Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пневмокониозами.

Пылевые профессиональные заболевания легких (силикоз, асбестоз) могут комбинироваться с любой клинической формой туберкулеза. Наиболее часто встречаются очаговый, диссеминированный туберкулез легких, туберкулема. При несвоевременной диагностике туберкулез может прогрессировать, в результате чего могут образоваться каверна и кавернозный, а в последующем фиброзно-кавернозный, туберкулез. Образованию каверны предшествует фаза распада.

Клиническая картина заболевания зависит от стадии пневмокониоза и клинической формы туберкулеза. Ведущим симптомом, особенно при выраженной эмфиземе и пневмосклерозе, является одышка и другие проявления дыхательной недостаточности. Могут быть кашель и выделение мокроты при наличии бронхоэктазов или деструктивного туберкулезного процесса. При рентгенологическом исследовании выявить туберкулезные очаги на фоне изменений пневмокониотического происхождения трудно, так как они не отличимы на рентгенограмме. Имеется также сходство рентгенологических проявлений между туберкулемой и силикомой, т. е. конгломератом силикотических узелков, а также между туберкулезной каверной и распавшейся силикомой. Вместе с тем определенное значение для диагноза имеет локализация рентгенологических изменений, туберкулезные очаги располагаются главным образом в верхних отделах легких, тогда как пневмокониотические - в средних и нижних. Для туберкулеза более характерно наличие инфильтративных изменений в виде круглой тени с размытыми контурами, «об-лаковидного» инфильтрата, перисциссурита и лобита. Для туберкулезной каверны характерна перикавернозная воспалительная реакция. Главным отличительным признаком туберкулезных изменений является их инволюция под влиянием химиотерапии. Поэтому при подозрении на туберкулез у больных пневмокониозом и отсутствии четких диагностических признаков назначаются противотуберкулезные препараты, чаще всего изониазид и этамбутол на 4-6 мес с ежемесячным рентгенологическим контролем, который помогает установить наличие или отсутствие динамики рентгенологических изменений. Важным диагностическим признаком туберкулеза является выявление в мокроте или промывных водах бронхов, в полученном при бронхологическом исследовании материале микобактерии туберкулеза. При этом должны использоваться микроскопический метод и обязательно посев материала на питательные среды. При отрицательных результатах может помочь внутрилегочная биопсия с последующим цитологическим исследованием биоптата. В пользу туберкулеза указывают обнаружение эпителиоид-ных клеток, других элементов туберкулезной гранулемы и казеозный некроз. Лечение больных проводится противотуберкулезными препаратами. Больные наблюдаются в противотуберкулезных диспансерных учреждениях в соответствии с установленными правилами.

ТУБЕРКУЛЕЗ СТЕРОИДНЫЙ - туберкулез легких с выраженными инфильтративными изменениями и прогрессирующим течением, развившийся у больных, длительно получавших кортикостероиды по различным показаниям (бронхиальная астма, коллагенозы и др.).

ТУБЕРКУЛЕМА ЛЕГКИХ.

Клиническая форма туберкулеза, проявляющаяся наличием инкапсулированного казеозного очага в легком величиной 1-1,5 см в диаметре и больше. Различают туберкулемы гомогенные и слоистые, солитарные и конгломератные. На рентгенограмме туберкулемы выявляются в виде тени округлой формы с четкими контурами. Туберкулемы в течение многих лет могут не прогрессировать и не проявляться симптомами интоксикации. Имеются туберкулемы с прогрессирующим течением, чаще это фокусы более 3-4 см в диаметре. При обострении могут быть синдром интоксикации, кашель, кровохарканье. Рентгенологически в округлом фокусе определяется серповидное просветление за счет распада, иногда - перифокальное воспаление и небольшое количество бронхогенных очагов. У таких больных обнаруживаются микобактерий туберкулеза в мокроте. Клинически заболевание характеризуется малосимптомным течением, в период обострения могут быть слабо выраженные явления интоксикации, кашель, выделение небольшого количества мокроты. В диагностике туберкулем и их дифференциальной диагностике с доброкачественными и злокачественными новообразованиями большое значение имеет цитологическое исследование биоптата, полученного при бронхологическом исследовании. В трудных случаях может быть применена открытая биопсия легкого.

