Покрытие пульпы
Автор: Dr. Christenson - со-основатель и старший консультант Clinical Research Associates
Перевод: Егоров К.А.
Вскрытие пульпы не является обычным в зубоврачебной практике. Но когда это все-таки произошло, стоматолог должен принять немедленное решение: или же покрыть пульпу - и если так, то какой материал при этом использовать, или же выполнить эндодонтическое лечение.
Этот вопрос внес немалую путаницу в последние несколько лет, когда были предложены новые техники и отвергнуты старые концепции. Многие врачи задаются вопросом, какие техники использовать и когда их использовать. После достаточно полного изучения современных взглядов и исследований, посвященных покрытию пульпы, я пришел к выводу, что не существует общепринятой методики и концепции покрытия пульпы. Существует много взаимоисключающих точек зрения и методик, демонстрирующих клинический успех. Эта статья является обсуждением показаний для покрытия пульпы, популярных в настоящее время методик и заключением о результатах пульпарного покрытия, достигнутых к 1998 году.
Когда покрывать ткани пульпы.
Интенсивное кровотечение или гнойное отделяемое.
Каждый практикующий врач эмпирическим путем накапливает опыт, когда покрытие пульпы успешно, а когда нет. Большинство согласится со мной, что попытка покрыть интенсивно кровоточащую пульпу или пульпу с гноетечением обречена на неудачу. Интенсивное кровотечение обычно указывает на гиперемию пульпы, и шансы ее безболезненного излечения в долгосрочном аспекте совсем небольшие. Для клинического успеха кровотечение из вскрытой пульпы должно быть минимальным, и оно должно прекратиться вскоре после вскрытия пульпы.
Любое гнойное отделяемое из полости пульпы указывает на нежизнеспособную пульпу, покрытие которой не принесет успех вне зависимости от выбранной методики.
Степень активности кариеса.
Ткани пульпы в значительно разрушенном кариесом зубе подвергаются постоянной травматизации ввиду расширения кариозной полости, осеменения микроорганизмами и наличию отмерших тканей - дебрита. Вскрытие пульпы кариозного зуба почти всегда сопряжено с попаданием в пульпу микроорганизмов. Так же сложно удалить размягченный дентин атравматично, когда он вплотную прилегает к тканям пульпы.
Глубокая кариозная полость требует значительного удаления тканей зуба и вероятно обширное вскрытие пульпарных тканей. К тому же невозможно узнать заранее будет ли покрытие пульпы иметь успех в каждом отдельном случае. Часто покрытие пульпы является попыткой избежать оплаты за эндодонтическое лечение. Пациенты с широким вскрытие пульпы должны быть предупреждены, что долгосрочный прогноз лечения в таком случае менее предсказуем, чем в случае небольшого вскрытия пульпы кариозного зуба или вскрытии пульпы некариозного зуба.
Механическое вскрытие пульпы.
Местоположение пульпы зуба обычно предсказуемо в большинстве зубов, но иногда встречается атипичное расположение, и тогда даже самые опытные клиницисты могут случайно вскрыть пульпу зуба. Иногда врач задевает пульпу, работая турбинным наконечником при препарировании зуба. Такое механическое вскрытие пульпы имеет хороший прогноз, если покрытие выполнено адекватно. Механическое вскрытие пульпы обычно не велико (менее 0.5 мм) и кровотечение при этом незначительно. Механически вскрытая пульпа является хорошим кандидатом для процедуры покрытия.
Тип реставрации, планируемый для вскрытой пульпы.
Глубокая кариозная полость.
Глубокие кариозные полости у подростков, которые имеют обширную полость зуба, обычно восстанавливают амальгамой или композитными реставрациями. Такие реставрации легко подвергаются починке или замене. Тем не менее, идти на риск покрытия пульпы скорее показано, когда недорогие внутрикоронковые реставрации планируются как окончательные.
Если планируются дорогие реставрации с изготовлением постоянных коронок, покрытие пульпы - очень рискованная процедура.
Эндодонтическая терапия имеет успех в 95% случаев, но покрытие пульпы гораздо менее предсказуемо. Поэтому эндодонтическое лечение скорее показано, когда на зуб со вскрытой пульпой планируется изготовление коронки или он в дальнейшем будет служить опорой мостовидного протеза.
Небольшое вскрытие пульпы кариозного зуба.
Эмпирические наблюдения показывают, что успешно покрытие небольшого (менее 0.5 мм) вскрытия пульпы. Тем не менее, если зуб с небольшим вскрытием пульпы является кариозным, и планируется его покрытие коронкой или он будет служить опорой мостовидному протезу, то эндодонтическое лечение вместо покрытия пульпы, возможно более показано.
Когда вы достаточно удалили кариозное поражение?
Окрашивание кариозного поражения было предложено много лет назад Fusayama [1] для дифференцировки реминерализуемого от нереминерализуемого дентина. Интерес к использованию красителей возрос в последние несколько лет, поскольку был популяризован многими лекторами. Когда препарирование зуба достигло пульпы показано использование красителей. Например, Cari-D-Tect (Gresco Products Inc.), Caries Detector (J Morita USA Inc.), Caries Finder (Danville Engineering), Sable Seek (Ultradent Products). Эти безвредные красители выявляют нереминерализуемый дентин. Та часть зуба, которая окрашивается, подлежит удалению. Неокрашиваемая часть зуба должна быть оставлена. Интересно отметить, что продемонстрировано и клинически и в тщательно контролируемом эксперименте, что некоторая часть клинически видимого размягченного дентина способна реминерализоваться.
