РУКОВОДСТВО ПО ПЕДИАТРИИ

ГЛАВА 4 (Глава публикуется в сокращенном варианте, без рисунков и таблиц)

ЗАБОЛЕВАНИЯ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ: БРОНХИОЛИТ И АСТМА

Астма

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ВВЕДЕНИЕ

Астма - обструктивное заболевание легких, характеризующееся гиперактивностью трахеи и бронхов по отношению к различным неспецифическим стимулам и проявляющееся затруднением дыхания из-за генерализованного сужения дыхательных путей. Обструкция дыхательных путей носит перемежающийся характер, может разрешаться спонтанно или под влиянием лечения. Повторные приступы в анамнезе, сочетающиеся с периодами благополучия, являются отличительной чертой этого заболевания. Функциональное исследование легких в межприступном периоде обычно свидетельствует об отсутствии нарушений, хотя могут быть зафиксированы некоторые отклонения.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ

Смертность от астмы в настоящее время в США составляет на 100 000 населения 1-2 летальных исхода в год. Эта цифра за счет асфиксий может становиться больше, чем смертность из-за сердечных аритмий. Это предполагает необходимость предотвращения летальности с помощью агрессивной терапии. В группу риска неблагоприятного исхода входят молодые мужчины, поступающие в отделение с тяжелым смешанным ацидозом и гиперкапнией крайней степени (РаСО2 = = 97±31 мм рт. ст.), а также больные с «немыми» легкими при поступлении. У детей к факторам риска относят частоту дыхательной недостаточности, требующей интубации трахеи, уменьшение дозы кортикостероидов в течение месяца до настоящего приступа, наличие астмы у других членов семьи, эмоциональную реакцию во время приступа, проявляющуюся в беспомощности и чувстве страха смерти.

ЭТИОЛОГИЯ

Основным патологическим процессом при всех астматических приступах является неспецифическая гиперреактивность трахеобронхиального дерева, вследствие которой развивается обструкция дыхательных путей и появляются клинические признаки астмы. Этот процесс могут провоцировать аллергены, инфекция (особенно вирусная инфекция дыхательных путей), физическая нагрузка, эмоциональный стресс или применение лекарств. Например, известно, что b-блокаторы и аспирин провоцируют острый приступ астмы у больных с осложненным аллергологическим анамнезом.

Таблица 4.2

Некоторые факторы, вызывающие бронхообструкцию при астме

Аллергия (освобождение медиаторов)

Гистамин

SRS-A

Простагландины

Тромбоксаны

Прочие

Дисбаланс автономной нервной системы

Чрезмерная холинергическая реакция

Снижение b-адренергической реактивности

Неспецифический раздражитель

Инфекции

Вирусные инфекции дыхательных путей

Фармакологические агенты

b-Адренергические блокаторы (пропранолон, обзидан)

Ингибиторы простагландинов (аспирин и нестероидные противовоспалительные средства)

Физическая нагрузка

Психогенные факторы

АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ

Считают, что аллергия играет важную роль в возникновении «эндогенной» астмы. Эти причины оказывают прямой стимулирующий эффект на Н1-рецептор гладкой мускулатуры дыхательных путей и вызывают бронхоспазм. Эти бронхоспастические влияния и освобождение медиаторов из тучных клеток могут быть подразделены на 3 фазы.

РАССТРОЙСТВА ВЕГЕТАТИВНОЙ ИННЕРВАЦИИ

Тонус гладкой мускулатуры дыхательных путей регулируется автономной нервной системой. Холинергический рецептор, специфический М3-мускариновый рецептор, является чистым бронхоконстриктором. М2-мускариновый рецептор выполняет ингибиторную функцию, что снижает поток холинергических импульсов к гладкой мускулатуре дыхательных путей.

Сзентиваньи (Szentivanyi) предложил теорию сниженной b-адренергической реактивности у больных с астмой, основанную на экспериментальных и литературных данных.

