Вегенера гранулематоз

Вегенера гранулематоз (риногенный гранулематоз, некротический неинфекционный гранулематоз, гигантоклеточная гранулема дыхательных путей, некротизирующий ангиит, респираторно-ренальная форма узелкового периартериита) - гиперергический системный васкулит с преимущественным поражением органов дыхания и почек, проявляющийся развитием в пораженных органах некротизирующихся гранулем. Вегенера гранулематоз относится к редким заболеваниям, однако в последние годы встречается несколько чаще. Средний возраст заболевших составляет 28 лет (преимущественно от 16 до 40 лет), соотношение мужчин и женщин - 5:8.

Этиология гранулематоза Вегенера неизвестна, однако в генезе заболевания большое значение придается аутоиммунным нарушениям. Характерная для этого заболевания клиническая и патоморфологическая картина может возникнуть в ответ на прием некоторых антибиотиков, сульфаниламидов, препаратов, содержащих серу, при воздействии вредных профессиональных факторов. Нередко начало болезни связывают с перенесенными острыми респираторными вирусными инфекциями.

Патогенез изучен недостаточно. Предполагается, что в результате аутоиммунных нарушений первичный патогенный фактор вызывает генерализованный васкулит, следствием которого является образование гранулем с последующей их деструкцией (некрозом). Подтверждением роли иммунопатологических механизмов в патогенезе гранулематоза Вегенера является обнаружение в очагах поражения фиксированных иммунных комплексов и С₃-компонента комплемента.

Патологическая анатомия.

При локализованных формах гранулематоза Вегенера (риногенный гранулематоз или злокачественная гранулема носа) болезнь поражает прежде всего носоглотку, придаточные пазухи носа, среднее ухо, зев, гортань. Язвенно-некротический процесс в указанных органах; приводящий иногда к перфорации неба (глазницы), далее может распространяться на трахею, бронхи, легкие и другие органы (генерализованная форма). Некротизирующий гранулематозный процесс при генерализованной форме заболевания поражает преимущественно сосуды среднего и мелкого калибра, в первую очередь легких и почек (эндартериит, панартериит, тромбангиит), что приводит к аневризматическим расширениям сосудов и их разрыву. Гранулемы, выявляемые в пораженных органах, представляют из себя узелки, в центре которых некротическая ткань. Далее к периферии выявляется множество гигантских клеток Лангханса, а также плазматические клетки, лимфоциты, гистиоциты. В зависимости от выраженности процессов альтерации, экссудации и пролиферации васкулит может быть деструктивным, деструктивно-пролиферативным или продуктивным.

Клиника и течение.

На начальных этапах болезни около 50 % больных жалуются на гнойные выделения из носа, постоянную заложенность носа, носовые кровотечения. Развивается картина тяжелого гнойного синусита, гнойного отита. При изъязвлении и разрушении хрящевой перегородки носа возникают носовые кровотечения, формируется седловидная форма носа. Приблизительно у ¹/₃ больных встречается так называемая «обезглавленная» форма болезни, при которой поражение носоглотки отсутствует. Прогрессирование болезни и распространение патологического процесса на трахею, бронхи и легкие вызывает мучительный кашель, кровохарканье, боли в груди. Лихорадка при этом - один из наиболее частых симптомов болезни. Деструктивный процесс в легких (образование полостей, содержащих некротическую ткань) предопределяет возникновение легочных кровотечений. Иногда выявляется геморрагический плеврит. Очень частым, однако необязательным, проявлением болезни является поражение почек с признаками прогрессирующей почечной недостаточности. Могут возникать дисфагия, афтозный стоматит, гингивит, глоссит, экзофтальм, конъюнктивит, кератит, эписклерит, склерит, ангиопатия сетчатки, артралгии, множественные мононевриты, миалгии, полиаденит, перикардит, миокардит, коронарит, гепатолиенальный синдром, язвенно-некротические изменения тонкого кишечника, кожи. Признаки поражения поджелудочной железы выявляются редко. Течение болезни неуклонно прогрессирующее с летальным исходом.

Диагностика и дифференциальная диагностика.

Объективное обследование больного может выявить умеренно увеличенные, безболезненные, не спаянные с кожей и подкожной тканью подчелюстные, шейные и подмышечные лимфатические узлы. Аускультативная картина над легкими вариабельна и зависит от особенностей поражения трахеи, бронхов, легочной паренхимы. В клиническом анализе крови выявляются увеличенная СОЭ, лейкоцитоз, эозинофилия, сдвиг лейкограммы влево за счет палочкоядерных форм, метамиелоцитов и миелоцитов, нормохромная анемия. Как правило, выявляются резко положительные биохимические острофазовые реакции, гипер‑α₂‑ и γ-глобулинемия. Могут выявляться LE-клетки (редко), противоядерные антитела, ревматоидный фактор, у большинства больных определяются повышенные уровни IgG и А, значительное снижение уровня комплемента. При поражении почек возникают массивная протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, азотемия.

