Тропическая малярия у московских туристов, заразившихся в Кении

Н. Д. Ющук, доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАМН, Н. В. Астафьева, кандидат медицинских наук, Е. Г. Белова, кандидат медицинских наук, Р. Н. Быкова, Е. В. Вяльба, кандидат медицинских наук, В. В. Оськина, кандидат медицинских наук, С. А. Потекаева, ММСИ, ИКБ № 2, Москва

Анализ вспышки

Все расширяющиеся культурные и экономические связи с государствами Африканского континента обусловливают завоз малярии, преимущественно тропической, в нашу страну. Завоз осуществляется как иностранными гражданами, так и россиянами. Среди заболевших из года в год возрастает число туристов, неиммунных в отношении малярии, в связи с чем болезнь притекает тяжело и нередко имеет летальный исход. В январе - феврале 1998 года в Москве зарегистрирован 21 больной тропической малярией. 20 человек заразились во время туристической поездки в Кению. Заражение одного (медсестра) произошло при случайном уколе инъекционной иглой, загрязненной кровью больной тропической малярией из кенийской группы. Двое больных умерли от тяжелых осложнений в других стационарах. Под нашим наблюдением в клинике инфекционных болезней на базе ИКБ № 2 находилось 15 больных - шесть мужчин и восемь женщин в возрасте от 21 до 59 лет и одна девочка 9 лет. Все - граждане России, москвичи. Никто в прошлом малярией не болел, все считали себя практически здоровыми людьми. Химиопрофилактику малярии проводили лишь три человека, но бессистемно. Болезнь начала развиваться в Москве, через 1-12 дней после возвращения из поездки.

Начиналась болезнь типично для тропической малярии: без продромы, остро, с озноба, с повышением температуры до 38-40ОС; все пациенты отмечали сильную головную боль, чувство жара, потливость при снижении температуры. Девять человек в первые три-четыре дня болезни беспокоили тошнота и повторная рвота, у трех имел место жидкий стул два-три раза в сутки без патологических примесей. Несмотря на плохое самочувствие, повторяющиеся ознобы и высокую температуру, в первые два-три дня болезни к врачу обратились только пять человек, остальные полагали, что больны простудой и занимались самолечением. Первое обращение к врачу относилось к четвертому - восьмому дням болезни, а в одном случае к тридцать второму (в период рецидива).

При первом обращении в поликлинику диагноз малярии был заподозрен или установлен в четырех случаях; в остальных фигурировали такие диагнозы, как грипп, лихорадка неясного генеза, энтеровирусная инфекция, дискинезия желчевыводящих путей. К чести врачей поликлиник и СМП, большинство (12) больных госпитализировались при первом обращении. Течение болезни у десяти человек расценивалось как среднетяжелое, у четырех - как тяжелое. Тяжесть течения определяли по выраженности симптомов интоксикации, наличию и характеру осложнений.

Большинство больных (12) поступали в стационар с высокой температурой. Жаловались на головную боль (8), тошноту и рвоту (8), жидкий стул (3). Одна пациентка госпитализирована в состоянии мозговой комы. По данным анамнеза и наблюдения в стационаре, характерная для малярии перемежающаяся лихорадка наблюдалась лишь у одного больного; у остальных лихорадка имела неправильный, временами ремитирующий характер с максимальным подъемом температуры до 40-40,5ОС. Снижение температуры до нормальной на короткое (3-5 часов) время отмечали шесть больных; у семи в первые три-четыре дня болезни температура колебалась лишь в пределах 1-1,5ОС. Продолжительность лихорадки зависела от начала специфической терапии и колебалась от 5 до 16 дней. У всех наблюдавшихся больных, независимо от возраста, в остром периоде болезни отмечалась гипотония (АД колебалось в пределах 70-100/50-80 мм рт. ст.) и тахикардия. При ЭКГ-исследовании у одного больного выявлены диффузные изменения миокарда, которые исчезли через 25 дней. В стационаре в трех случаях выявлена легкая желтуха, которая у двух человек носила паренхиматозный характер и у одного - гемолитический. Гепатомегалия выявлена у 11 больных, без выраженных признаков поражения паренхимы при УЗИ.

Увеличение селезенки пальпаторно определяли у восьми больных, но при УЗИ спленомегалия выявлена у 12, причем у всех отмечены диффузные изменения ее паренхимы. Отсутствие спленомегалии имело место лишь у двух пациентов, болезнь у которых протекала легче, чем у остальных. Каких-либо симптомов поражения дыхательного тракта при поступлении в стационар не отмечали, однако в дальнейшем у шести больных в период с пятый по девятый дни болезни при рентгенологическом исследовании были выявлены воспалительные инфильтраты в легких; у пяти человек с одной стороны, у одного - с двух сторон, и еще в одном случае наряду с пневмонией имел место двусторонний экссудативный плеврит. Пневмония развивалась при очень низком уровне (4) или полном отсутствии (2) паразитов в крови. Следует отметить, что признаков дыхательной недостаточности не отмечалось, и лишь в одном случае выслушивались сухие и разнокалиберные влажные хрипы и беспокоил продуктивный кашель. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводилось из-за немотивированной лихорадки либо вследствие повышенного содержания лейкоцитов в крови. На фоне лечения цефазолином (2,0 г в сутки) воспалительные инфильтраты исчезали через пять-шесть дней бесследно.

