате эндогенной реактивации старых очагов в любом возрасте, в том числе и старческом. Острый гематогенно-диссеминированный туберкулез чаще всего проявляется как милиарный. Милиарный туберкулез часто является генерализованным, с образованием мелких очагов в легких, печени, селезенке, кишечнике, мозговых оболочках. По клиническому течению выделяют тифозную форму, характеризующуюся лихорадкой и резко выраженным синдромом интоксикации; дыхательную, при которой на первый план в клинической картине заболевания выступает синдром дыхательной недостаточности на фоне интоксикации, и менингеальную (менингит и менингоэнцефалит) как одно из проявлений генерализованного туберкулеза. Реже милиарный туберкулез встречается как поражение только легких. Другой разновидностью острого гематогенно-диссеминированного туберкулеза является крупноочаговый процесс в легких, проявляющийся как лобулярная казеозная пневмония. Заболевание также протекает тяжело, с наличием выраженной интоксикации и «грудных» симптомов: кашель, одышка, может быть кровохарканье, в легких выслушивается много сухих и влажных хрипов, в мокроте часто обнаруживаются микобактерии туберкулеза.

Наряду с анализом клинической картины заболевания большое значение для установления диагноза имеет рентгенологический метод, так как на рентгенограмме при милиарном туберкулезе выявляется равномерная мелкоочаговая диссеминация, состоящая из одинаковых по размеру и интенсивности очаговых теней. При лобулярной казеозной пневмонии на почве острой крупноочаговой диссеминации определяются крупные очаговые тени с размытыми контурами; в литературе такие рентгенологические изменения получили название «снежной бури».

Подострый диссеминированный туберкулез характеризуется в основном поражением легких, чаще поражаются оба легких, иногда одновременно возникает экссудативный плеврит. В клинической картине отмечается синдром интоксикации, выраженный не столь резко, как при милиарном туберкулезе и лобулярной казеозной пневмонии, а также «грудные» симптомы.

При рентгенологическом исследовании у больных подострым диссеминированным туберкулезом определяется однотипная мелкоочаговая диссеминация, распространяющаяся от верхушек к нижним отделам легкого. Наибольшее количество очагов располагается в верхних отделах легкого, в нижележащих отделах очагов меньше. Очаги одинаковые по величине и интенсивности. Может также среди очагов определяться тонкостенная каверна со слабо выраженным перифокальным воспалением.

Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез начинается постепенно, без резко выраженных клинических проявлений и, как правило, незаметно для больного. Заболевание характеризуется «волнообразным» течением, т. е. сменой обострения и затихания. В начале заболевания обострения носят кратковременный характер и могут ошибочно трактоваться как интеркуррентные заболевания. Физическое исследование в начальном периоде не выявляет патологических изменений. Заболевание выявляется при рентгенологическом, как правило, профилактическом флюорографическом исследовании. На флюорограмме и рентгенограммах, сделанных в начальном периоде болезни, выявляется ограниченная диссеминация в верхних отделах обоих легких; очаги преимущественно мелкие, слабой интенсивности с размытыми контурами; наряду с ними могут быть и более старые очаги средней плотности и плотные, располагающиеся в более верхних отделах легкого по отношению к свежим, мелким очагам.

Если заболевание на ранних этапах не выявляется, то при новых вспышках количество очагов в легких увеличивается, диссеминация распространяется на нижележащие отделы. Наряду с очагами по мере затихания обострения формируется фиброз и развиваются диффузный пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы. У таких больных периоды затихания процесса становятся короче, а обострения - длиннее. Постепенно развиваются дыхательная недостаточность, кашель, выделение мокроты. На любом этапе болезни в одном или обоих легких могут образоваться каверна и внелегочные поражения: гортани, костей и суставов, мочеполовых органов и др. С течением времени клинические проявления болезни становятся все более выраженными, могут быть кровохарканье и легочное кровотечение.