Данные аутопсии больного, умершего от астматического статуса, показывают не только гипертрофию гладких мышц в стенке бронхиол, но также сочетание с отеком и слизистыми пробками в дыхательных путях. Эта триада - бронхоспазм, отек слизистой оболочки дыхательных путей и слизистые пробки - известна как основная причина обструкции дыхательных путей при астме.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НАРУШЕНИЕ ПОТОКА ВОЗДУХА

Генерализованное сужение дыхательных путей с незначительным вовлечением легочной паренхимы является основным патофизиологическим проявлением неосложненной астмы. Как результат - нарастание сопротивления дыхательных путей (Raw), важного компонента общего легочного сопротивления (сопротивление легких складывается из сопротивления дыхательных путей и сопротивления тканей), что приводит к обструкции воздушного потока. При острой астме наиболее значительно снижается максимальная скорость в середине выдоха (maximal mid-expiratory flow rate, MMEFR), а также максимальная объемная скорость выдоха (maximal expiratory flow rate, MEFR), объемная скорость форсированного выдоха за первую секунду (FEV1,0) и функциональная остаточная емкость (Functional Residual Capacity, FRC); после лечения FEV1,0, MEFR, Raw имеют тенденцию увеличиваться первыми, в то время как MMEFR остается заметно сниженной в течение 2 нед после начала острого приступа.

ОБЪЕМ ЛЕГКИХ

Перераздутие, эмфизему легких у больных с бронхиальной астмой обнаруживают как при физикальном осмотре, так и на рентгенограмме грудной клетки. Функциональная остаточная емкость легких повышается во время острого приступа, с увеличением остаточного объема пропорционально росту ФОЕ. Одновременно в тех же размерах уменьшаются жизненная емкость легких, емкость вдоха и резервный объем выдоха. Изменение общей емкости легких может быть вариабельным.

НАРУШЕНИЯ ГАЗООБМЕНА

Гипоксия, гипокапния и респираторный алкалоз - обычные симптомы в ранней стадии острого приступа неосложненной астмы, обусловленные изменением соотношения вентиляция/кровоток в легких. Нормальный уровень РаСО2 в присутствии клинических проявлений дыхательной недостаточности свидетельствует о выраженной обструкции дыхательных путей и неспособности организма эффективно элиминировать СО2. Гиперкапния появляется тогда, когда FEV1,0 снижается ниже 20 % от расчетного уровня.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ РАССТРОЙСТВА

Нагрузка, приходящаяся на правое сердце при бронхиальной астме, является результатом гипоксического спазма легочных сосудов, ацидоза и увеличенных легочных объемов. Каждая из этих составляющих вносит соответствующий вклад в сопротивление сосудов легких. Нагрузка на левый желудочек обусловлена усиленной работой сердца, необходимой для поддержания сердечного оттока, требующегося для доставки кислорода и субстратов к дыхательным мышцам. Эта нагрузка увеличивается за счет повышения эффективной постнагрузки из-за возрастающего отрицательного внутриплеврального давления. Сочетанное воздействие сдвига влево межжелудочковой перегородки во время вдоха и высокой постнагрузки ведет к уменьшению оттока от левого желудочка при каждом вдохе с последующим резким его возрастанием при выдохе. Это проявляется таким клиническим признаком. как парадоксальный пульс по периферическому артериальному давлению.

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Астматический статус (АС) является жизнеугрожающей формой астмы, которую определяют как состояние прогрессирующего тяжелого приступа, который не поддается обычной терапии адренолитическими препаратами и теофиллином и ведет к тотальной острой дыхательной недостаточности.

МЕХАНИЗМЫ НАРУШЕНИЯ ПОТОКА ВОЗДУХА

Первичной механической причиной, вызывающей астматический статус, является прогрессивное повышение сопротивления току воздуха, обусловленное несколькими факторами, к которым относятся спазм мышц бронхов, отек слизистой оболочки, секреция густой слизи. Патофизиологические события, участвующие в возникновении астматического статуса, суммированы на рис.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический анализ крови обычно нормальный и редко полезен для оценки состояния больного с острой астмой. Лейкоцитарная формула обычно выявляет эозинофилию и лейкоцитоз. Последний может быть индуцирован адреналином, применением кортикостероидов и стрессом и не всегда означает наличие инфекции.

