Ортостатические расстройства кровообращения неустановленной этиологии: исследования колебаний частоты сокращений сердца методом спектрального анализа

В.М.Хаютин, Е.В.Лукошкова

Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ РФ, Москва

В патогенезе ортостатической неустойчивости кровообращения важное место принадлежит нарушениям хронотропной регуляции сердца. В условиях значительного ограничения притока крови к сердцу, брадикардия, равно как и тахикардия, могут приводить к снижению минутного объема кровообращения, способствуя тем самым падению артериального давления и резкому уменьшению кровоснабжения мозга. Результатом может оказаться предобморочное состояние и кратковременная потеря сознания. В последнее десятилетие, пытаясь подробнее проследить за очерченной цепью событий, исследователи обратились к изучению хронотропной регуляции сердца, используя для этого метод спектрального анализа колебаний частоты сокращений сердца (ЧСС) [1-3]. На получаемых этим методом спектрограммах выявляются волны в трех частотных диапазонах. Наиболее частым колебаниям ЧСС (0.4-0.15 Гц) - их назвали высокочастотными (ВЧ) - соответствует дыхательная аритмия. Колебания с частотой около 0.1 Гц (диапазон 0.15-0.05 Гц) обозначают как низкочастотные (НЧ), а еще более медленные колебания, с периодом ³ 20 с, - очень низкочастотными. Именно такое разграничение рекомендовано для стандартизации исследований колебаний ЧСС методом спектрального анализа [3].

Принципиально важной особенностью этого метода является возможность (при определенных условиях, о чем чуть ниже) раздельно, и притом количественно оценивать интенсивность воздействий на синусовый узел парасимпатических и симпатических сигналов. Впрочем, вполне справедливо это лишь для ВЧ колебаний, которые почти полностью определяются действием на водитель ритма только вагусных импульсов. Однако и в этом случае, то есть при использовании интенсивности колебаний ЧСС в ВЧ диапазоне для суждения об интенсивности парасимпатических воздействий на сердце, нельзя забывать, что такие колебания ЧСС сильно и притом нелинейно зависят от частоты дыхания и от дыхательного объема. Обе эти величины, как известно, даже у находящегося в покое человека подвержены периодическим и непериодическим колебаниям. Стараясь "обойти" эти физиологические явления, нередко прибегают к регуляризации частоты дыхания по внешнему сигналу (так называемое метрономное дыхание). Однако такой прием плохо совместим с основным потенциальным достоинством рассматриваемого метода - предоставляемой возможностью оценивать состояние и реакции вегетативной нервной системы, не вмешиваясь в ее деятельность "насильно", через высшие отделы мозга.

Что касается симпатической нервной системы, то оценить ее вклад в колебания ЧСС не столь просто, как это представлялось и все еще представляется некоторым из создателей метода [4-5]. Так, один из них - А. Маллиани - продолжает считать, что НЧ колебания представляют собой “… индикатор симпатической активации” ([6], с. 179). Однако другой из основоположников метода - С. Аксельрод [7] - справедливо отметила, что у здорового человека в положении лежа симпатические влияния на водитель ритма сердца очень слабы, и НЧ колебания могут создаваться, главным образом, колебаниями интенсивности вагусной импульсации [7]. Недавно это положение подтверждено еще раз [8]: атропин, в соответствующей дозе, почти полностью устраняет НЧ колебания ЧСС даже у людей, тело которых наклонено к горизонтали под углом 40° . Таким образом, при количественной оценке вклада симпатических сигналов в НЧ колебания следует помнить, что в происхождении этих колебаний участвуют и вагусные сигналы. Только при условии существенного усиления симпатического притока к водителю ритма, сочетающегося с неизменностью или уменьшением притока к нему парасимпатических сигналов, увеличение мощности НЧ колебаний можно уверенно приписать действию симпатических разрядов. Как известно, именно такое, реципрокное изменение - рост НЧ колебаний при одновременном снижении ВЧ колебаний - происходит, когда здоровый человек переходит из положения лежа в положение стоя.