Диссеминированный туберкулез лимфо-бронхогенного характера, как правило, аденогенного происхождения. Развивается на почве хронического первичного туберкулеза или обострения процесса во внутригрудных лимфатических узлах, часто с последующим поражением крупного бронха (эндобронхит) и диссеминацией в средние и нижние отделы легкого. Нередко процесс характеризуется поражением одного легкого, хотя может быть двусторонним с расположением очагов преимущественно в средних и нижних отделах легких. Клинические проявления в период вспышки более яркие по сравнению с хроническим гематогенно-диссеминированным туберкулезом. В легких, в зоне поражения, могут выслушиваться хрипы, особенно в фазе распада, при формировании каверны. Кроме рентгенологического метода при диссеминированном туберкулезе большое значение для диагноза имеют выявление микобактерии, туберкулиновые пробы, которые носят выраженный характер.

Лечение диссеминированного туберкулеза заключается в длительной химиотерапии. Применяется комбинация изониазида и рифампицина в сочетании с третьим препаратом - стрептомицином или этамбутолом, этионамидом (протионамидом) при острых, подострых и хронических формах с распадом. Длительность химиотерапии -9-12 мес. При ограниченных свежих процессах, выявленных на ранних этапах, химиотерапия может быть сокращена до 6 мес. На первом этапе лечение всех больных проводится в больнице, в последующем - в санатории и амбулаторно.

Исходы заболевания при ранней диагностике и правильном лечении благоприятные (заживление); при деструктивных процессах, принявших хроническое течение, применяется хирургическое вмешательство. При поздней диагностике, нерегулярном лечении возможно развитие хронического процесса, иногда с исходом в цирротический туберкулез.

Острые формы, особенно с наличием менингита, выявленные поздно, запущенные хронические процессы могут привести к летальному исходу.

Больные диссеминированным туберкулезом наблюдаются по 1-й группе учета, по мере выздоровления - во 2-й, 3-й и 7-й группах. При развитии хронического, неизлеченного процесса - в 1-й группе пожизненно.

ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ.

Туберкулезный инфильтрат представляет собой бронхопневмонический воспалительный фокус в легком. В центре его определяется свойственный туберкулезному воспалению казеоз. Казеозный некроз может быть слабо выражен, иногда же ведет к образованию каверны.

Инфильтративный туберкулез может возникать как в результате активизации старых туберкулезных изменений, так и в результате прогрессирования свежего очагового процесса. В этом случае инфильтрату предшествует свежий очаговый туберкулез. Инфильтративный туберкулез легких может возникать в результате лимфобронхогенного распространения микобактерий из казеозно-измененных лимфатических узлов средостения. Нередко у таких больных отмечается также эндобронхит. Инфильтративный процесс нередко локализуется в средних и нижних отделах легких.

Для всех клинико-рентгенологических вариантов не только характерно наличие инфильтративной тени, часто с распадом, но возможно и бронхогенное обсеменение. Часто у больных инфильтративным туберкулезом имеются различные виды эндобронхита. Если у больного имеется крайне тяжелое течение инфильтративного туберкулеза, характерное для инфильтративно-казеозной и казеозной пневмонии, следует отразить это в диагнозе. В первые дни при быстром разжижении образовавшихся казеозных масс происходит формирование гигантской полости или множественных небольших каверн, в этом случае диагноз подтверждается как динамикой процесса, так и появляющимся обильным бактериовыделением.

У большинства больных инфильтративным туберкулезом клиническая картина заболевания характеризуется повышением температуры тела; температура может держаться недолго (6-5 дней). Отмечается повышение температуры до 38-38,5 °С, а также другие симптомы интоксикации. У больных может появиться потливость, снижается работоспособность, появляется кашель, который не носит мучительного характера и не всегда привлекает внимание больного, как и при очаговом туберкулезе легких, но большей частью сопровождается выделением мокроты.

