Дифференциальная диагностика критической и субкритической степеней ишемии путем изучения параметров микроциркуляции методом лазерной допплерфлоуметрии (ЛДФ) на фоне нереконструируемого хронического окклюзионного заболевания артерий нижних конечностей (Хозанк).
(продолжение)

Таблица № 2

Показатели постишемической пробы в различных областях конечности у больных с критической и субкритической ишемией во всех исследуемых группах (р<0.05)

Т мпок - время до наступления максимального постокклюзионного кровотока;

МПОК - максимальный постокклюзионный кровоток;

ПОПК - постокклюзионный прирост кровотока.

Таблица № 3

Сравнительная динамика тканевого кровотока при пробе Вальсальвы в различных участках конечности у больных с критической и субкритической ишемией по группам в процентах от исходного кровотока.

Таблица № 4

Сравнительная динамика тканевого кровотока при позиционной пробе в различных участках конечности у больных с критической и субкритической ишемией по группам в процентах от исходного кровотока.

Полученные данные показывают, что при субкритической ишемии на фоне позиционной пробы происходит увеличение тканевой перфузии в среднем в 1.5 раза по сравнению с исходными цифрами, в то время как при критической ишемии тканевой кровоток возрастает весьма незначительно.

Как еще один способ исследования функционального состояния микроциркуляторного русла была применена проба с препаратами группы ПГЕ1 - использовались «Вазапростан», Shwartz Pharma AG, Германия. Пациенту вводилось одномоментно 80 мкг препарата внутривенно капельно, после чего проводилась фиксация базального кровотока, а также проба постокклюзионной гиперемии, т.к. по полученным нами данным, которые совпадают с данными других авторов, проба с постокклюзионной гиперемией является наиболее чувствительным тестом исследования резервов системы микроциркуляции. Полученные результаты отображены в Таблице № 5.

Как можно видеть из цифр, представленных в таблице, на фоне субкритической ишемии при введении препаратов группы ПГЕ1 происходит почти двукратное уменьшение времени до наступления максимальной постокклюзионной гиперемии, при этом сама величина максимальной постокклюзионной гиперемии увеличивается в среднем в 1.5 раза. С другой стороны, при критической ишемии нижних конечностей время наступления максимального постокклюзионного кровотока уменьшается в среднем лишь на 25-30%, при этом величина самого кровотока увеличивается незначительно.

Таблица № 5

Базальный кровоток и показатели постишемической пробы в различных областях конечности у больных с критической и субкритической ишемией на фоне введения препаратов группы ПГЕ1 во всех исследуемых группах (р<0.05)

Т мпок - время до наступления максимального постокклюзионного кровотока;

МПОК - максимальный постокклюзионный кровоток;

ПОПК - постокклюзионный прирост кровотока.

Представленная ниже на рисунке № 1 кривая демонстрирует прирост интенсивности кровотока на фоне субкритической ишемии после внутривенного введения препаратов группы ПГЕ1. На фоне же критической ишемии достоверного прироста базального кровотока после введения препаратов группы ПГЕ1 нами зарегистрировано не было.

Таким образом метод ЛДФ при применении различных функциональных тестов позволил выявить и объективизировать различную степень реактивности микроциркуляторного русла на фоне критической и субкритической ишемии конечности. Наиболее информативной областью исследования микроциркуляторного кровотока по нашим данным можно считать подошвенную поверхность I пальца стопы, а наиболее информативным тестом можно считать исследование постокклюзионного кровотока.

Наибольший прирост кровотока в ответ на введение препаратов группы ПГЕ1 был отмечен во второй и четвертой группах больных, что в результате послужило критерием для назначения этих препаратов данным пациентам полным терапевтическим курсом (см. Диаграмму № 2).

Рисунок № 1

Допплерфлоуграмма, снятая на подошвенной поверхности I пальца стопы у больного с субкритической ишемией после введения 80 мкг

«Вазапростана»

А - исходный кровоток;

В - прирост тканевой перфузии в ответ на введение «Вазапростана»;

С - фаза плато;

D- исходный базальный кровоток.