Уже одно из первых исследований [9] изменений частотного спектра колебаний ЧСС при пассивной ортостатической пробе дало неожиданные результаты. У 6 из 12 молодых (18-35 лет) здоровых людей через 6-13 минут после наклона тела на 60° возникал нейрогенный синкопальный синдром. Напротив, ни у одного из 10 испытуемых в возрасте 71-94 г. при таком же воздействии в течение 15 минут этот синдром не проявился. При этом в группе пожилых испытуемых средние значения мощностей как ВЧ, так и НЧ колебаний (Р-ВЧ, Р-НЧ) за первые 5 минут пробы не изменились, тогда как у ортостатически неустойчивых молодых лиц Р-ВЧ понизилась, но в 4 раза слабее, чем у устойчивых испытуемых того же возраста. Среднее по группе значение Р-НЧ, напротив, возросло в 2.5 раза, тогда как у устойчивых испытуемых - лишь на 36%. По суждению авторов, предрасположенность к вазовагальному синкопу связана с сильным возбуждением симпатической системы. Согласно старой, но все еще популярной гипотезе Шарпи-Шефера [10], такое возбуждение вызывает мощные сокращения желудочков сердца, в меньшей степени заполняемых кровью; при этом возбуждаются расположенные в них афферентные окончания блуждающих нервов, что и приводит к рефлекторному торможению разрядов в сосудосуживающих симпатических волокнах, расширению сосудов, снижению АД и вагусной брадикардии. Следует, впрочем, упомянуть, что в этом исследовании [9] всем испытуемым вводили внутривенно катетер, а по некоторым данным [11] вазовагальная реакция в условиях подобных инвазивных вмешательств возникает в 5 раз чаще, чем при обычном наблюдении за испытуемыми.

Это напоминает, что по другой гипотезе причиной, по крайней мере, некоторых из опосредуемых нервной системой обмороков является реакция "мнимой смерти", которую у животных вызывают разрядом из передней поясной извилины коры мозга. Такой разряд приводит к генерализованному угнетению симпатической системы, к вагусной брадикардии, снижению тонуса скелетных мышц, угнетению дыхания, то есть к явлениям, возникающим при эмоциональном обмороке у некоторых людей [12].

Рассмотрим результаты, изложенные в доступных нам публикациях последних 10 лет, в которых у больных с синкопальным синдромом неустановленной этиологии при пассивной ортопробе был применен спектральный анализ колебаний ЧСС [9, 13-21]. Единицы измерений мощности или амплитуды спектральных волн в разных сообщениях оказались сугубо различными. Поэтому нам пришлось пересчитать спектральные величины в процентах к их исходным - в положении лежа - значениям. За небольшим исключением [13], обычно отмечают отсутствие статистически значимых различий средних значений интенсивности ВЧ и НЧ колебаний ЧСС для групп больных с положительным исходом пробы и контрольных групп (они состоят из больных с отрицательным исходом пробы и/или здоровых людей). Такой же результат дало специальное исследование [22], в котором, использовав обычные холтеровские записи ЭКГ, сопоставили средние за 24 часа значения мощностей ВЧ и НЧ колебаний ЧСС у двух только что указанных групп больных.

Отметим, прежде всего, что в 9 из 10 работ у больных во время пассивной ортопробы при положительном ее исходе отмечалось усиление НЧ колебаний. Ослабление ВЧ колебаний наблюдали реже - лишь в 4 из этих 10 сообщений [9, 13, 17, 19]. Максимальное увеличение Р-НЧ - для 256 RR интервалов, зарегистрированных перед окончанием пробы (наклон 70° , n=25) - достигло 166% [18]. По сравнению с исходным значением Р-НЧ это увеличение статистически значимо, но оно не отличается от повышения Р-НЧ ни у больных с отрицательным исходом пробы (ее продолжительность составляла 15 мин, n=10), ни у здоровых молодых лиц (n=8). Состав групп по возрасту был в данном случае достаточно компактен. Вместе с тем, у больных (независимо от исхода пробы) Р-ВЧ возросла к концу пробы на 80-90%, а у здоровых лиц - на 50%. Определялось ли это уменьшением частоты дыхания, или оно становилось глубже? Не могла ли в последнем случае возникать гипокапния ? Уже на этом примере видно, сколь важно располагать данными об изменениях дыхания, хотя бы его частоты. Однако ни в одной (!) из рассматриваемых работ [9, 13-21] дыхание не регистрировали. Дальше мы укажем простейший способ определения частоты дыхания, не требующий никакого дополнительного оборудования и основанный на анализе самих записей ЭКГ.