ДИАГНОЗ: Астматический статус

Секрет из носа обычно содержит большое количество эозинофилов, которые иногда принимают за полиморфноядерные лейкоциты (ПМЯЛ). Присутствие эозинофилов в мокроте ребенка подтверждает аллергическую природу ринита, наличие ПМЯЛ и фагоцитированных бактерий свидетельствует о существовании инфекции.

Рентгенограмму грудной клетки следует проводить каждому ребенку с астматическим статусом для того, чтобы исключить вероятность сопутствующих паренхиматозных заболеваний легких и каких-либо осложнений и дифференцировать с другими заболеваниями, например, инородным телом бронхов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Ниже приведены основные причины, приводящие к бронхоспазму.

Дифференциальный диагноз АС проводят с врожденными аномалиями, инородными телами и инфекцией дыхательных путей.

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ

Врожденные пороки развития дыхательной, сердечно-сосудистой систем, ЖКТ могут вызывать различную степень обструкции дыхательных путей, сходную с астмой. Среди них наиболее частыми аномалиями являются ларинготрахеомаляция, паралич голосовых связок, стеноз бронхов или трахеи, лобарная эмфизема, кисты легкого, сосудистые кольца крупных сосудов и желудочно-пищеводный рефлюкс.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА

Внезапная одышка, кашель, нарушение дыхания у предварительно здоровых детей, без наличия подобных предшествующих приступов в анамнезе, заставляют заподозрить диагноз инородных тел либо трахеи, либо бронхов.

ИНФЕКЦИИ

Любая респираторная инфекция у ребенка раннего возраста может сопровождаться признаками и симптомами верхней или нижней обструкции дыхательных путей. Этиология инфекционных поражений может быть разнообразной: от вирусов до грибов.

КРУП (ЛАРИНГОТРАХЕИТ)

Инспираторный стридор, хриплый голос, лающий кашель, наличие в анамнезе повторных инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей - типичное сочетание для крупа (ларинготрахеита). У детей с астмой имеется более высокая предрасположенность к повторным приступам верхней обструкции.

ОСТРЫЙ БРОНХИОЛИТ

Это типичный синдром для вирусных заболеваний, обусловленных РС и другими респираторными вирусами (парагрипп, грипп), возникает у детей первых двух лет жизни. Клинические признаки: кашель, «свистящее» дыхание, прогрессирующее диспноэ и, на поздних стадиях, дыхательная недостаточность - не могут быть критериями для дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой.

БРОНХИТ И АСТМАТИЧЕСКИЙ БРОНХИТ

Острый бронхит обычно развивается после острой инфекции верхних дыхательных путей. Признаки и симптомы воспаления бронхов включают наличие продуктивного кашля, сухие, крупно- и мелкопузырчатые влажные хрипы.

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ, ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Несмотря на улучшение знаний патофизиологии обструкции дыхательных путей, технологии лечения и лекарственной терапии острых приступов, бронхиальная астма все еще приводит к летальному исходу у детей либо из-за недооценки тяжести заболевания, либо из-за несоответствующего лечения. Некоторые шаги могут помочь в раннем предсказании необходимости госпитализации и проведения интенсивной терапии у этих больных.

АНАМНЕЗ

Сведения о предшествующих госпитализациях, частоте острых приступов, лекарственной терапии, которая ранее помогала больному, позволяют врачу определить необходимость госпитализации конкретного больного. Кроме того, показаниями для госпитализации могут быть обструкция дыхательных путей, продолжающаяся более 12-24 ч, и снижение эффекта от терапии, ранее помогавшей ребенку.

ФИЗИКАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ

По данным спирометрического контроля оказалось что наиболее тесно с тяжестью обструкции коррелирует участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, а не диспноэ или «свистящее» дыхание. Однако уменьшение сухих хрипов на фоне сохраняющихся признаков диспноэ показывает, что обструкция воздушных путей достигла значительной степени и воздух по ним практически не проходит. Присутствие парадоксального пульса (разница более 10 мм рт. ст. при измерении систолического давления во время вдоха и выдоха) хорошо отражает тяжесть приступа. Парадоксальный пульс существует у 2/3 больных с FEV1,0 на 40 % меньшим, чем их собственное лучшее FEV1,0, и у всех больных с FEV1,0, сниженным на 80 %.