На рентгенограммах выявляются солитарные или множественные инфильтраты, имеющие иногда «летучий» характер, склонность к образованию полостей до 2-5 см в диаметре (фибринозно-гнойная пневмония с некрозом). Обширные инфильтраты или геморрагические инфаркты легочной ткани с большими полостями распада - характерный рентгенологический признак болезни. У некоторых больных при рентгенологическом исследовании выявляются мелкоочаговые затенения на фоне усиления легочного рисунка за счет интерстициальной ткани, что может привести к ошибочной их трактовке (карциноматоз легких, милиарный туберкулез и др.). Увеличение лимфоузлов средостения для гранулематоза Вегенера нехарактерно. Как уже отмечалось, у некоторых больных в плевральной полости может определяться уровень жидкости. Таким образом, характерными особенностями рентгенологической картины поражения легких при этом заболевании являются большой полиморфизм и быстрая динамика изменений.

Исследование функции легких выявляет рестриктивный синдром, выраженность которого зависит от распространенности поражения легочной паренхимы. У 50 % больных выявляются смешанные нарушения вентиляции.

При поражении носоглотки целесообразно произвести назофарингеальную биопсию, позволяющую выявить признаки васкулита. В необходимых случаях проводится биопсия легких, почек.

Диагноз основывается на триаде признаков, наличие которых характерно для развернутой картины заболевания: гранулематозное некротизирующее поражение органов дыхания, системный гранулематозный васкулит и диффузный некротический гломерулонефрит. Дифференциальную диагностику следует проводить в первую очередь с узелковым периартериитом. Эти два заболевания сближает системный гранулематозный тип поражения сосудов. Однако гранулематоз Вегенера отличается преимущественно респираторной локализацией поражения (носоглотка, придаточные пазухи носа с последующим вовлечением в процесс трахеи, бронхов и легких), отсутствием гипертензионного синдрома, а также злокачественным течением, заканчивающимся летально в течение короткого времени (как правило, до года). Дифференциальный диагноз следует проводить с заболеваниями, гистологически проявляющимися специфическими гранулемами (пневмомикозы, ревматизм), а также с сепсисом, острым лейкозом, лимфогранулематозом.

Лечение.

Монотерапия кортикостероидами дает лишь кратковременный эффект. Более эффективно назначение комбинированной терапии (кортикостероиды, иммунодепрессанты). Начальная доза кортикостероидов - до 1 мг / кг преднизолона в сутки. Из группы иммунодепрессантов применяются циклофосфан (наиболее эффективный), азатиоприн, 6‑меркаптопурин, хлорамбуцил (расположены по степени убывающей эффективности). Циклофосфан вводится внутривенно от 4 до 15 мг / кг с последующим назначением препарата внутрь в дозе 1-2 мг / кг в сутки. Курс лечения - от 6 до 30 мес (в среднем 18 мес). Контроль картины крови должен проводиться 2 раза в неделю. В последние годы в лечении больных гранулематозом Вегенера применяется плазмаферез. Тяжелое течение и неэффективность лечебных мероприятий являются показанием для проведения двусторонней нефрэктомии (и спленэктомии) с последующей трансплантацией почки. При присоединении вторичной инфекции (бактериальной, микотической) - соответствующая антибактериальная или антимикотическая терапия. В комплекс лечения включаются витамины; стимуляторы кроветворения; переливания крови, лейкоцитарной и тромбоцитарной массы; симптоматическое лечение.

Прогноз неблагоприятный. Своевременное назначение лечения позволяет несколько продлить жизнь больным (иногда до 2-3 лет). Описаны случаи 7-летней ремиссии. Основные причины летального исхода: легочная и сердечная недостаточность, уремия, легочные кровотечения, присоединение интеркуррентной инфекции, кахексия, реже - непроходимость кишечника, инфаркт миокарда.

Профилактика не разработана.

Экспертиза трудоспособности.

Установление диагноза гранулематоза Вегенера является показанием для перевода больных на инвалидность.

Справочник по пульмонологии / Под ред. Н. В. Путова, Г. Б. Федосеева, А. Г. Хоменко.- Л.: Медицина