Следует отметить, что мы наблюдаем больных тропической малярией, заражение которых также произошло в Африке, с 1965 года, подобного рода осложнений еще не встречали. В доступной нам литературе сообщения о подобном осложнении малярии также отсутствовали. Кроме уже указанной пневмонии, имели место и другие осложнения: различные формы поражения ЦНС, миокардит, ДВС-синдром. У больных из кенийской группы, наблюдавшихся в других стационарах, имели место ОПН, отек легких, острая надпочечниковая недостаточность. Из группы в 21 человек не имели явных осложнений лишь 10.

Приводим пример одного из редких осложнений малярии.

Больная Т., 46 лет, домохозяйка. В период с 7 по 23 января 1998 г. находилась в Кении, считала себя практически здоровой. Заболела на следующий день по возвращении в Москву 24 января: озноб, температура 40ОС, ломота в мышцах, сильная головная боль, тошнота, рвота. Принимала жаропонижающие средства. При снижении температуры сильно потела. 25 января на фоне продолжающейся лихорадки появился жидкий стул 2-3 раза без патологических примесей. К врачу обратилась 27 января. В тот же день в мазке крови в поликлинике обнаружили Pl. falciparulm (1200 паразитов в 1 мкл). Произведена рентгеноскопия грудной клетки - патологий не выявлено. Госпитализирована на четвертый день болезни с диагнозом малярия. При поступлении температура 38,8ОС. Лицо гиперемировано, субиктеричность склер и кожи. АД - 110/90 мм. рт. ст., пульс - 100, ЧД - 16 в/мин. Кашель. На следующий день (28 января) - температура в пределах 38ОС. Паразитемия уменьшилась до 200 паразитов в 1 мкл. В легких слева появились разнокалиберные влажные хрипы, продуктивный кашель, боль в грудной клетке, АД - 70/40 мм. рт. ст., ПС - 90 уд./мин, диарея, анорексия, рвота. На рентгенограмме от 29 января - левосторонняя нижнедолевая плевропневмония

Лечение: фансидар 3 табл. однократно, доксициклин по 0,1х2 раза в день 7 дней, цефазолин по 1 г в сутки в/м 7 дней, а также детоксикационная терапия, препараты калия (в крови К+ 2,7 ммоль/л). Через неделю воспалительные изменения в легких при рентгеноскопии не выявлены. 2 февраля (10-й день болезни) паразиты в крови не обнаружены. В периферической крови: гемоглобин - 107, Эр. - 3,8, Тромб. - 34,2 (9О/оо), л. 11,7, п. - 26%, с. - 46%, л. - 17%, м. - 10%, э. - 1%, СОЭ - 10 мм/ч, билируб. связ. - 28,8 г/л, билируб. свободн. - 28,6 мкмоль/л, общ. белок - 51,1 г/л, холестерин - 2,3 моль/л, тимол. проба - 58 ед., протромбин. инд. - 54%. 4 февраля (12-й день болезни) на фоне нормальной температуры, при отсутствии паразитов в крови, возникла шаткость походки, дизартрия, девиация языка влево, промахивание при пальценосовой пробе. Диагноз невропатолога: острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии. Проводимая детоксикационная и противовоспалительная терапия дополнена тренталом, реоглюманом. Указанные явления исчезли. Выписана на 17-й день болезни в удовлетворительном состоянии. Катамнез через две недели после выписки: состояние удовлетворительное, выполняет привычную работу.

В другом случае малярия осложнилась мозговой комой. В состоянии комы больная находилась семь дней.

Больная Б. 26 лет заболела 21 января 1998 г., через 10 дней после возвращения из Кении: температура 39,5ОС, повторные ознобы. Температура снижалась после приема жаропонижающих, сильно потела. С шестого дня болезни температура держалась в пределах 39-40ОС. На седьмой день болезни потеряла сознание, и лишь тогда родственники обратились к врачу и больная была госпитализирована врачом СМП с диагнозом: тропическая малярия, малярийная кома - в реанимационное отделение ИКБ № 2.