Усиленное потоотделение у взрослых больных с астматическим статусом - свидетельство значительной тяжести приступа, требующего госпитализации. Нарушение сознания, утомляемость, цианоз и другие признаки гипоксемии отражают наличие декомпенсации, а подкожная эмфизема заставляет заподозрить пневмомедиастинум или пневмоторакс, которые требуют немедленного вмешательства.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГАЗЫ КРОВИ ПРИ АСТМЕ

Наиболее важным компонентом газового состава артериальной крови, который определяется тяжестью приступа бронхиальной астмы, является РаСО2. В ранней стадии РаСО2 обычно низкое из-за компенсаторной гипервентиляции. Оно начинает повышаться до нормы или даже выше при нарастании степени обструкции, если ее оценивать по FEV1,0. РаСО2 в пределах 40-45 мм рт. ст. на фоне диспноэ и «свистящего» дыхания должно настораживать врача как признак, свидетельствующий об усталости дыхательной мускулатуры и о необходимости немедленной помощи больному. Гипоксемия с РаО2 60-80 мм рт. ст. часто встречается даже при умеренной степени тяжести приступа. Однако РаО2 ниже 60 мм рт. ст. является дополнительным признаком опасности. Ацидемия, превышающая уровень, соответствующий РаСО2 больного, связана с накоплением кислых анионов и с высоким уровнем лактата плазмы. Было показано, что она имеет место у больных, нуждающихся в интубации трахеи при астме. Исследование в динамике РаСО2, РаО2 и рН считается более полезным в оценке результатов лечения, чем однократный анализ.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА

Портативный пиковый флоуметр может быть использован для оценки функции легких. Максимальная скорость выдоха менее 16 % от должного уровня и отсутствие ее повышения выше 16 % через 15-20 мин после однократного подкожного введения возрастной дозы адреналина обычно указывают на необходимость госпитализации. Дети с FEV1,0 менее 20-30 % от должного уровня и с отсутствием его повышения выше 35 % к концу 60 мин усиленного лечения нуждаются в госпитализации для осуществления контроля за динамикой симптомов обструкции.

а ОЦЕНКА: Показания для госпитализации и интенсивной терапии

Наличие повторных приступов в анамнезе, часть из которых требовала госпитализации.

Ежедневное активное использование бронхорасширяющих средств и кортикостероидов, постепенное нарастание неэффективности предварительной терапии.

2. Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании.

3. Парадоксальный пульс.

4. Изменение сознания или выраженная астения.

5. Цианоз.

6. Пневмоторакс и пневмомедиастинум.

7. Функциональный остаточный объем менее 20 % от теоретического уровня с малой реакцией или без реакции на терапию.

8. Гипоксемия с артериальным РО2 60 мм рт. ст.

9. Гиперкапния с артериальным РСО2 40 мм рт. ст. При наличии одышки и свистящего дыхания.

10. Метаболический ацидоз.

11. Нарушения в миокарде, выявляемые при ЭКГ.

Вуд (Wood) и соавт. предложили систему оценки тяжести дыхательной недостаточности у педиатрических больных с бронхиальной астмой, основанную на определении степени обструкции дыхательных путей по участию в дыхании вспомогательной мускулатуры, степени оксигенации ребенка и неврологическим расстройствам. Оказалось, что оценка тяжести коррелирует как с повышением артериального РСО2, так и со снижением артериального РО2.

В отделение интенсивной терапии должны поступать больные, имеющие следующие клинические признаки и требующие лечения ДН:

- угрожающая или проявившая себя ДН с оценкой по таблице более 5 баллов;

- необходимость внутривенного введения изадрина;

- остановка дыхания и (или) остановка сердца;

- необходимость ИВЛ;

- опасность развития интоксикации теофиллином (эуфиллином).

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПРИСТУПА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

В настоящее время аэрозольные формы ?2-агонистов вытеснили адреналин из препаратов первого назначения при терапии острых приступов астмы. Такими препаратами являются изадрин (изопротренол), изоетерин, метапротренол, тербуталин и сальбутамол. Эти препараты могут использовать сами дети старшего, а иногда и младшего возраста, их применение эффективно через небулайзер с компрессором и лицевой маской.