Приведем результаты другого исследования [15], в котором мощность ЧСС рассчитывали как среднюю для 5 мин периода, но сразу после начала пробы (наклон 60°). Для группы больных с положительным результатом найдено увеличение Р-НЧ, однако лишь на 38%, при том, что для группы больных с отрицательным результатом (продолжительность пробы 15 мин), как и для здоровых лиц (во всех случаях n=15, средний возраст 32 года), Р-НЧ повысилась почти на 170%. Вместе с тем, если у больных с положительной пробой Р-ВЧ повысилась почти вдвое, то в других группах она понизилась, и тоже вдвое. Обратим внимание на то, что такое качественное различие обнаружено для первого периода пробы, тогда как приведенные ранее данные об увеличении Р-ВЧ во всех 3-х группах [18] относятся к ее последнему этапу.

Интересна оценка, которую дали полученным результатам авторы работ [15, 18]. По мнению, высказанному в [18], разрешающая способность спектрального анализа, выполняемого по классической схеме - имеется в виду слишком большая продолжительность минимальной эпохи анализа, 2-5 мин, - недостаточна для обнаружения быстрых и сильных изменений симпатических и вагусных влияний, характерных для больных с нейрокардиогенным обмороком (как увидим дальше, применительно к решавшейся задаче метод спектрального анализа был к тому времени уже изменен, причем именно для повышения его разрешающей способности [23]). Оценка результатов в [15] не столь скептична. Предрасположенность к повторным нейрогенным обморокам, считают авторы, может быть решающим образом обусловлена отсутствием устранения (а судя по количественным данным - даже усилением; В.Х., Е.Л.) парасимпатического компонента хронотропной регуляции. Действительно, увеличение - от 8-12 [16, 19-21] до 80-90 [15, 18] % - Р-ВЧ (или амплитуды доминирующего ВЧ пика) отмечено в 6 сообщениях. Близкая точка зрения высказана в сообщении [16], в котором небольшое увеличение Р-ВЧ (в контрольной группе здоровых лиц Р-ВЧ снижалась на 20%) рассматривается не как пусковой механизм обморока, а лишь как влияние, к нему предрасполагающее.

Аксельрод и соавторы [13] предрасполагающим фактором нейросинкопального синдрома считают малость "симпатического резерва", а потому более раннее его исчерпание во время ортопробы. Соответственно, явления, разыгрывающиеся тотчас перед обмороком, могли бы быть обусловлены относительным преобладанием вагусных импульсов. Малость же "резерва" определяется двумя факторами. Во-первых, у больных с положительным результатом пробы (дети и подростки 9-16 лет) Р-НЧ уже исходно, в положении лежа, в 2.6 раза меньше чем у здоровых испытуемых того же возраста. Во-вторых, в группе больных эта мощность уже на начальном этапе пробы успевает увеличиться на 40%, тогда как у здоровых лиц Р-НЧ на этом этапе снижается почти на такую же величину и лишь затем, по ходу пробы (60 мин), возрастает до значения, большего, чем у больных. Величина Р-ВЧ в первый период пробы сильно и в одинаковой мере снижается и у больных, и у здоровых лиц, достигая к концу пробы у тех и других исходного значения.

Проще и решительнее вывод в работе [14]: "преобладающий фактор патогенеза вазовагального синдрома - симпатическая активация". Обосновано это тем, что для группы больных рост амплитуды НЧ колебаний достиг максимума - 142% - за 2 минуты до появления первых признаков начала синкопального синдрома, тогда как в группе здоровых лиц наибольшее повышение - всего на 33% - было достигнуто за 4 минуты до конца пробы (ее продолжительность составляла 30 мин). На этих же этапах в обеих группах амплитуда ВЧ колебаний повысилась, на 33 и 46% соответственно, на что, впрочем, авторы не обратили внимания, предпочтя более "модную" гипотезу о рефлексе с интенсивно сокращающегося "почти пустого" сердца.

