В поисках идеального штифта.

Егоров К.А., Коротков К.А.

1. История применения штифтов

Среди стоматологов и производителей анкерных штифтов не стихает полемика по поводу: ”Какой штифт лучше?”. Причём, актуальность этого вопроса отнюдь не в новизне метода, а в появлении новых материалов и технологий, что приводит к расширению ассортимента материалов. И разобраться в том, что лучше часто не под силу рядовому врачу.

Давайте попробуем разобраться вместе в этом вопросе.

Интересно, что первое сообщение об использовании внутриканальных штифтов опубликовано Фошаром в 1728 году. Оно было посвящено успешной установке в канал зуба куска металлической проволоки, на которой фиксировался зуб, выточенный из клыка морского котика.

Но уже столетие спустя с 1830-1870 гг. дерево, как ни странно, полностью вытеснило металл, как материал для внутриканальных штифтов. То есть, 40 лет понадобилось стоматологам для того, чтобы убедиться на практике в свойстве дерева разбухать и ломать корень зуба!

В 30х гг. прошлого века с развитием точного литья стало популярным применение литых штифтово-культевых вкладок. Долгое время их рассматривали как “совершенные “.

С появлением адгезивной техники и композитов в 60х годах стандартные анкерные штифты стали изготавливаться фабрично.

В 90х годах арсенал стоматологов пополнился различными неметаллическими штифтами.

2. Классификация анкерных штифтов.

1) По геометрии:

- конические

- цилиндрические

-цилиндро-конические

2) По рельефу поверхности:

- гладкие

- рифленые

- с винтовой резьбой

- комбинированные

Первые два штифта не обеспечивают других видов ретенции, кроме фиксации на цемент - являются пассивными.

А штифты с винтовой резьбой, ввинчивающиеся в дентин называются активными.

3) По материалу изготовления:

- металлические

- не металлические

4) По методу изготовления:

- стандартные

- индивидуальные (ШКК).

Рассмотрим характеристики различных по геометрии штифтов:

1) Цилиндрические (параллельные) пассивные штифты

+ - Хорошие ретенционные возможности

-Не создают расклинивающую силу во время функционирования зуба

- - Большая стресс-нагрузка во время цементирования штифта

-При применении штифта малого диаметра - образование зазора в области устья, заполняемого пломбировочным материалом, что со временем приводит к возникновению люфтации, трещин и выпадению штифта.

- При применении штифта большого диаметра - возможна перфорация корня выше канальной части.

Эти проблемы возникают из-за несоответствия формы штифта форме канала корня.

2) Цилиндрические (параллельные) активные штифты:

+ - Увеличение площади сцепления с корнем

-Активная фиксация дополняет пассивную ретенцию цементировкой.

- - То же несоответствии форме штифта форме корневого канала, что, в виду конусности верхушечной части канала приводит к тому, что с твёрдыми тканями контактируют только несколько витков резьбы.

Расположенная выше области контакта резьбы и дентина полость имеет форму клина.

Здесь так же образуется щель, но происходит не расцементировка, перелом штифта вследствие внутреннего напряжения и усталости металла.

3) Конические пассивные штифты:

+ -Низкий риск перфорации

- -Расклинивающий эффект

-Низкая ретенция в покое.

4) Конические активные штифты:

+ -Более выгодные анатомические формы

- -Высокая опасность разорвать корень расклинивающей нагрузкой.

5) Цилиндроконические штифты:

+ - Наиболее благоприятная форма - 2/3 - цилиндр, 1/3 конус с 3^о заужения.

По рельефу поверхности.

Общеизвестно, что ввинчивающиеся штифты обеспечивают лучшую ретенцию, чем рифленые, а последние лучшую, чем гладкие. Надо заметить, что рельеф поверхности особенно важен для всех металлических штифтов, которые фиксируются в корневом канале механической ретенцией в силере.

Для неметаллических штифтов, обеспечивающих химическую связь с

композитом, рельеф не столь важен.

Таким образом, зная главные недостатки штифтов можно сказать, что главные требования к штифтам это:

1) Уменьшение стресс-нагрузки при их установке.

2) Предотвращение “эффекта клина” во время функционирования зуба.

3) Биоинертность - стойкость к внутриканальной коррозии.

4) Высокие прочностные характеристики, особенно на изгиб.

5) Возможность извлечения для повторного эндодонтического лечения.

6) Набор инструментов для адаптирования корневых каналов к форме штифта.

3.Современные штифты.

3а. Металлические:

1) “Opti-post” от фирмы Komet - ступенчатая гладкие, пассивные состоят из цилиндрических ступеней со снижающимся диаметром.

- -Сложное препарирование тканей корня, грубо нарушение его анатомической структуры.

2) Система “Ancorex” от Nordin - цилиндроконическая оптимальная форма.

- -Отсутствует ретенционная головка, опирающаяся на ткани зуба.

3) “Europost ” от Anthogyr - с активно-пассивной фиксацией.

4) Техника Luminex от фирмы Dentarus - обеспечивает преимущества металлических штифтов и точность применения литых вкладок.В канале полимеризуют светоотверждаемый материал с помощью светопроводника - аналога штифта. Затем фиксируют штифт, точно прилегающий к стенкам канала.