ДОЗА: Адреналин при астме

Водный раствор адреналина (1:10 000) длительное время был препаратом первого назначения при острой астме у детей. Он быстро начинает действовать, снимая бронхоспазм, при назначении в дозе 0,01 мл/кг подкожно (максимум до 0,35 мл) 2-3 раза с интервалом в 20-30 мин.

ДОЗА: Тербуталин при астме

Тербуталин обладает бронходилатирующим эффектом, сопоставимым с адреналином, но более длительного действия и с меньшим влиянием на сердечно-сосудистую систему. Максимальная доза 0,25 мг каждые 20-30 мин не более 3 раз. Однако тербуталин также стимулирует рецепторы в скелетной мускулатуре и у некоторых детей может вызвать тремор.

ДОЗА: Сусфрин (адреналиноподобный агонист) при астме Если больной отреагировал на первоначальную терапию и готов к переводу из отделения неотложной помощи, то ему полезно назначить адреналин пролонгированного действия (сусфрин) в дозе 0,005 мл/кг (максимум 0,15 мл).

Комплексное лечение острого приступа бронхиальной астмы включает инфузионную терапию и назначение увлажненного кислорода. Если больной недостаточно эффективно реагирует на адренергические препараты, то целесообразно начать использовать внутривенно теофиллин и кортикостероиды.

Многие клиницисты применяют кортикостероиды либо как препараты первого, либо третьего назначения при среднетяжелом приступе астмы. Дозу теофиллина определяют с учетом предварительной оральной его нагрузки и по уровню препарата в крови. Кортикостероиды следует начинать использовать рано, особенно у больного, у которого в анамнезе уже есть указание на их применение при астматическом статусе.

Недавно было доказано, что аминофиллин (эуфиллин эквивалентен ангидремической форме теофиллина) усиливает сократимость диафрагмы и предотвращает «усталость» этой мышцы. Поэтому успех применения теофиллина в терапии дыхательной недостаточности у больных с обструктивными заболеваниями легких складывается из положительного влияния препарата на функцию дыхательных мышц и из его бронходилатирующего действия. Более того, теофиллин обладает и другими фармакологическими эффектами, каждый из которых может обусловливать побочные эффекты терапии. К ним относятся транзиторный диуретический эффект, стимуляция центральной нервной системы, спазм сосудов мозга и кардиоваскулярные влияния, такие как: уменьшение времени изгнания из левого желудочка у здоровых людей и повышение фракции изгнания из правого желудочка у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких.

Использование теофиллина нарушает эффективность ?2-агонистов из-за высокой частоты его побочных эффектов. Вместе с тем, при условии мониторинга уровня препарата в крови и при тщательном клиническом контроле, его не следует считать устаревшим фармакологическим средством.

Фармакодинамика и клиническое применение

Теофиллин распределяется во всем водном пространстве организма, предпочтительно во внеклеточной жидкости, на 60 % связываясь с белками плазмы.

Теофиллин свободно проходит в грудное молоко, через плаценту и гематоэнцефалический барьер. Теофиллин элиминируется из организма путем биотрансформации в печени, менее 15 % его экскретируется с мочой в неизмененном виде. Скорость элиминации индивидуальна. Например, имеется снижение клиренса теофиллина у новорожденных и у людей с циррозом печени, застойной сердечной недостаточностью, лихорадкой после вакцинации против гриппа А, на фоне низкокалорийной и низкоуглеводной диет. Бронхорасширяющее действие теофиллина хорошо коррелирует с повышением его концентрации в сыворотке в пределах от 5 до 20 мкг/мл. Оптимальная реакция обычно достигается при концентрации больше 10 мкг/мл. Из-за широкого колебания скорости элиминации и узких границ терапевтического действия теофиллина, его активность и токсичность коррелирует более тесно с уровнем в плазме, чем с дозой препарата.