Проверка этой гипотезы путем ультразвуковой оценки изменений размеров и сократимости левого желудочка - основная цель сообщения [17] - сама по себе не подтвердила ее (см. также работу [24]). Однако авторы сопоставили, кроме того, спектры, полученные по 200 кардиоциклам перед пробой и за 1 мин до ее окончания (в среднем для 10 больных с положительной пробой - через 9.4±4.0 мин от начала пробы), и установили, что у больных Р-НЧ растет на 20% (у здоровых лиц - на 60%), тогда как Р-ВЧ снижается многократно: в 8 (!) раз у больных и в 2.7 раза у здоровых лиц. Таким образом, обнаружено преобладание активации симпатической системы и, естественно, огромный рост отношения НЧ/ВЧ (понятно, из-за снижения Р-ВЧ), предшествующий обмороку. Это побудило авторов склониться к гипотезе "патологического" рефлекса с сердца, правда, с оговоркой, что он связан с гиперчувствительностью механорецепторов [25].

Сообщения [19] и [20], опубликованные с интервалом в полгода, основаны на данных, полученных в одной и той же клинике и по одному и тому же методу - расчет спектров по 4-х минутным реализациям ЭКГ. В первые 4 мин пробы у больных выявлено небольшое снижение средних значений и Р-ВЧ, и Р-НЧ, а у здоровых лиц - напротив, повышение тех же величин, также небольшое [19]. Однако в следующей публикации [20] число обследованных лиц было увеличено. При этом направление и даже величина изменения Р-НЧ у больных остались теми же, но для здоровых лиц результат изменился на обратный - и Р-НЧ, и Р-ВЧ понизились, тогда как значение Р-ВЧ у больных теперь уже не снижалось, а повышалось. Показательный пример строгой необходимости возможно более точно подбирать сопоставляемые группы, прежде всего, их состав по возрасту. Отметим, что в этих публикациях для первоначального, а затем удвоенного числа больных (n=14 и n=30) указан, явно по ошибке, точно один и тот же средний возраст - 50±13 лет. То же самое касается и здоровых лиц. Так или иначе, обращает на себя внимание недостаточная возрастная компактность сопоставляемых групп, что уже само по себе могло привести к указанным качественным изменениям результатов.

В работе [21] сопоставляли изменения амплитуды, а также мощности ВЧ и НЧ колебаний у больных с положительным (группа I) и отрицательным (группа II) результатом пробы. Для этого спектры рассчитывали по 256 последовательным кардиоциклам непосредственно перед началом пробы, тот час после начала и перед окончанием. Как и в 5 других исследованиях, интенсивность ВЧ колебаний возросла в обеих группах. То же наблюдалось и для НЧ колебаний. Однако изменения были невелики, и лишь вычисление отношения НЧ/ВЧ позволило обнаружить различие для групп: уменьшение на 11% для группы I и такое же увеличение для группы II. Опять-таки, обращает на себя внимание очень значительный диапазон возрастного состава групп: средний возраст около 40 лет при стандартном отклонении, равном половине этой величины. Следовательно, возраст приблизительно 70% обследованных лиц перекрывает диапазон 20-60 лет, в котором резко выражено естественное возрастное угасание и ВЧ, и НЧ колебаний [1-2] (остальные испытуемые были, очевидно, либо еще старше, либо еще моложе). Различия групп по возрастному составу, и немалые, могут маскироваться близкими средними величинами возраста, но, тем не менее, обуславливать весьма незначительные и даже противоположные изменения средних значений Р-ВЧ и Р-НЧ при пробе. Что же касается "спасительного" вычисления отношения НЧ/ВЧ, то выше мы уже отметили условия, при которых оно разумно, но к работе [21] это не приложимо. В этой связи сошлемся на исследования, содержащие развернутую критику такого подхода [26-27].