Лечение туберкулемы - химиотерапия в период обострения в течение 4-6 мес, при отсутствии эффекта применяется хирургическое вмешательство - резекция пораженных отделов легкого. Операция применяется после 2-4 мес антибактериального лечения. Наблюдение осуществляется по 1-й группе учета в противотуберкулезном диспансере. После операции больные наблюдаются во 2-й, 3-й и 7-й группах диспансерного учета. При стабильном течении туберкулемы и небольших ее размерах до 1 -1,5 см в диаметре от операции можно воздержаться. Наблюдение осуществляется по 2-й группе диспансерного учета, с последующим переводом в 3-ю и 7-ю группу. Важными методами в сохранении стабильности туберкулемы являются санаторное лечение, адекватный гигиено-диетический режим, особенно если удаление ее невозможно.

ПЛЕВРИТ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ.

Туберкулезный плеврит - самостоятельная клиническая форма туберкулеза, чаще всего встречается как проявление свежего заражения, а также при очаговом, диссеминированном, инфильтративном туберкулезе легких, туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов.

Воспалительная реакция плевры вызывается микобактериями туберкулеза, проникающими лимфогенным или гематогенным путем. Большое значение имеет при этом состояние гиперсенсибилизации плевры. Чаще всего наблюдаются костальный и междолевой плевриты, реже - наддиафрагмальный, верхушечный, парамедиастинальный. Туберкулезный плеврит чаще возникает у лиц молодого возраста. По внешнему виду различают следующие типы воспалительного экссудата: фибринозный и серозно-фибринозный, серозный, серозно-геморрагический и геморрагический, серозно-гнойный и гнойный, холестериновый. Внешний вид экссудата, количество содержащегося в нем фибрина, клеточный состав в значительной степени зависят от характера морфологических изменений в плевре.

Как правило, экссудативный плеврит характеризуется острым или подострым началом после короткого периода недомогания или без всяких предвестников. Повышение температуры тела достигает 38-39° С, появляются боли в боку, сухой кашель, тахикардия, постепенно развивается одышка. В начальном периоде при костальном плеврите может прослушиваться шум трения плевры, который затем исчезает по мере накопления экссудата. Появляется притупление перкуторного тона с верхней границей в виде параболической кривой (линией Эллиса-Демуазо-Соколова).

В течении плеврита можно выделить 3 периода: нарастания клинических проявлений заболевания и накопления экссудата; стабилизации; резорбции выпота и исчезновения клинических проявлений заболевания. Длительность этих периодов зависит от клинического варианта плеврита и от эффективности примененного лечения.

Лечение проводится изониазидом, рифампицином и стрептомицином, через 2-3 мес стрептомицин заменяют этамбутолом или протионамидом. Химиотерапия тремя препаратами проводится не менее 2-3 мес. В общей сложности химиотерапия проводится 6-9 мес в зависимости от динамики заболевания. При накоплении большого количества экссудата рекомендуется его эвакуация.

Больные, заболевшие плевритом, если доказана туберкулезная этиология заболевания, берутся на учет в противотуберкулезном диспансере по 1-й группе диспансерного наблюдения сроком до 1 года. При благоприятном течении заболевания и отсутствии других проявлений туберкулеза не позже 1 года после диспансерного наблюдения по 1-й группе учета больные переводятся на 1 год в 3-ю и затем в 7-ю группу.

Справочник по пульмонологии / Под ред. Н. В. Путова, Г. Б. Федосеева, А. Г. Хоменко.- Л.: Медицина