При поступлении была без сознания, но судорог и менингеальных симптомов не отмечено, АД - 135/80 мм. рт. ст., ПС - 130 уд./мин, ЧД - 18 в мин. Увеличены печень и селезенка. В мазке крови обнаружен Рl. falciparulm 120000 в 1 мкл, в стадии кольца. Диагноз: тропическая малярия, тяжелое течение, малярийная кома.

Лечение: хинина гидрохлорид 2 г в сутки в два приема в/в капельно, дезинтоксикация, дегидратация, преднизолон, витамины. Через сутки уровень паразитемии уменьшился до 32 000 в 1 мкл. Однако состояние больной не улучшилось. Она по-прежнему была без сознания, не реагировала на осмотр, но корнеальные и сухожильные рефлексы были живыми. Отмечалась судорожная готовность, судорог не было. Сохранялась тахикардия, появилась повторная рвота. Люмбальная пункция: ликвор ксантохромный, прозрачный, вытекает каплями. Цитоз - 4 клетки, эритроциты 3-5 в поле зрения, сахар и хлориды в норме, белок 0,8О/оо. 30/01 (10 д. б.) отмечена рвота кофейной гущей, кровоизлияния в склеры и на коже в местах инъекций. Моча темная, количество ее небольшое. Мочевина 18,9, креатинин - 0,86. В крови: билируб. прямой - 7,0 мкмоль/л, непрямой - 73 мкмоль/л, AЛТ - 200, АСТ - 101, протромбин. индекс - 54%, холест. - 2,3 ммоль/л; тромб. - 74 тыс., об. белок - 51,1 г/л; время начала сверт. - 5 с, конец - 20 с. На 12-й день болезни: Нв - 89, эритр. - 2,97 млн, тромб. - 121 тыс. (41О/оо), лейк. - 14,7 тыс., п. - 10%, с. - 70%, л. - 19%, м. - 1%, СОЭ - 33 мм/ч. Уровень сознания - кома I, гиперстезия, гипертонус нижних конечностей. АД 130/90 мм рт. ст., ЦВД - 70 мм вод. ст., УЗИ - увеличение правой доли печени, умеренные диффузные изменения и увеличение селезенки, токсические диффузные изменения в обеих почках. 19/02, 29-й день болезни, на УЗИ те же изменения. 28/01 - проводимая терапия дополнена введением фансидара 7,5 мл парентерально в связи с сохранением паразитемии (34 тыс. параз. в 1 мкл), одновременно вводились свежезамороженная плазма, альбумин, церебролизин, ноотропил, витамины, кавинтон. 31/01 (11-й день болезни, 5-й день лечения) паразиты не обнаружены. 2/02 (13-й день болезни) появились проблески сознания, одновременно отмечалась диффузная мышечная гипотония, симптом Бабинского с обеих сторон. Тогда же выявлен тетрапарез. 6/02 (18-й день болезни) температура нормализовалась, сознание стало ясным, адекватно отвечала на вопросы, ориентирована в месте и времени. Произведена ЭЭГ - выявлены значительные диффузные изменения биоэлектрической активности мозга с выраженной дисфункцией стволовых структур, что соответствует энцефалиту. На фоне проводимого лечения состояние прогрессивно улучшалось. 9/02 - тетрапарез сменился гемипарезом справа. Отмечались слабость в мышцах рук и ног, промахивание при выполнении пальценосовой пробы, установочный горизонтальный нистагм. С 15/02 - состояние больной расценивалось как удовлетворительное. Выписана из стационара 30/03 (69 день болезни) без признаков поражения ЦНС, но с выраженной анемией (90 г/л).

Развитие истинной малярийной комы объясняют нарушением кровообращения мозга, являющимся следствием дисфункции эндотелия сосудов, которая вызвана активизацией гистамина, серотонина, кининов, катехоламинов и других биологически активных веществ. Указанные вещества вызывают повышение проницаемости капилляров и выход в межклеточное пространство белков крови. Развивающийся воспалительный застой обусловливает замедление или остановку кровотока. Кроме того, цитоадгезия инвазированных эритроцитов, снижение их эластичности приводит к развитию sladge эритроцитов в капиллярах мозга, формированию паразитарных тромбов с последующим нарушением микроциркуляции. Указанные изменения возникают при очень высокой паразитемии, когда в периферической крови появляются паразиты в разных стадиях развития. Учитывая в данном случае наличие паразитов лишь в стадии кольца, уровень паразитемии, который не мог обусловить развитие малярийной комы, сопровождающейся окклюзией, ксантохромный характер ликвора без повышения цитоза и развившийся в последующем тетрапарез, - можно предположить, что в данном случае имело место кровоизлияние в паренхиму мозга.

