Глава 11

Дискинезия и холецистит

ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ. ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

ВСТУПЛЕНИЕ

Выделяют следующие заболевания желчевыводящих путей:

1. функциональные - дискинезии (гипермоторная и гипомоторная);

2. воспалительные - холецистохолангиты (острые и хронические: калькулезные, акалькулезные);

3. желчнокаменная болезнь;

4. пороки развития желчного пузыря и желчных путей;

5. опухоли;

6. паразитарные (гельминты, простейшие).

Распространение. В настоящее время не ясно. По данным нашей клиники, примерно у трети - половины детей с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта находят функциональную или органическую патологию желчевыводящих путей. У детей достаточно редко выявляют желчнокаменную болезнь и еще реже опухоли и грубые пороки развития желчевыводящих путей, хотя при внедрении УЗИ в детских поликлиниках с частотой 5-10% выявляют перетяжки, перегибы и другие деформации желчного пузыря. Причем некоторые дефекты ультразвуковой картинки желчного пузыря находили у 25% и более детей с пищевой аллергией. Однако трактовка этих находок затруднена, данные по катамнестическим исследованиям таких детей с пищевой аллергией крайне малочисленны. У взрослых доминирующая патология желчевыводящих путей - желчнокаменная болезнь, которой страдает каждый десятый житель земли, а в возрасте после 40 лет камни в желчном пузыре находят у 25%, после 70 лет - у 50%. По данным кафедры гастроэнтерологии ВМА, дискинезии желчевыводящих путей встречаются у 30-40%, а аномалии желчного пузыря - у 20-25% лиц в общей популяции [Бацков С.С. и соавт., 1996].

ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Дискинезия желчевыводящих путей - нарушение поступления желчи в двенадцатиперстную кишку из-за расстройства моторики мышечного аппарата желчевыводящих путей, приводящее к появлению болей в правом подреберье. Различают два основных вида этой патологии: гипертоническую (гипертонически-гиперкинетическую), при которой тонус сфинктеров желчевыводящих путей (рис.40) повышен, и гипотоническую (гипотонически-гипокинетическую), при которой тонус и двигательная активность желчных путей снижены. Подразделение дискинезий на первичные и вторичные неправомерно, ибо они практически всегда вторичные.

Этиология

Выделяют следующие факторы, приводящие к дискинезии желчевыводящих путей (ЖП):

- нейроциркуляторная дисфункция различного генеза;

- перенесенный острый вирусный гепатит;

- конституционные особенности ребенка с вегетативной дистонией и малоподвижный образ жизни;

- неврозы;

- пищевая аллергия, атопический диатез;

- любая хроническая патология желудочно-кишечного тракта (особенно воспалительная);

- паразитозы желудочно-кишечного тракта, особенно лямблиоз;

- наследственная предрасположенность, хотя она вероятно все же чаще сводится к семейным особенностям образа жизни, в частности, питания;

- хронические очаги инфекции в организме (ЛОР-патология и др.);

- отравления, экопатология, длительное злоупотребление в питании продуктами промышленного консервирования;

- эндокринные заболевания (ожирение, тиреотоксикоз, сахарный диабет).

Патогенез

В. А. Галкин (1996) пишет: представление о дискинезиях желчного пузыря как чисто функциональных расстройствах в настоящее время пересматривается. Не только при гипомоторных, но и при гипермоторных формах дискинезии имеют место органические изменения на уровне гепатоцита, что является своего рода первичным фактором, способствующим нарушению деятельности не только внутри-, но и внепеченочных желчных путей, включая желчный пузырь. Эта патология представляет собой определенный тип холестаза. Однако не исключается роль вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии в развитии дискинезии билиарной системы. Итак, два основных фактора приводят к расстройству моторики ЖП:

1. нарушение функционального состояния гепатоцита и отсюда - дисхолия (изменение состава желчи);

2. нарушения неврогенной регуляции мышечной стенки ЖП как центрального (нейроциркуляторная дисфункция, неврозы), так и периферического (при патологии желудочно-кишечного тракта по типу висцеро-висцеральных рефлексов с интероцепторов) генеза.

В то же время установлено, что к дискинезиям ЖП может привести и нарушение секреции энтеральных гормонов (холецистокинин, мотилин и др.) при хронической патологии двенадцатиперстной и тонкой кишок, а также апудопатии. Нарушение ритмики поступления желчи в кишечник уменьшает бактерицидные свойства верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ведет к дисбактериозам, дискинезиям кишечника. Длительно текущая дискинезия, вызывая застой и инфицирование желчи, заброс кишечного содержимого в желчный пузырь (рефлюкс), приводит к холециститу. При преобладании тонуса симпатического отдела нервной системы у больного характерны гипотонические дискинезии (80% всех дискинезий), при парасимпатикотонии - гипертонические.

Клиническая картина

Клиника определяется причиной, приведшей к дискинезии, и видом ее. У большинства больных имеются симптомы невроза: повышенная утомляемость, раздражительность, плаксивость, вспыльчивость, головные боли, сердцебиение, потливость. Наряду с этим, дети жалуются на боли в правом подреберье, эпигастрии. При гипертонической дискинезии боли приступообразные, острые, но кратковременные. Чаще они связаны с эмоциональным или физическим перенапряжением, приемом жирной пищи. При гипотонической дискинезии боли тупые, ноющие, с чувством распирания в правом подреберье. Боли чаще постоянные, сочетающиеся с тошнотой, снижением аппетита, отрыжкой. Температура тела у детей нормальная, при клиническом анализе крови отклонений от возрастных норм, как правило, нет.