Иногда инфильтративный туберкулез легких сопровождается кровохарканьем - это симптом, который встречается чаще, чем при очаговом туберкулезе. При выслушивании больных инфильтративным туберкулезом, особенно при наличии распада, определяются хрипы. После начала лечения хрипы быстро исчезают. При обширных инфильтратах могут быть притупление в соответствующих областях легких, измененное дыхание, но эти проявления инфильтративного туберкулеза выражены не так ярко, как при банальной пневмонии.

Важным диагностическим методом является бактериологическая диагностика. Микобактерий туберкулеза могут быть выявлены как методом микроскопии, так и методом посева. Один из важных признаков инфильтративного туберкулеза - характерная картина крови. У больных инфильтративным туберкулезом легких, как правило, не бывает высокого лейкоцитоза при повышении СОЭ, в то время как у больных пневмонией лейкоцитоз, сдвиг влево являются типичными признаками.

Бронхоскопия является важным методом диагностики, хотя далеко не всегда при инфильтративном туберкулезе легких отмечается сопутствующий специфический эндобронхит.

Исход инфильтративного туберкулеза во многом определяется как своевременностью выявления больных, так и эффективностью примененной химиотерапии.

Основной метод лечения - химиотерапия изониазидом, рифампицином и стрептомицином, через 2-3 мес стрептомицин заменяется этамбутолом или протионамидом. Длительность химиотерапии - 9-12 мес в зависимости от эффективности. Больные наблюдаются по 1-й группе учета в течение 2 лет, с последующим переводом во 2-ю группу, а затем - в 3-ю и 7-ю.

ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ КАВЕРНОЗНЫЙ.

Кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием сформированной каверны при отсутствии перифокального воспаления вокруг нее, обширной бронхогенной диссеминации и фиброзных изменений в окружающей легочной ткани. Развивается кавернозный туберкулез у больных инфильтративным, диссеминированным, очаговым туберкулезом, при распаде туберкулем, при позднем выявлении заболевания, когда фаза распада завершается формированием каверны, а признаки исходной формы исчезают. Каверна в легком выявляется при клинико-рентгенологическом исследовании в виде кольцевидной тени с тонкими или более широкими стенками. Эту форму следует дифференцировать от заболеваний, при которых в легких при рентгенологическом исследовании могут определяться кольцевидные тени, напоминающие каверну (хронический абсцесс легкого, кисту, бронхоэктазы).

Кавернозный туберкулез характеризуется наличием у больного эластической или ригидной, реже - фиброзной каверны. В современных условиях кавернозный туберкулез характеризуется сравнительно малосимптомной клинической картиной; признаки исходной формы туберкулеза, приводящей к образованию каверны, исчезают; бурное, ярко выраженное течение болезни, которое имело место при наличии каверны в прошлом, как правило, не встречается. Длительность течения заболевания увеличилась; если в прошлом и можно было уловить этот этап деструктивного процесса, он был сравнительно коротким.

Кавернозный туберкулез характеризуется волнообразным течением болезни, т. е. появлением периодических вспышек вследствие обострения туберкулезного процесса. В период вспышки отмечается синдром интоксикации в виде повышения температуры тела, слабости, снижения аппетита. Эти симптомы выражены не очень резко и довольно быстро могут исчезать при возобновлении химиотерапии, особенно при применении эффективной комбинации химиопрепаратов. В период обострения у больного появляются кашель, выделение небольшого количества мокроты, может быть кровохарканье. Кровохарканье не всегда совпадает с периодом вспышки. У некоторых больных кавернозным туберкулезом периодически бывают кровохарканья даже в периоде ремиссии. Бактериовыделение, если больной только выявлен и не лечился, обнаруживается методом микроскопии и посева, оно может быть постоянным, если химиотерапия неэффективна. Постоянное бактериовыделение может быть и при клиническом «благополучии», т. е. при отсутствии клинически выраженных симптомов, и должно расцениваться как признак активного туберкулеза. Продолжающееся бактериовыделение - чаще всего результат неадекватной химиотерапии.