ДОЗА: Теофиллин

Если больной в пределах последних 24 ч не получал препарата, нагрузочную дозу 5-10 мг/кг дают медленно в течение 20 мин, с последующей постоянной инфузией поддерживающей дозы, зависящей от возраста пациента и других сопутствующих заболеваний. Если больной предварительно получал теофиллин, то желательно исследовать уровень препарата в крови, клинические доказательства проявления токсичности теофиллина требуют только снижения нагрузки до 2,5 мг/кг без изменения последующей поддерживающей дозы.

Если концентрация теофиллина в пробе крови, взятой через 30 мин после нагрузки, колеблется в пределах 10-20 мкг/мл, инфузию продолжают в том же темпе. Если концентрация теофиллина менее 10 мкг/мл, нагрузочную дозу увеличивают из расчета 1 мг/кг на каждые 2 мкг/мл, на которые следует увеличить уровень препарата в плазме. И наоборот, если концентрация выше 25 мкг/мл, то есть достигает токсических величин, то инфузию прекращают до тех пор пока концентрация не снизится до терапевтических границ.

Кроме индивидуальных различий в элиминации теофиллина, нужно учитывать, что многие лекарства, назначаемые больному с астмой, нарушают метаболизм теофиллина.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

Теофиллин

Малые побочные эффекты: тошнота, рвота, диарея, возбуждение, головокружение - обычно возникают при концентрации теофиллина в сыворотке около 25 мкг/мл. Более тяжелые осложнения, такие как сердечные аритмии, артериальная гипотензия, внезапная остановка сердца и судороги, обычно связаны с сывороточной концентрацией свыше 35 мкг/мл и быстрым внутривенным введением, особенно через центральный венозный катетер. Серьезные осложнения часто описывали у больных с застойной сердечной недостаточностью, циррозом печени и дыхательной недостаточностью, при которых препарат обычно вводят внутривенно.

СИМПАТОМИМЕТИЧЕСКИЕ БРОНХОДИЛАТАТОРЫ

Адренергические агонисты являются наиболее чистыми бронходилататорами. Считается, что бронходилатирующий эффект реализуется через адренергический рецептор, который связан с расслаблением гладкомышечных клеток бронхиального дерева, матки, цилиарных мышц и сосудов скелетной мускулатуры. Адренергические рецепторы делятся на два подтипа. Эти подтипы имеют разные физиологические эффекты, разные органы и ткани мишени и разную чувствительность к агонистам и антагонистам. Стимуляция рецепторов, локализованных в миокарде, вызывает инотропную и хронотропную реакции, в то время как рецепторы, расположенные в гладких мышцах бронхов и сосудов, приводят к их расслаблению. Этот бронходилатирующий эффект существует как по отношению к центральным, так и периферическим дыхательным воздухоносным путям. Более того, стимуляция предотвращает приступы астмы после физической нагрузки и усиливает мукоцилиарный клиренс трахеобронхиального дерева.

Адреналин

Адреналин обладает как адренергическим эффектом. Имеет краткое действие. Эффективен при подкожном введении и в ингаляциях. Неэффективен при введении через рот, так как разрушается катехолортометилтрансферазой (КОМТ) - энзимом, который присутствует в ЖКТ. Так как адреналин действует на рецепторы, он вызывает не только расширение бронхов, но и возбуждение сердечно-сосудистой системы.

Изоетерин

Изоетерин (бронкометр или бронкосол) является бронхоселективным катехоламином более длительного действия, чем адреналин, но он также чувствителен к действию КОМТ и поэтому не эффективен при назначении через рот. Пик его действия развивается через 15 мин после ингаляции и сохраняется в течение 2 ч. Кроме бронхорасширяющего действия, у препарата имеется некоторое кардиоваскулярное влияние.

Метапротеренол

Орципреналина сульфат (метапротеренол, алупент) является некатехоламиновым бронхорасширяющим препаратом, резистентным к действию КОМТ, и эффективным при оральном, парентеральном и аэрозольном путях введения. Его действие длится дольше, чем у изадрина, но эквивалентно ему в своем влиянии на сердечную деятельность. Наиболее частым побочным эффектом препарата является тремор, особенно после орального применения.