Самые тяжелые изменения микроциркуляции встречаются при критической ишемии на фоне так называемого синдрома гипервязкости крови (Ht>50%) и на фоне облитерирующего эндартериита. У этих больных время до наступления максимальной постокклюзионной гиперемии увеличивается в среднем на треть по сравнению с другими больными с критической ишемией.

Диаграмма № 2

Время наступления максимального постокклюзионного кровотока (Тмпок) на подошвенной поверхности I пальца стопы по данным ЛДФ на фоне введения препаратов группы ПГЕ1 и без них у больных с субкритической и критической ишемией по группам.

Выводы:

1. Метод ЛДФ является высокоинформативным и безопасным для больного способом определения состояния микроциркуляторного русла и его ресурсов, а также способом дифференциальной диагностики между хронической критической и субкритической ишемии нижних конечностей.

2. Наибольшую информацию о состоянии резервов микроциркуляторного русла можно получить при проведении ЛДФ на фоне функциональных тестов.

3. Наиболее достоверные данные о состоянии микроциркуляции, по нашим результатам, можно получить при ее исследовании в области подошвенной поверхности дистальных фаланг пальцев стопы.

4. Интегральным тестом, определяющим функциональный резерв микроциркуляторного русла ишемизированной конечности, является тест на реактивную постокклюзионную гиперемию.

5. Применение теста с препаратами группы ПГЕ1 позволяет с высокой долей вероятности заранее прогнозировать успех их применения полным курсом, что при высокой стоимости таких лекарств весьма оправдано. По нашим данным установленное увеличение постокклюзионной реактивной перфузии более чем на 30±5% и времени сохраняющегося прироста перфузии более чем на 25±5% после однократного введения ПГЕ1 свидетельствует о высокой вероятности хорошего эффекта от назначения препаратов группы ПГЕ1 полным курсом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Bartolo M. Jr., Canon B., Carlizza A., Cassiani D. New Therapeutic Approach to critical limb ischaemia//6th World Congress for microcirculation. Abstract Book- Munich, 1996.- P. 41.

2. Dormandy J. A., Stock G. Critical Leg Ishaemia - its Pathophisiology and Management // Springer-Verlag, Berlin, 172 р., 1989.

3. European Consensus Document on Critical Limb Ishaemia // 1989, March.

4. Зусманович Ф.Н. Новый метод активации коллатерального кровообращения - реваскуляризирующая остеотрепанация // Вестн. Хир. - 1991. - №5-6. - С. 114-115.

5. Козлов В.И., Мельман Е.П., Нейко Е.И., Шутка Б.В. Гистофизиология капилляров. - СПб.: Наука, 1994.- 125с.

6. Кривихин В.Т., Козлов В.И., Доценко Н.М., Буркин И.И. Лазерная допплеровская флоуметрия в диагностике больных с различными формами диабетической стопы//Материалы международной конф. по микроциркуляции. - Москва - Ярославль, 1997. - С. 145-147.

7. Лосев Р.3., Буров Ю.А. Результаты лечения больных с различными вариантами течения критической ишемии нижних конечностей //Хроническая критическая ишемия конечности: Материалы науч. конф. Москва-Тула, 1994.- С. 162-163

8. Лукьянов В.Ф. Способ оценки функционального состояния сосудов микроциркуляторного русла//Материалы международной конф. по микроциркуляции. - Москва - Ярославль, 1997. - С. 148-150.

9. Савельев В.С., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей // М., Медицина, 160 с., 1997.

10. Савельев В.С., Кошкин В.М., Каралкин А.В., Тарковский А.А. Критическая ишемия нижних конечностей: определение понятия и гемодинамическая характеристика//Ангиология и сосудистая хирургия. - 1996.- № 3. С. 84-90.