Доказательная медицина

Некоторые проблемы.

Доказательная медицина – это очень хорошее и полезное направление. Оно позволяет найти наиболее удачные лекарства и схемы лечения. И отсеять неудачные.

Но на этом пути есть ряд проблем, некоторые из которых генерируют сами пропагандисты доказательной медицины.

Первая проблема известна довольно хорошо. И она называется – мы не можем экспериментировать на человеке в полной мере и мы не можем исключить человека из числа экспериментаторов.

Человек не экспериментальное животное – поставить эксперимент «как на мышках» не получится. К счастью.

Но и экспериментальное животное – не человек – организм иной и по-другому работает, а значит, выводы могут быть ошибочны.

И главное – там, где есть человек – есть человеческая ошибка. И где есть заинтересованность – возможно мошенничество.

Конечно, доказательная медицина лучше иных «медицин» справляется с этими проблемами. Но далеко не на 100%.

Крайне редко исследования финансируются структурами, не заинтересованными в некоем конкретном результате. Чаще всего – это сами производители. И было бы странно, если бы рыбак на рынке не пытался бы найти доказательства, что его рыба самая лучшая.

Попытка добавить сторонний контроль чиновников или как бы независимых фондов или университетов помогает мало. Ведь где есть человек, всегда есть соблазны. И они могут решить или немножко подправить в «нужную» сторону результаты эксперимента.

Методы доказательной медицины позволяют снизить подобные риски, но не могут их исключить. При этом, если результат получает «сертификат доказательства» двойным слепым рандомизированным экспериментом и т.д. и т.п., то это становится неким «знаком качества». К сожалению, такой знак качества, в случае не выявленного мошенничества, будет стоить не меньше, чем ошибочные утверждения Платона или Галена, которым врачи беспрекословно верили веками.

Таким образом, возникает риск признания эффективным препарата, который таковым не является, не смотря на документальные подтверждения полноценного выполнения всех протоколов доказательной медицины и наличия одобрения чиновниками. И самый яркий пример реализации этого риска – талидомид. Эксперименты были проведены, лекарство одобрено и в Германии, и в Европе, и в США. Результат известен – 10 тысяч новорожденных с дефектами развития вплоть до отсутствия нормальных рук и ног.

И подобная проблема может быть решена только дополнительным «ослеплением», когда существует более одной группы экспериментаторов (лучше три и более, как в случае с физиками или астрономами), когда они финансируются независимой (не заинтересованной в конкретном результате) структурой, когда отсутствует связь разработчиков и экспериментаторов вплоть до окончания эксперимента, когда ценность отрицательного результата будет признаваться научным сообществом столь же значимой, как и ценность положительного.

Проблема вторая.

Адепты доказательной медицины активно составляют списки фуфломицинов, т.е. бесполезных или вредных на их взгляд лекарств. И все было бы ничего, если бы они использовали для аргументации своей позиции методы доказательной медицины. Но они этого не делают. Наоборот. Они не утруждают себя экспериментальным подтверждением своих слов с помощью двойного слепого рандомизированного исследования и прочих методов доказательной медицины. Они почему-то в этом случае считают достаточным утверждать, что раз лекарство или схема лечения не исследовалась методами доказательной медицины, то этого достаточно, чтобы считать лечение неэффективным, а лекарство бесполезным.

Однако эффективные методы лечения и хорошие лекарства появились до возникновения методов доказательной медицины. Такие старые лекарства есть и среди вакцин, и среди антибиотиков, и среди антисептиков, и среди «сердечных» препаратов. Точно так же многие удачные терапевтические схемы и методы оперативного лечения появились задолго до разработки метода двойного слепого рандомизированного эксперимента. Какие-то лекарства и методы лечения позже были проанализированы методами доказательной медицины, какие-то – нет. То ли руки не дошли, то ли денег не хватило, то ли желания.

Однако отсутствие исследования в данном случае означает лишь отсутствие данного исследования и не позволяет приговаривать к званию фуфломицина или фуфлометода. Подобные обвинения надо доказывать так же, как доказывается эффективность – двойным слепым и т.д.

Иначе подобные обвинения аналогичны утверждению, что бабочки по ночам сосут кровь туристов, уснувших у костра, и заражают их гонореей. Нет, скажете вы, не сосут, не заражают. Весь наш опыт и многолетние наблюдения говорят, что это заключение ошибочно. И на такой аргумент уже готово возражение – вы не провели двойное слепое рандомизированное исследование бабочек и туристов ночью, а значит довод о невиновности бабочек – ложь. А бабочки – фуфлокрылые.

Вспомним юридический термин «презумпция невиновности». Человек не преступник, пока суд не докажет обратное. Лекарство не фуфломицин, пока это не будет доказано теми же методами и по тем же протоколам, по которым в доказательной медицине лекарство получает «путевку в жизнь».

Да. Это долго. Да. Это дорого. Да. Лень доказывать, когда можно тупо составить списочек и хайпануть на негативе.

Однако, соревнуясь в составлении подобных списков, адепты доказательной медицины, как правило весьма далекие и от врачебной деятельности, и от фармакологии, наносят пациентам огромный вред, вписывая в фуфломицины все подряд, произвольно, все что им вздумается. В результате, в этих списках оказываются хорошие лекарства. И пациент, начитавшись подобных списков, отказывается от лечения и страдает.

Но составителю то что? Он хайпанул, засветился, обличил. А дальше – хоть трава не расти, хоть потоп. До реальных пациентов ему дела нет.

Составленные подобным образом списки дискредитируют доказательную медицину куда больше, чем коррумпированные врачи и фармацевты.

Так что давайте будем уважать коллег, и даже будучи умудренными физиками, математиками или биологами, не считать себя вполне компетентными в медицине и фармакологии. Давайте соблюдать презумпцию невиновности и помнить, что виновность нужно доказывать, а не догадывать. Давайте соблюдать принцип симметрии доказательств и если эффективность не доказана двойным слепым и т.д. методом, то это не значит, что доказана не эффективность. Не эффективность или вред так же должны доказываться не домыслами, утверждениями или исключениями, а теми же методами доказательной медицины. И суждение фуфло или не фуфло выносить только после эксперимента проведенного методами доказательной медицины.