Тербуталин и сальбутамол

Тербуталин и сальбутамол (альбутерол) - некатехоламиновые селективные адренергические бронхорасширяющие препараты, стимулируют рецепторы бронхиального дерева больше, чем адренергические рецепторы в сердце. Эти лекарства эффективны при оральном и парентеральном (для тербуталина - подкожном, сальбутамола - внутривенном) пути введения, а также в ингаляциях. Их действие более длительное, чем у адреналина. Оба препарата имеют равную эффективность, когда их применяют через рот или в аэрозолях в эквивалентных дозах. Продемонстрировано, что эффекты эквивалентных доз тербуталина при различных путях его введения отличаются друг от друга. Ингаляция тербуталина через небулайзер оказалась безопасной у детей при тяжелом приступе бронхиальной астмы (до 0,4 мг/кг одномоментно), также как хороший результат дает непрерывное применение препарата через небулайзер - 0,4 мг/(кг?ч). Побочные реакции на агонисты оказались такими же: тремор и тахикардия.

Изадрин

Изадрин (изопротеренол) является неселективным ?-адренергическим агонистом, который воздействует на ?2- и ?1-адренорецепторы. Введение препарата начинают в основном с 0,05-0,1 мкг/(кг?мин) через постоянный инфузионный насос и повышают на 0,05 мкг/(кг?мин) каждые 15 мин до тех пор пока не будет реакции со стороны больного в виде снижения РаСО2 или лечение прекращают из-за выраженной тахикардии (сердечный ритм учащается более чем на 20 % или пульс превышает 200 уд./мин, либо развивается аритмия).

Мнение о целесообразности сочетания аминофиллина (эуфиллина) с инфузией изадрина противоречиво. В исследовании Downes, Heiser пришлось прервать лечение аминофиллином из-за потенцирования сердечного аритмогенного эффекта в случае его сочетания с изопротеренолом. Однако другие исследователи продолжали введение препарата, основываясь на том, что ксантины и симпатомиметические бронходилататоры действуют в различных местах системы циклических АМФ.

Синергидные эффекты изопротеренола и эуфиллина, возможно, проявляются отчасти в необходимости более низких начальных доз изадрина 0,05 мкг/(кг?мин) и более коротких сроках лечения. Однако, несмотря на противоречивость приведенных данных, принято считать, что при тяжелом состоянии основное лечение состоит в комбинации этих двух лекарств.

Доза эуфиллина, необходимая для поддержания терапевтического уровня препарата, повышается из-за того, что его клиренс возрастает.

Побочные влияния на сердечно-сосудистую систему при инфузии только изадрина или при его сочетании с эуфиллином проявляются тахиаритмиями и повышенным потреблением кислорода миокардом. Гипоксемия, гиперкапния и ацидоз, характерные для острого тяжелого приступа бронхиальной астмы, увеличивают кардиотоксичность изадрина, что может приводить к ишемии миокарда и некрозу. По-видимому, целесообразно в начале терапии изадрином проводить мониторирование ЭКГ и уровня креатинфосфокиназы для оценки ишемии миокарда. Однако безопасность сочетанного лечения может быть обеспечена интенсивной терапией с адекватной оксигенацией, постоянным мониторингом сердечного ритма, ЭКГ, газов артериальной крови и учетом водного баланса.

АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ АГЕНТЫ

Стимуляция холинергических рецепторов различными механическими и химическими стимулами вызывает рефлекторный бронхоспазм, который можно блокировать либо перерезкой блуждающего нерва, либо применением атропина. К антихолинергическим агентам, которые наиболее часто используют и интенсивно изучают их бронхорасширяющие эффекты, относят атропина сульфат, атропина метонитрат и синтетический агент - ипратропиум бромид.

Атропин

Атропин является родоначальником антихолинергических лекарств, используемых с XIX в. при лечении обратимой обструкции дыхательных путей. Хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, так же как через слизистую оболочку дыхательных путей при ингаляционном применении. Распределяется по всему организму, проходя через гематоэнцефалический барьер. Период полужизни в плазме крови приблизительно 3 ч у молодых людей и в 2-3 раза дольше у пожилых и детей.