3б. Неметаллические:

1) Создание штифтового зуба без штифта по Радлинскому (1997г). Канал корня заполняется жидкотекучим композитом. Затем адгезивной техникой наращивается коронка зуба.

- -Срок службы такой композиции ограничен.

2) Создание культи зуба на основе нитей гибкой керамики, введённых в канал - Glasspan, Fibercor.

3) Стекловолоконные штифты Glassix, C-Post, Nordin - самые популярные из неметаллических штифтов.

4) Карбоновые - упроченные углепластиковые штифты.

5) Оксид циркониевые штифты - Zirix.

4.Сравнительная характеристика металлических и неметаллических (эластичных) штифтов.

Как видно и те и другие имеют свои сильные и слабые стороны. Вопрос о том, какие недостатки минимально скажутся на результатах лечения. И какие достоинства материала не имеют принципиального значения.

5. Выводы:

1) Цилиндрическая форма штифта предпочтительнее, так как более соответствует форме корневого канала.

2) Активно-пассивная резьба и микроретенция служат хорошей фиксацией в канале корня. Но не обеспечивают равномерное распределение жевательной нагрузки. Поэтому гладкий штифт, но химически соединённый с композитным силером, а через него и с дентином, всё же предпочтительней.

3) Ретенционная головка обеспечивает устойчивость и передачу жевательного давления по дентину корня.

4) Биосовместимость и отсутствие коррозии - необходимые требования к штифтам.

5) Эвакуационный желобок для излишков силера предотвращает стресс-нагрузку при фиксации штифта. Его отсутствие, особенно, вкупе с цилиндрической формой штифта создают избыточное гидравлическое давление при установке.

6) Эластичность подобная эластичности дентина, возможно, и является гарантией, что корень зуба не будет разорван жевательной нагрузкой. Тем не менее, нет никаких убедительных доказательств, свидетельствующих о пользе эластичности. Более того, штифтово-культевые вкладки, амальгама, как материал для восстановления культи, практически не эластичны, но тем не менее, заслужили особую популярность вследствие своей надёжности.

7) Равномерное давление на стенки корня происходит потому, что сила сцепления в связке - эластичный штифт - композит - дентин выше, чем прочность дентина на разрыв.

8) Металлический штифт оказывает давление на одну корневую стенку, что может привести, как минимум к расцементировке и выпадению штифта. А так максимум к перелому корня, односторонней резорбции альвеолы и потери зуба. Это в первую очередь отностится к металлическим штифтам, лишённых ретенциальной головки для передачи жевательного давления вдоль корня зуба.

У металлического штифта есть неоспоримое достоинство - это монолитность связки корень - коронка зуба.

6. Заключение.

Почему все штифты негативно влияют на корень зуба? Из курса физики мы знаем, что в середине образца материала существует слой, при воздействии деформации не подвергающийся ни растяжению, ни сжатию. Это нейтральный слой. Не влияя на упругие свойства балки

(,а корень зуба можно рассматривать как балку), он только утяжеляет конструкцию. В процессе эволюции кости животных приобрели трубчатое строение, при сохранении прочности скелета. Зуб - это полый орган и имеет трубчатое строение подобно кости.

После эндодонтического лечения и механической обработки диаметр корневого канала увеличивается в среднем в 2 раза. В одном случае, нам необходимо укрепить реставрацию из-за снижения площади сцепления между коронкой и корнем зуба. В другом, мы используем штифт, как элемент корневой ретенции для наращивания культи зуба. Хотя в обоих случаях, мы грубо вмешиваемся в биомеханику зуба, но постановка штифта предотвращает короно-радикулярную фрактуру или является последним шансом на микропротезирование дефекта твёрдых тканей зуба.

На сегодняшний день не существует идеального универсального штифта, который можно применять в любой клинической ситуации. Возможно, стоит просто разделить к ним показания.

Показания к постановке эластичных штифтов:

1) Усиление зуба после эндодонтического лечения при наддёсневом дефекте одной из стенок.

2) Усиление реставрации зуба из композита при частичном наддёсневом дефекте стенки зуба.

3) Восстановление культи зуба при наддёсневом дефекте для реставрации композитом, винирами, покрытия цельнометаллической коронкой.

Во всех случаях применение эластичных штифтов необходимо наличие эластичных свойств дентина. В идеальном случае, сразу после депульпирования. При постановке эластичного штифта в корень зуба эндодонтически леченный несколько лет назад, а тем более резорцин-формалиновым методом, польза от него сомнительна.

Показания к постановке металлических штифтов:

1) Армирование депульпированных зубов с ИРОПЗ=50-80%. То есть в тех случаях когда не показаны ещё ШКК и покрытие коронкой.

2) Однокорневые зубы, депульпированные по ортопедическим показателям - под металлокерамической коронки.

3) Депульпированные зубы, являющиеся опорными при изготовлении металлокерамических мостовидных протезов.

7. Литература.

Маркскорс Д. Optipost - усовершенствованная система внутриканальных штифтов. Новое в стоматологии, научно-практический журнал. 2005г, №3, стр. 25-32.

Goerig A.C., Mueninghoff L.A. Menegement of endodontically treated tooth. Proshtet Dent 49^ 340-345, 1983.

Smith C.T., Schuman N.J. Biomecanical criteria for evaluation prefabricated post and core systems. Quintessence International 29: 305-312, 1998.

www.volgostom.ru.