Большое значение при обследовании больных имеет изучение в динамике клинического анализа крови. Увеличение СОЭ, сдвиг формулы влево, лимфопения при клиническом благополучии являются признаками обострения. Нередко кавернозный туберкулез сопровождается эндобронхитом, сопутствующий эндобронхит может препятствовать заживлению каверны даже при наличии эластической полости.

Лечение больных должно осуществляться в условиях стационара. После обследования и подтверждения диагноза назначается комбинированная химиотерапия, которая проводится не менее 9 мес. В течение первых 2-3 мес предпочтительнее назначать изониазид и рифампицин в комбинации со стрептомицином, затем стрептомицин можно заменить протионамидом или этамбутолом, эта комбинация применяется до закрытия каверны. При плохой переносимости отдельных химиопрепаратов или выявлении лекарственной резистентности микобактерии больному применяется индивидуально подобранная комбинация туберкулостатических средств. Химиотерапия позволяет добиться быстрого закрытия эластической каверны (в течение 3-6 мес) с образованием линейного или звездчатого рубца. При ригидной или фиброзной каверне заживление происходит медленно за счет постепенного уменьшения размеров полости, очищения ее стенок и последующего гранулирования.

При отсутствии заживления каверны применяется хирургическое вмешательство. Обычно вопрос об операции рассматривается через 6 мес после начала химиотерапии. В отдельных случаях вопрос об операции решается в более ранние сроки, если у больного имеется фиброзная или ригидная каверна, особенно при продолжающемся бактериовыделении. Впервые выявленные больные наблюдаются в противотуберкулезном диспансере по 1-й группе учета. При заживлении каверны диагноз меняется, и больные могут быть переведены последовательно во 2-ю, 3-ю и 7-ю группы учета. Желательно санаторное лечение для восстановления трудоспособности после выписки из стационара.

ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ ОЧАГОВЫЙ

характеризуется ограниченным, преимущественно продуктивным, воспалительным процессом и малосимптомным клиническим течением.

Очаги располагаются, как правило, в верхних долях, обычно в кортикальных отделах легких.

Морфологические изменения при очаговом туберкулезе легких характеризуются преимущественно продуктивной воспалительной реакцией небольшой протяженности с казеозом в центре.

Наиболее частым источником очагового туберкулеза легких являются остаточные очаги, образовавшиеся в период первичной туберкулезной инфекции; как правило, они локализуются в верхушках легких, иногда видны на рентгенограммах в виде мелких кальцинатов.

Очаговый туберкулез легких может возникать также при хроническом первичном туберкулезе легких. Если имеет место гематогенная диссеминация, то очаги возникают в верхушках; если возникает лимфобронхогенное обсеменение, то очаги появляются в средних и нижних отделах легких (особенно часто при наличии эндобронхита).

Возможно развитие очагового туберкулеза вследствие экзогенной суперинфекции, после чего появляется очаг пневмонии с быстрым переходом воспалительной реакции из экссудативной в продуктивную.

Очаговый туберкулез легких может протекать длительно, незаметно для больного; такие больные могут быть выявлены спустя много лет после начала заболевания, когда уже нельзя говорить о нем, как о ранней форме. Поэтому последнее время очаговый туберкулез легких стали относить к разряду не ранних, а малых форм туберкулеза.

Очаговый туберкулез легких может быть исходом других клинических форм. В настоящее время, когда имеется возможность излечивать подавляющее большинство впервые выявленных больных, такой генез болезни встречается не редко. В то же время любая форма легочного туберкулеза при процессах инволюции может трансформироваться в очаговые изменения. Такие ограниченные изменения называют фиброзно-очаговым туберкулезом.