Дифференциально-диагностические критерии различных вариантов дискинезий ЖП и воспалительных заболеваний ЖП, желчнокаменной болезни представлен в табл. 83.

Диагноз

Наиболее важны для диагностики результаты осмотра - обнаружение болезненности при пальпации в области желчного пузыря (место пересечения правого края прямой мышцы живота с реберной дугой), что особенно четко выявляется при глубокой пальпации в момент вдоха. При нечетких результатах необходимо принимать в расчет результаты осмотра в динамике. Очень важно тщательно оценить состояние ЦНС и вегетативного ее отдела. Обязательно также обследовать болевые точки, характерные для солярита, искать очаги хронической инфекции, яйца глистов и цисты лямблий в стуле (не менее 5 дней подряд).

При дуоденальном зондировании (нормативы см. табл. 85) у больных с гиперкинетической и гипертонической формой дискинезии пузырный рефлекс лабилен и иногда получается до введения сульфата магния, а иногда - через 2-3 ч или совсем не проявляется. Количество желчи порции В чаще увеличено, течет она медленно, концентрированная (спастический холестаз). У больных с гипокинетической формой пузырный рефлекс непостоянен, часто ослаблен и наблюдается лишь при применении сильного раздражителя. При ослаблении тонуса сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (Одди) желчь сразу после введения зонда вытекает, дифференцировка порций А, В, С затруднена. Порция В выделяется в повышенном количестве (более 60 мл) и длительно (время желчи В свыше 25 мин) из-за атонического холестаза, но время закрытого сфинктера Одди мало (менее 3 мин). Дифференцировке видов дискинезий помогают результаты УЗИ и контрастной холецистографии.

ОСТРОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ. ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Острое воспаление желчного пузыря встречается у детей редко. Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек.

Этиология

Микробами-возбудителями являются кишечная палочка, стафило- и стрептококки, реже анаэробная флора, брюшнотифозная палочка.

Патогенез

Инфекция проникает в желчный пузырь гематогенным, лимфогенным или восходящим энтерогенным путем. Важнейшим предрасполагающим условием для возникновения острого холецистита является застой желчи в желчном пузыре, что у 60-65% больных обусловлено аномалиями развития.

Классификация

Классификация подразумевает выделение катаральной, флегмонозной и гангренозной (деструктивной) форм острого холецистита у детей. Острое катаральное воспаление может завершиться водянкой желчного пузыря, а флегмонозное - гангреной, эмпиемой.

Клиническая картина

При типичном начале внезапно, в состоянии полного здоровья, часто ночью, у ребенка повышается температура до фебрильной и появляются схваткообразные боли в правой половине живота, а иногда и по всему животу. Приступ болей может длиться от нескольких минут до нескольких часов. Иррадиация болей в спину, правое плечо, ключицу, лопатки и конечности у детей встречается редко. У половины больных наблюдается рвота и тошнота. Боли усиливаются в положении на правом боку. Часто отчетливо выражены явления интоксикации: кожа бледная, влажная, губы и слизистые оболочки рта сухие, язык обложен, головная боль, отсутствие аппетита, задержка стула, тахикардия, а у некоторых больных - эпилептиформные припадки, судороги, обмороки, менингеальные симптомы.

Желтуха при остром холецистите возникает примерно в половине наблюдений. У больных, несмотря на значительные воспалительные изменения в желчном пузыре, температура тела нормальная.

При осмотре живота отмечается некоторое его вздутие, отставание верхних отделов при дыхании. При пальпации находят ригидность мышц передней брюшной стенки справа, больше в верхних отделах и в подреберье. Иногда локализация болезненности может быть не столь типичной. Как правило, положительные симптомы Менделя, Ортнера, Мерфи, Кера. Нередко положителен симптом Щеткина-Блюмберга.

При анализе крови у больных с острым холециститом выявляют лейкоцитоз с нейтрофилезом, увеличенную СОЭ. У 30% больных имеются преходящие изменения в моче в виде микрогематурии и микроальбуминурии (проявление так называемой инфекционной почки).

Дифференциальная диагностика

По началу заболевания острый холецистит необходимо дифференцировать от аппендицита, эпидемического гепатита, правосторонней крупозной пневмонии, острого гастрита, пиелонефрита, абдоминальной формы болезни Шенлейна-Геноха, обострения хронического холецистита.

Течение

Течение острого холецистита у детей, как правило, доброкачественное. Повышенная температура и болевые приступы держатся несколько дней, а затем постепенно исчезают. Консервативной терапии вполне достаточно, и хирургическое вмешательство требуется крайне редко - лишь при подозрении на гнойный, флегмонозный или гангренозный холециститы, прорыв стенки желчного пузыря. Относительная доброкачественность течения острого холецистита у детей связана и с тем, что он в подавляющем большинстве случаев некалькулезный.

Лишь у 30% детей острый холецистит излечивается окончательно. В большинстве же случаев острый холецистит является началом хронического холецистита.

Лечение

В начале болезни назначается постельный режим, голод, обильное питье (чай с сахаром, минеральная вода, в дальнейшем назначают стол № 5), покой, антибиотики (ампиокс, цефуроксин, цефамезин и др.), спазмолитические (атропин, метацин, платифиллин) и аналгезирующие препараты (баралгин, промедол и др.), инфузионная терапия, антиферментные препараты (контрикал и др.). Больного наблюдают совместно педиатр и детский хирург.