Популярные техники покрытия пульпы.
Пасты с гидроокисью кальция.
Гидроксид-кальция содержащие пасты, опороченные некоторыми авторами, такие как Dycal (Caulk Dentsply) и Life (Kerr Corp.) до сих пор делят между собой значительную часть рынка препаратов для покрытия пульпы. Последние долгосрочные исследования на животных, выполненные известными исследователями пульпы [2] показали, что у человекообразных обезьян, применение гидроксид-кальция содержащих паст более успешно, чем бондинг агентов при покрытии пульпы. А те, кто поддерживает применение бондинг агентов для покрытия пульпы не соглашаются с предыдущим утверждением на основании других исследований [3]. На собственном опыте врачи часто наблюдают относительный успех применения гидроксида кальция через 30 дней, но есть ли лучшая методика покрытия пульпы?
Бондинг агенты.
Исследования последних лет поддержали идею применения бондинг агентов для покрытия потенциально излечимой пульпы. Клинический успех был достигнут при использовании различных марок бондингов, включая All-Bond 2 (Bisco Dental Products)[4] и Optibond (Kerr Corp.)[5-7]. Большая полемика возникла, когда врачи высказали идею о необходимости кислотного травления вскрытой пульпы перед нанесением бондинга. После проведения достоверных исследований, многие зубоврачебные школы в Соединенных Штатах поддерживают и обучают этой методике.
4-МЕТА бондинг агент.
Исследования так же поддержали применение 4-метакрилойлоксиэтил тримеллитат ангидрит или 4-МЕТА бонд (Amalgambond, Parkell) для покрытия пульпы [8-13]. Успех его применения был отмечен, как врачами, так и исследователями. Опытные клиницисты хорошо знают прекрасный десенситизирующий эффект от Amalgambond и C & B -Metabond (Parkell), содержащих 4-МЕТА.
Заключение.
Меня удивило существование дискуссий и резких суждений относительно покрытия пульпы. Все описанные вверху процедуры продемонстрировали клинический успех и используются врачами в повседневной практике. Тем не менее, как уже было сказано, идти на покрытие пульпы можно только когда отсутствуют интенсивное кровотечение и гнойное отделяемое. При вскрытии пульпы на зубах, планируемых к покрытию коронками или в качестве опоры мостовидного протеза, вероятно, лучшее решение - эндодонтическая терапия. Многочисленные техники покрытия пульпы, включающие в себя использование гидроксида кальция, имеют исторический успех, но более новые методики с использованием бондинг агентов и 4-МЕТА так же показывают хорошие результаты и становятся все более популярными среди стоматологов, когда используются только внутрикоронковые реставрации и не планируется покрытие зуба коронкой.
Литература.
1. Fusayama T. A simple pain-free adhesive restorative system by minimal reduction and
total etching. St. Louis: Ishiyaku EuroAmerica Inc. Publishers; 1993:16-81.
2. Stanley HR. Criteria for standardizing and increasing credibility of direct pulp capping
studies. Am J Dent 1998;11(Special Issue):S17-34.
3. Kanca J III. Replacement of a fractured incisor fragment over pulpal exposure: a case
report. Quintessence Int 1993;24(2):81-4.
4. Kanca J III. Replacement of a fractured incisor fragment over pulpal exposure: a longterm
case report. Quintessence Int 1996;27(12):829-32.
5. Cox CF, Suzuki S. Re-evaluating pulp protection: calcium hydroxide liners vs. cohesive
hybridization. JADA 1994;125:823-31.
6. Cox CF, Suzuki S, Suzuki SH, Cox LK II. Histological evaluation of direct pulp capping
with various adhesive systems. In: Shimono M, Maeda T, Suda H, Takahashi K, eds.
Dentin/pulp complex: Proceedings of the International Conference on Dentin/Pulp
Complex 1995 and the International Meeting on Clinical Topics of Dentin/Pulp Complex.
Carol Stream, Ill.: Quintessence; 1996:209-16.
7. Akimoto N, Cox CF, Kohno A, et al. Biocompatibility of Clearfil Liner Bond 2 and
Clearfil AP-X system on nonexposed and exposed primate teeth. Quintessence Int
1998;29(3):177-88.
8. Katoh Y, Kimura T, Inaba T. Clinical prognosis of pulp tissue direct-capped with
adhesive resins (Abstract 1192). J Dent Res 1997;76(Special Issue):162.
9. Katoh Y, Kimura T, Inaba T. Long-term clinical prognosis of pulp tissue direct-capped
with adhesive resin (Abstract 36). J Dent Res 1998:77(Special Issue):636.
10. Katoh Y. Histopathological reaction of pulp in direct-capping of adhesive resinous
materials (Abstract 1530). J Dent Res 1994;73 (Special Issue):293.
11. Miyakoshi S, Inoue T, Shimono M. Interface interactions of 4-META/MMM-TBB
resin and dental pulp. Arch Oral Biol 1994;39:147S.
12. Miyakoshi S, Inoue T, Shimono M. Interfacial interaction of 4-META-MMA/TBB
resin and pulp (Abstract 936). J Dent Res 1993;72(Special Issue):220.
13. Tsuneda Y, Hayakawa T, Yamamoto H, Ikemi T, Nemoto K. A histopathological study
of direct pulp capping with adhesive resins. Oper Dent 1995;20(6):223-9.
www.volgostom.ru