Наблюдения показали, что уровень паразитемии, безусловно, играл роль в развитии тяжелых форм малярии. Однако корреляция наблюдалась не всегда. Так, у больного Ф., 28 лет, уровень паразитемии на 6-й день болезни составлял 104700 в 1 мкл, но болезнь протекала в форме средней тяжести, без осложнений; был выписан на 12 день болезни в удовлетворительном состоянии. У описанной выше больной Б., 26 лет, при почти равном уровне паразитемии (120000 в 1 мкл) на седьмой день болезни развилась мозговая кома, тетрапараз, ДВС-синдром. Уровень паразитемии у больной З., 34 лет, был особенно высок: паразиты в стадии кольца покрывали все поле зрения, но опасных для жизни осложнений не выявлено. Выписана на 14-й день болезни. И наоборот: у больной Т., 46 лет, течение болезни было тяжелым, сопровождалось ДВС-синдромом, острым нарушением мозгового кровообращения, плевропневмонией, анемией, но максимальный уровень паразитемии составил всего 1200 в 1 мкл

Проведенный анализ течения болезни у наблюдаемых больных показал, что в остром периоде у всех имели место: лейкопения или нормоцитоз (3,2 тыс. - 8,2 тыс.), чаще в пределах 4,0х109 г/л, выраженный палочкоядерный сдвиг, достигавший у отдельных больных 70% и выше. Выявлены снижение числа тромбоцитов до 16,0-70,0О/оо и другие симптомы, характерные для ДВС-синдрома: рвота кофейной гущей (1), кровоизлияния в склеры и места инъекций (4), удлинение времени кровотечения (3), носовое кровотечение (1). В неосложненных случаях болезни ускорения СОЭ не отмечено. При биохимическом исследовании крови обращало на себя внимание повышение тимоловой пробы у шести человек от 47 до 160 ЕД. и снижение содержания холестерина при тяжелом течении болезни до 2,3 ммоль/л. Анемия выявлялась со второй недели болезни и достигала максимума в течение третьей недели при длительном отсутствии паразитов. Изменения со стороны мочи характеризовались снижением относительной плотности до 1003 - 1010 у десяти человек, но повышение мочевины и креатинина отмечено только в одном случае. Кроме того, отмечались незначительная альбуминурия 0,04 - 0,08 г/л, скудный осадок.

Антипаразитарная терапия проводилась преимущественно фансидаром (у 12 человек), 3 таблетки однократно в комбинации с тетрациклином или доксициклином в обычной терапевтической дозе в течение семи дней. При этом уровень паразитемии постепенно снижался, и полностью паразиты исчезали на четвертый-шестой день от начала лечения.

Больная, поступившая в стационар в состоянии комы, и один больной с высокой паразитемией (134000 в 1 мкл) получали лечение хинином 2 г в сутки в течение одного дня, а затем переходили на лечение таблетированными препаратами - тетрациклин, фансидар. Уровень паразитемии у этих больных резко снижался на вторые сутки.

Следует отметить, что в одном случае (больная Б., 9 лет) лечение проводилось только делагилом с быстрым положительным эффектом. Паразиты полностью исчезли к четвертому дню лечения, что свидетельствует о чувствительности Рl. falciparulm, паразитирующих в Кении. Под наблюдением находился больной, не получавший специфического лечения в остром периоде. Наступило самоизлечение, но на 21-й день после исчезновения первичных проявлений малярии развился рецидив.

Больной Р., 31 год, заболел остро через десять дней после возвращения из Кении. 20/01: озноб, головная боль, температура 40ОС, нарушение сна. В последующие дни до 25/01 повторялись ознобы, температура держалась на высоких цифрах, периодически снижалась на 1,5-2ОС. Родственники отмечали временами бред. 26/01 появилась желтуха и потемнение мочи, с 27/01 температура нормализовалась, самочувствие стало удовлетворительным, приступил к работе. 17/02 вновь появился озноб, температура поднялась до 37,8ОС, а через несколько часов достигла 40ОС. Зная, что спутники по поездке в Кению болели малярией, принял 6 таблеток мефлохина за два дня. В связи с сохраняющейся лихорадкой 20/02 обратился к врачу, был госпитализирован с подозрением на малярию. При поступлении в стационар отмечались субиктеричность склер, увеличенная и болезненная при пальпации селезенка, увеличенная печень, гипотония 110/50 мм рт. ст. Жаловался на головную боль, головокружение, ломоту в теле. В мазках крови обнаружены Pl. falciparulm 320 в 1 мкл. На второй день пребывания в стационаре температура нормализовалась, самочувствие стало удовлетворительным, в крови выявлены лишь гамонты Рl. falciparulm.

В стационаре противомалярийных средств не получал. Выписан на пятый день пребывания в стационаре в удовлетворительном состоянии. Как видно, рано развивающийся рецидив по своему течению не отличался от первичных проявлений болезни. Ранний прием мефлокина обусловил быстрое выздоровление.

http://www.lvrach.ru/doctore/1999/02-03/4527458/