В целом разбор сообщений [9, 13-21] показывает, что далеко не все исследователи осознали ограничения, относящиеся не к методу спектрального анализа колебаний ЧСС как к таковому, а к его применению в клинических исследованиях. Более того, невозможно избежать грубых ошибок, если при расчете Р-ВЧ придерживаться одного из "Стандартов" [3]. По рекомендации группы экспертов, значения Р-ВЧ следует во всех случаях определять в полосе частот от 0.15 до 0.40 Гц, что соответствует частоте дыхания 9-24 цикла в минуту. Однако у человека, находится ли он в покое, лежа, или спокойно стоит, частота дыхания не меняется в столь широких пределах. Поэтому для расчета значений Р-ВЧ указанная полоса частот излишне широка, и оценки Р-ВЧ неизбежно оказываются завышенными. В свою очередь, это может приводить к ошибочным выводам. Для предотвращения подобных ошибок Р-ВЧ следует измерять, учитывая частоту дыхания каждого обследуемого человека [2, 28]. Для ее определения мы воспользовались закономерными изменениями амплитуды последовательных (нормальных, то есть синусового происхождения) QRS комплексов ЭКГ при каждом дыхательном цикле. Используя ЭВМ, измеряли амплитуды последовательных QRS комплексов в X, Y и Z отведениях, по каждому набору данных строили кривые время-амплитуда, выводили их на экран, и наиболее представительную из них подвергали спектральному анализу. По спектру определяли доминирующую частоту дыхания и пределы отклонения от нее на протяжении периода регистрации записи ЭКГ (обычно 5-10 мин). Определив таким образом индивидуальный диапазон дыхательных колебаний ЧСС, рассчитывали Р-ВЧ именно в этом диапазоне.

У 12 здоровых испытуемых и 20 больных суправентрикулярной тахикардией (СВТ) диапазон изменений частоты дыхания составил в среднем около 0.1 Гц, оказавшись в 2.5 раза более узким, чем рекомендованный "Стандартами". Ясно, что и рассчитанная таким способом мощность Р-ВЧ должна быть меньше, чем при строгом следовании рекомендациям "Стандартов". Действительно, в положении лежа Р-ВЧ, определенная по индивидуальным границам частоты дыхательных колебаний ЧСС, оказалась на 32-36%, а для отдельных лиц даже на 50-75% меньше, чем в полосе 0.15-0.40 Гц. Однако наибольшее различие было выявлено для активной ортостатической пробы. В этом случае для трех групп обследованных лиц - 10 здоровых молодых испытуемых, 10 больных СВТ того же возраста и 10 других больных СВТ, средний возраст которых был около 56 лет - преувеличение Р-ВЧ достигло в среднем 66, 68 и 54%. Понятно, что такое преувеличение реальных значений Р-ВЧ при пробе не может быть безразличным для суждений об изменениях парасимпатического компонента хронотропной регуляции сердца. И неудивительно, что в 10 рассмотренных сообщениях [9, 13-21] одной из крайних величин оказалось увеличение Р-ВЧ относительно исходного значения почти вдвое [15], а другой - ее уменьшение в 8 раз [17].

Ошибочный результат возможен и при оценке мощности НЧ колебаний ЧСС, хотя происхождение ошибок в этом случае совсем другое. Мы заметили, что на кардиотахограмме совершенно спокойно лежащего человека время от времени появляются одиночные волны тахи- или тахибрадикардии сравнительно большой амплитуды. Оказалось, что некоторые из таких волн возникают в момент проглатывания накопившейся слюны [2, 29], то есть представляют собой результат глоточно-сердечного рефлекса. Длительность подобных одиночных волн близка к периоду НЧ колебаний, и появление их приводит к завышению оценки мощности колебаний в НЧ диапазоне. В специальном исследовании мы установили, что завышение достигает в среднем 42% (расчет по 11 реализациям кардиотахограмм длительностью 5-7 минут, записанных у здоровых людей). При эмоциональном возбуждении частота спонтанных актов глотания возрастает - по сравнению со спокойно лежащими испытуемыми - примерно вдвое. Пассивная ортостатическая проба, если не у всех, то у многих больных способна повысить эмоциональное возбуждение. А это должно привести к учащению актов глотания и, соответственно, еще большему завышению Р-НЧ.