Первичный очаговый туберкулез легких характеризуется малосимптомным клиническим течением. Все его клинические проявления можно разделить на 2 группы: синдром общей интоксикации и «грудные» симптомы, т. е. симптомы, обусловленные поражением органов дыхания. При очаговом туберкулезе синдром интоксикации и «грудные» симптомы, как правило, встречаются у больных в период обострения, в фазе инфильтрации или распада. При обострении процесса повышение температуры тела непродолжительно -10-12 дней, иногда - меньше. Лишь у некоторых больных имеется длительный субфебрилитет даже после затихания процесса. Кроме повышения температуры тела, у больных очаговым туберкулезом легких интоксикация проявляется симптомами вегетососудистой дистонии, повышенной потливости, иногда отмечается тахикардия. Субъективно - пониженная работоспособность, усталость. Может быть покашливание или кашель без выделения, реже - с выделением небольшого количества мокроты. При распаде очагового туберкулеза легких может быть кровохарканье - яркий симптом, который привлекает к себе внимание и не проходит незаметно.

Наиболее информативным методом в диагностике очагового туберкулеза является рентгенологическое исследование, без которого нельзя поставить диагноз очагового туберкулеза легких, определить локализацию очагов, их число, плотность и характер контуров. Свежий очаговый туберкулез характеризуется наличием слабоконтурирующих (мягких) очаговых теней со слегка размытыми контурами, размеры таких теней - от 2 до 5 мм. При более давнем процессе отмечаются средней плотности и более плотные очаги с четкими контурами, в период обострения выявляются также свежие, мягкие очаги. Фиброзно-очаговый туберкулез проявляется наличием плотных очагов, иногда с включениями извести, фиброзными изменениями в виде тяжей и участков гиперпневматоза. Кроме рентгенологического метода, большое значение в диагностике очагового туберкулеза имеет обнаружение микобактерий в мокроте. Микроскопическому исследованию необходимо подвергать не менее 3 ежедневно собранных порций мокроты и производить 2-3- кратный посев материала на питательные среды.

Если примененные методы не помогают установить активность туберкулезного процесса, приходится прибегать к так называемому тест-лечению. Таким больным применяют в течение 2-3 мес химиотерапию и изучают рентгенологическую динамику с учетом субъективного состояния больного. Следует исключить все интеркуррентные заболевания.

Больные активным очаговым туберкулезом находятся под наблюдением противотуберкулезного диспансера по 1-й группе учета не менее года, в этот период проводится лечение. По мере затихания процесса больные переводятся во 2-ю группу на 1-2 года, затем в 3-ю на 1 год и, по выздоровлении, в 7-ю, где наблюдаются пожизненно. Основной метод лечения - химиотерапия; применяется изониазид в сочетании с этамбутолом, протионамидом или ПАСК. В начальном периоде лечения может применяться и стрептомицин в течение 2-3 мес. Общая продолжительность химиотерапии ориентировочно 6-9 мес, отдельным больным - до 12 мес. Лечение проводится в стационаре 2-3 мес, после этого - санаторное лечение до 3-4 мес, в дальнейшем лечение продолжается амбулаторно. С учетом состояния больного и его профессии амбулаторный этап может быть применен и в более ранние сроки после прекращения бактериовыделения (если оно отмечалось).

ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫЙ

характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани, эмфиземы, бронхоэктатических изменений.

Стенка фиброзной каверны представляет собой сложное образование, внутренний слой - казеозный некроз, неотторгшиеся казеозные массы. Далее довольно широкий слой специфической грануляционной ткани. Следующий слой - неспецифической грануляционной ткани с наличием фиброзных изменений, образующий фиброзную капсулу, вокруг которой отмечается перифокальное воспаление, особенно резко выраженное в период обострения. Фиброзная каверна сообщается с бронхиальным деревом, обычно имеется несколько дренирующих каверну бронхов, устья бронхов составляют один из элементов стенки каверны.

Часто встречается выраженное поражение сосудов легочной ткани, что ведет к уменьшению кровоснабжения пораженных участков легкого. Возможно развитие варикозных расширений вен, аневризм артерий в стенке бронхов, специфическое поражение сосудов и разрушение их стенки, что приводит к кровотечению.

Подсчитано, что в каверне находится 1010-1012 микобактерии, поэтому в мокроте, как правило, содержится большое количество микобактерии. Комки мокроты, мелкие ее частицы при кашле, при глубоком дыхании проникают в дыхательные пути, могут попадать в окружающие участки легкого и в противоположное легкое. Таким путем могут возникать очаги бронхолегочной диссеминации. Как правило, поражаются дренирующие каверну бронхи.

Развиваются и другие морфологические изменения: пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы, и поэтому клиническая картина заболевания довольно разнообразная, она обусловлена не только самим туберкулезом, но и изменениями легочной ткани вокруг каверны. В клинической картине заболевания, характеризующейся волнообразным течением со сменой периода обострений и интервалов между ними, ведущее место занимают симптомы интоксикации в виде повышения температуры тела, слабости, потливости, снижения аппетита, исхудания, особенно выраженные в период обострения. Обращают на себя внимание кашель, выделение мокроты, иногда кровохарканье. В легких соответственно пораженным участкам развивается притупление перкуторного звука, дыхание принимает бронхогенный оттенок, а затем становится бронхиальным, появляются влажные и сухие хрипы. Постепенно развиваются симптомы фиброторакса - асимметрия грудной клетки, смещение органов средостения в пораженную сторону, сужение межреберных промежутков. При длительном, прогрессирующем течении легкое может разрушаться полностью. Клинически это характеризуется довольно тяжелой интоксикацией, кашлем, выделением большого количества мокроты и очень короткими интервалами между обострениями. Кроме изменений в легких, иногда развиваются внелегочные поражения, которые сейчас встречаются редко.

Принимая во внимание многообразие клинической картины всех форм заболевания, все-таки можно выделить три клинических варианта:

1. Ограниченный и относительно стабильный фиброзно-кавернозный процесс.

2. Прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез.

3. Фиброзно-кавернозный туберкулез с наличием различных осложнений, чаще всего этот вариант характеризуется также прогрессирующим течением болезни.

Ограниченный фиброзно-кавернозный туберкулез характеризуется стабильным течением, благодаря химиотерапии у больных наступает определенная стабилизация процесса, удается предупредить или ликвидировать образовавшиеся очаги бронхогенной диссеминации. Воспалительная реакция в стенке каверны несколько угасает. У таких больных отсутствуют обострения в течение несколько лет. У части таких больных бактериовыделение может отсутствовать на протяжении длительного времени или может быть лишь периодическим.

Прогрессирующий тип течения характеризуется с клинических позиций сменой обострений и ремиссий, причем периоды между ними могут быть разными - короткими и длинными. В период обострения у больных резко выражена интоксикация. Имеется кашель с выделением мокроты, бывают кровохарканья, боли в груди, а со временем развивается одышка. Этим клиническим проявлениям соответствуют развитие перифокального воспаления вокруг каверны, появление бронхогенной диссеминации, развитие сопутствующего эндобронхита. У ряда больных развивается гнойный плеврит. Иногда каверна прорывается в плевральную полость, тогда возникает спонтанный пневмоторакс, тоже сопровождающийся гнойным плевритом. Прогрессирующее течение туберкулеза у некоторых больных приводит к милиаризации, иногда с развитием менингита. У некоторых больных прогрессирующее течение заболевания завершается развитием инфильтративно-казеозной или казеозной пневмонии.