Решение сложной проблемы количественной оценки симпатического компонента регуляции деятельности сердца возможно при нетрадиционном подходе: измерении длительности периода предизгнания желудочков сердца при каждом их последовательном сокращении и спектральном анализе колебаний продолжительности этого периода. Такой путь подсказан тем, что в условиях бодрствования сократимость миокарда желудочков регулируется именно и только симпатическими сигналами [30]. Нам удалось осуществить изложенную идею, применив для измерения длительности периода предизгнания метод импедансной кардиографии с одновременной регистрацией ЭКГ и фонокардиограммы. Основной результат предварительных исследований - выявление низкочастотных колебаний указанного периода, то есть инотропного состояния, с частотой около 0.1 Гц, и демонстрация ожидавшихся свойств таких колебаний: резкого усиления их при спокойном стоянии (активная ортопроба) и полного устранения острой блокадой бета-адренорецепторов. Однако пока получать удовлетворительный спектр инотропного действия симпатических сигналов удается далеко не по всем записям импедансной кардиограммы.

В заключение отметим, что некоторые исследователи [23, 31] пытались изучить изменения хронотропной регуляции сердца, предшествующие синкопальному состоянию при пассивной ортостатической пробе, более подробно, чем в рассмотренных выше 10 работах. Для этого был использован специальный метод расчета спектров, позволяющий определять спектральный состав колебаний по 20-50 отсчетам (в данном случае - сокращениям сердца). В исследовании [23] (20 больных в возрасте от 18 до 40 лет, склонных к синкопам невыясненной этиологии) непосредственно перед обмороком отмечено резкое увеличение мощности как ВЧ, так и НЧ колебаний. Однако в работе [31] здоровых молодых испытуемых, впервые доведенных до обморочного (или предобморочного) состояния именно при пассивной ортостатической пробе (22 человека в возрасте 16±1 лет), пришлось разделить на две группы. У 13 из них в последнюю минуту перед обмороком наряду с усилением тахикардии и НЧ колебаний отмечено ослабление ВЧ колебаний, но у остальных 9 человек обмороку предшествовало постепенное снижение Р-НЧ и рост Р-ВЧ. В результате авторы вынуждены были заключить: "приходится признать существование двух картин изменений хронотропной регуляции сердца, предшествующих вазовагальному обмороку - прогрессирующее нарастание индекса симпатической активации и, напротив, ослабление симпатического притока с угрожающим преобладанием вагуса".

Литература

1. Heart rate variability (Malik M., Camm A.J., eds); Futura Publ. Comp. Armonk, N.Y. 1995, 543 p.

2. Хаютин В.М., Лукошкова Е.В. Спектральный анализ колебаний частоты сердцебиений: физиологические основы и осложняющие его явления. Российский физиол. журн. им И.М. Сеченова 1999; 85(7): 893-909.

3. Task Force of the Europ. Soc. Card. And North Am. Soc. Of Pacing a. Electrophysiol. Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation and clinical use. Circulation 1996; 93: 1043-1065.

4. Pomeranz B., Macaulay R.J.B., Caudill M.A. et al. Assessment of autonomic function in man by heart rate analysis. Am J Physiol 1985; 248: H151-H153.

5. Pagani M., Lombardi F., Guazetti S. et al. Power Spectral Analysis of heart rate and arterial pressure variability as a marker of a sympatho-vagal interaction in man and conscious dog. Circulation Research 1986; 69: 178-193.

6. Malliani A. Association of heart rate variability components with physiological regulatory mechanisms. Ch. 14 in [1].

7. Akselrod S. Components of heart rate variability. Ch. 12 in [1].

8. Taylor J.A., Carr D.L., Myers C.W., Eckberg D.L. Mechanisms underlying very-low-frequency RR-interval oscillations in humans. Circulation 1999; 98: 547-555.

9. Lipsitz L.A., Mietus J., Moody G.B., Goldberger A.L. Spectral characteristics of heart rate variability before and during postural tilt. Circulation 1990; 81: 1803-1810.

10. Sharpey-Schefer E.P. Emergencies in general practice. Syncope. Br Med J. 1956; I: 506-509.

11. Stevens P.M. Cardiovascular dynamics during orthostasis and the influence of intravascular instrumentation. Am J Cardiol. 1966; 17: 211-218.