Фиброзно-кавернозный туберкулез с осложнениями характеризуется прогрессирующим, волнообразным течением болезни. Чаще всего у таких больных развивается легочно-сердечная недостаточность вследствие субкомпенсации легочного сердца, что проявляется одышкой, нарушениями кровообращения из-за дистрофии миокарда, развитием аритмий, гипертензии в малом круге кровообращения. Часто именно эти симптомы легочно-сердечной недостаточности занимают ведущее место в картине болезни. Второе осложнение - это амилоидоз внутренних органов, в том числе почек, с развитием почечной недостаточности и хронической уремии. Нередко наблюдаются повторные легочные кровотечения и кровохарканья («гемофтиз») - кровяная чахотка, когда ведущим симптомом становится легочное кровотечение, которое повторяется несколько раз, может принимать затяжной характер. Чаще легочные кровотечения отмечаются у больных с разрушенным легким, у них кровотечения могут проявляться повторно, иногда в течение длительного времени. Все методы лечения у таких больных должны быть направлены на остановку кровотечения. По жизненным показаниям производится удаление легкого.

Основной метод лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом - хирургический; он ни в коей мере не должен противопоставляться антибактериальному лечению, так как хирургическое вмешательство должно быть применено в самое благоприятное время на фоне длительной антибактериальной терапии, выбор химиопрепаратов проводится индивидуально с учетом чувствительности к ним микобактерий и переносимости больным, применяется не менее 2-3 препаратов.

Основной задачей при лечении больных фиброзно-кавернозным туберкулезом является излечение, что возможно только в условиях заживления или удаления каверны. Закрытие каверны под влиянием химиотерапии встречается редко, поэтому решающее значение имеет своевременно примененная операция. Лечение больных осуществляется в стационаре, санатории и амбулаторных условиях на разных этапах болезни. Впервые выявленные больные наблюдаются по 1-й группе диспансерного учета, по мере выздоровления больной переводится последовательно во 2-ю, 3-ю группы, в каждой из них наблюдение проводится не менее 2 лет, а затем осуществляется наблюдение по 7-й группе. При неблагоприятном исходе лечения и прогрессирующем течении заболевания или развитии осложнений диспансерное наблюдение проводится по 1-й группе учета, в подгруппе В для больных с хроническим течением заболевания.

ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ ЦИРРОТИЧЕСКИЙ

- форма туберкулеза, для которой характерно обширное разрастание грубой соединительной ткани в легком и плевре, с выраженным преобладанием фиброзных изменений над специфическими. Односторонний цирротический туберкулез является исходом распространенного инфильтративного (лобит, казеозная пневмония), фиброзно-кавернозного туберкулеза. Основой для образования цирроза может служить также ателектаз сегмента, доли легкого при первичном и вторичном туберкулезе, при наличии в ателектазированной легочной ткани туберкулезных изменений. Он развивается у больных с длительным течением экссудативного плеврита, пневмоплеврита (плеврогенный цирроз - «плевропневмоцирроз»). Двусторонний цирротический туберкулез является следствием длительно протекающего хронического диссеминированного туберкулеза легких.

Рентгеноморфологически цирротический туберкулез легких характеризуется сочетанием грубого деформирующего склероза (цирроза) с бронхоэктазами, остаточными посткавернозными полостями типа кист, буллезной эмфиземой и туберкулезными очагами различного размера и строения, казеозным и обызвествленными, содержащими микобактерий туберкулеза.

Клиническая картина заболевания зависит от распространенности морфологических изменений, компенсаторных возможностей организма и степени функциональных нарушений. Многие годы цирротический туберкулез может протекать с маловыраженными клиническими проявлениями; постепенно нарастают одышка, кашель с мокротой и общая слабость. Больные жалуются на сердцебиение, усиливающееся при физическом напряжении, тянущие боли в груди соответственно участкам цирроза, страдают от кровохарканий. Симптомы интоксикации в виде повышения температуры тела, увеличения СОЭ, умеренного лейкоцитоза, гипохромной анемии чаще обусловлены обострением. При цирротическом туберкулезе могут сохраняться клинические признаки активности туберкулеза: туберкулезная интоксикация, наклонность к периодическим обострениям; возможно также периодическое скудное выделение микобактерий туберкулеза, которое под влиянием туберкулостатических препаратов быстро исчезает.