12. Фолков Б., Нил Э. Кровообращение (гл. 19). М., Медицина, 1976. 463 с.

13. Baharav A., Mimouni M., Lehrman-Sagie T. et al. Spectral analysis of heart rate in vasovagal syncope: the autonomic nervous system in vasovagal syncope. Clin Auton Res 1993; 3: 261-269.

14. Theodorakis G.H., Kremastinos D.T., Steffanakis G.S., et al., The effectiveness of b -blockade and it’s influence on heart rate variability in vasovagal patients. Europ Heart J. 1993; 14: 1499-1507.

15. Morillo C.A. Klein G.J., Jones D.L., Yee R. Time and frequency domain analysis of heart rate variability during orthostatic stress in patients with neurally mediated syncope. Am J Cardiol. 1994; 74: 1258-1262.

16. Pruvot E. Autonomic dysfunction in vasovagal syncope occurs during head-up tilting test: results of heart rate variability analysis. Am J Cardiol. 1994; 73: 209.

17. Mizumaki K., Fujiki A., Tani M. et al. Left ventricular dimensions and autonomic balance during head-up tilt differ between patients with isoproterenol-dependent and isoproterenol-independent neural syncope. J Am Coll Cardiol. 1995; 26: 164-173.

18. Boulos M., Barron S., Nicolski E., Markiewicz W. Power spectral analysis of heart rate variability during upright tilt test: a comparison of patients with syncope and normal subjects. Cardiology 1996; 87: 28-32.

19. Kochiadakis G.E., Orfanakis A., Chryssostomakis S.I. et al. Autonomic nervous system activity during tilt testing in syncopal patients estimated by power spectral analysis of heart rate variability. Pace 1997; 20 (Pt. II): 1332-1341.

20. Kochiadakis G.E., Rombola A.T., Kanoupakis E.M. et al. Assessment of autonomic function at rest and during tilt testing in patients with vasovagal syncope. Am Heart J 1997; 134: 459-466.

21. Kouakam C., Lacroix D., Zghal N. et al. Inadequate sympathovagal balance in response to orthostatism in patients with unexplained syncope and positive head-up tilt test. Heart 1999; 82: 312-318.

22. Sneddon J.F., Counihan P.J., Bashir Y. et al. Assessment of autonomic function in patients with neurally mediated syncope: augmented cardiopulmonary baroreceptor responses to graded orthostatic stress. J Am Coll Cardiol 1993; 21: 1193-1198.

23. Lepicovska V., Novak P., Nadeau R. Time-frequency dynamics in neurally mediated syncope. Clinical Autonomic Research 1992; 2: 317-326.

24. Novak V., Honos G., Schondorf R. Is the heart "empty" in syncope ? JANS 1996; 60: 83-92.

25. Abboud F.M. Ventricular syncope: is the heart a sensory organ? N Engl J Med. 1989; 320: 309-392.

26. Eckberg D.L. Sympathovagal balance. A critical appraisal. Circulation; 1997; 96: 3224-3233.

27. Hojgaard M.V., Holstein-Rathlou N.-H., Agner E., Kanters J.K. Dynamics of spectral components of heart rate variability during changes in autonomic balance. Am J Physiol 1998; 275: H213-H219.

28. Лукошкова Е.В., Хаютин В.М., Бекбосынова М.С. QRS-амплитудограмма и ее частотный спектр: применение для оценки мощности колебаний частоты сердцебиений. Кардиология 2000 (в печати).

29. Хаютин В.М., Бекбосынова М.С., Лукошкова Е.В. Тахикардия при глотании и спектральный анализ колебаний частоты сокращений сердца. Бюлл. эксперим. биол. и медицины 1999; 127: 620-624.

30. Vattner S.F., Hittinger L. Sympathetic mechanisms regulating myocardial contractility in conscious animals. In: Nervous control of the heart. Amsterdam. 1996; p.412

31. Furlan R., Piazza S., Dell'Orto S., Barbic F., Bianchi A., Mainardi L., Cerutti S., Pagani M., Malliani A. Cardiac autonomic patterns preceding occasional vasovagal reactions in healthy humans. Circulation 1998; 98: 1756-1761.