При осмотре больных обращает на себя внимание акроцианоз. При одностороннем циррозе на стороне поражения выявляются опущение плеча, атрофия мышц плечевого пояса, уменьшение объема грудной клетки, западение ее над- и подключичных отделов, сужение межреберных промежутков и пространства между позвоночником и лопаткой, втяжение суженных межреберных промежутков при вдохе, смещение трахеи в сторону поражения. Перкуторный звук над цирротически измененным участком легкого укорочен, ниже его выявляется коробочный звук. Дыхание ослабленное, везикобронхиальное или бронхиальное, жесткое над остальными отделами легких. Могут выслушиваться сухие и влажные хрипы со скрипучим оттенком. Их количество зависит от фазы воспалительного процесса. Рентенологическое исследование подтверждает изменения в форме грудной клетки, выявляемые при физикальном обследовании, и дополнительно позволяет видеть грубые плевральные наслоения, особенно при плеврогенном циррозе, затенение высокой интенсивности, на фоне которого могут быть округлые ячеистые просветления, обусловленные бронхоэктазами и участками буллезной эмфиземы. При циррозе верхней доли, развивающемся после лобита, верхняя доля резко уменьшена в объеме. Ее нижняя граница поднята кверху в виде полукруга. Легочный рисунок деформирован. Тени крупных сосудов в нижних отделах приобретают вертикальное направление. При двустороннем цирротическом туберкулезе, развивающемся из хронического гематогенно-диссеминиро-ванного туберкулеза, грудная клетка остается симметричной. При выраженном западении над- и подключичных пространств и уплощении верхних ее отделов нижние межреберные промежутки расширены вследствие эмфиземы. Сердце принимает типичную форму: оно сужено и вытянуто. Корни легких четко подтянуты вверх. Сосуды расположены вертикально и напоминают опущенные ветви плакучей ивы.

Течение цирротического туберкулеза определяют прогрессирующие нарушения функций дыхания и кровообращения. Кровохарканья при цирротическом туберкулезе наблюдаются часто, они связаны с гипертензией в малом круге кровообращения и разрывом ангиоэктазий, развивающихся в деформированных фиброзом бронхах, с разрастанием грануляций. Возможны смертельные кровотечения из эррозированных сосудов стенки бронхоэктатической полости. Амилоидоз внутренних органов развивается у больных цирротическим туберкулезом вследствие гнойного процесса в бронхах.

Лечение больных цирротическим туберкулезом легких проводится в соответствии с принципами лечения больных, страдающих бронхоэктатической болезнью, легочным сердцем, туберкулезом. С целью предупреждения пневмоний больным рекомендуют каждое утро проводить «туалет бронхов» путем специальной дыхательной гимнастики и положения, при котором бронхи с нарушенной дренажной функцией освобождаются от мокроты. Для профилактики легочных кровотечений важно избегать физических и эмоциональных перегрузок, осуществлять контроль за артериальным давлением с целью его своевременной нормализации. Лечение больных должно включать неспецифическую антибактериальную терапию при обострении неспецифического воспалительного процесса; химиотерапию при обострении туберкулезных очагов в зоне цирроза; применение лечебной гимнастики, сердечных средств, витаминов. Больным с односторонним цирротическим туберкулезом, с выраженными бронхоэктазами, с наклонностью к кровохарканьям, обострениям специфического и неспецифического воспалительных процессов, при удовлетворительных показателях функционального состояния органов дыхания, кровообращения и почек, показано оперативное лечение (резекции пораженного участка легкого - лобэктомия, пульмонэктомия).

Наблюдению в противотуберкулезном диспансере подлежат по 1-2-й группам больные активным цирротическим туберкулезом, по 7-й группе - больные цирротическим туберкулезом, протекающим с обострениями, при отсутствии признаков активного специфического процесса. Больным этой группы весной и осенью в период обострения неспецифического процесса проводится химиопрофилактика туберкулеза.

Справочник по пульмонологии / Под ред. Н. В. Путова, Г. Б. Федосеева, А. Г. Хоменко.- Л.: Медицина