Большая часть его экскретируется с мочой в пределах 24 ч, от 1/4 до 1/3 примененной дозы остается в активной форме. Пик концентрации атропина в плазме наблюдается в пределах 15-20 мин после внутримышечной или подкожной инъекции, затем он медленно снижается. Бронхорасширяющий эффект зависит от дозы и пути введения препарата. Воздействие на крупные бронхи преобладает при применении аэрозолей, а после внутривенного введения достигается генерализованный бронхорасширяющий эффект. Атропина сульфат назначают в виде ингаляции достаточно широко в дозе 0,05-0,1 мг/кг, которая оказывает максимальное действие и постепенно снижает обструкцию дыхательных путей. Доза 1-2 мкг атропина в аэрозоле оказывает такой же эффект, как 100-200 мкг сальбутамола в ингаляционной форме. Подкожно примененный атропин (0,6 мг) при оценке через 20 мин после применения значительно менее эффективный бронходилататор, чем подкожно введенный адреналин (0,5 мл раствора 1:1000) или внутривенно - эуфиллин (500 мг). Атропин, назначенный через рот (1,05 мг) или подкожно (0,6 мг), также менее эффективен, чем тербуталин, данный внутрь. Более того, комбинация антихолинергических средств (атропина и ипратропиум бромида) с ?-адренергическими препаратами или теофиллином всегда дает лучший результат, чем какое-либо одно из этих лекарств. Атропин также предотвращает приступ астмы, возникающий после физической нагрузки. Современные рекомендации состоят в том, чтобы атропин назначать только у больных, которые относительно не реагируют на оптимальные дозы ?-адренергических агонистов и теофиллин.

Ипратропиум бромид

Ипратропиум бромид - синтетический четвертичный аммониевый дериват атропина. Плохо всасывается из кишечника, пиковый эффект появляется через 30 мин и продолжается 4-6 ч. Обычная доза 20-80 мкг, выделяемая патентованным ингалятором, оказывает селективное воздействие на гладкие мышцы дыхательных путей и вызывает эффективную бронходилатацию у больных с астмой и хроническим обструктивным бронхиолитом. В сравнении с аэрозольными адренергическими агентами, доза 40 мкг ингалируемого ипратропиума бромида эквивалентна 100 мкг сальбутамола и значительно менее эффективна, чем его доза в 200 мкг.

Комбинация с ?-адренергическим препаратом или кортикостероидами (в аэрозоле или через рот) значительно более эффективна, чем одно антихолинергическое средство.

Оказалось, что у ипратропиума бромида меньше побочных эффектов, чем у атропина: ипратропиум не оказывает никакого влияния на центральную нервную систему, так как он не проникает через гематоэнцефалический барьер. Также ипратропиум существенно не влияет на транспортную функцию мерцательного эпителия дыхательных путей, но вызывает сухость во рту и нарушение вкусовых ощущений.

КОРТИКОСТЕРОИДЫ

Рекомендации относительно начала кортикостероидной (КС) терапии БА учитывают тяжесть заболевания, анамнез, потребности больного в глюкокортикоидах и реакции на предшествующую терапию. Первоначальное улучшение обычно наблюдают в течение 6 ч после применения стероидов, но в тяжелых случаях требуется более длительное время для достижения желаемого эффекта. Рекомендованные дозы КС варьируют. Доказано, что необходимо поддерживать их определенную концентрацию в плазме (в пределах 100-150 мкг кортизола на 100 мл плазмы). Эта концентрация достигается с помощью внутривенного введения 4-8 мг/кг гидрокортизона сукцината внутривенно каждые 4-6 ч либо метилпреднизолона (в эквивалентной дозе) в дозе 2-3 мг/(кг?сут), разделенной на 4 приема. Он вызывает меньшую задержку натрия, чем гидрокортизон. В менее тяжелых случаях клинические симптомы могут быть контролированы назначением через рот преднизолона 1-2 мг/(кг?сут). Побочные эффекты длительной стероидной терапии включают повышение восприимчивости к инфекции, угнетение гипоталамо-гипофизарно-адреналовой активности, появление синдрома Кушинга, задержку роста, деминерализацию костей, гипергликемию, глюкозурию, миопатию, задержку натрия, вторичную гипертензию. Однако нет никаких доказательств, что кратковременная терапия (менее 2 нед) связана с риском серьезных побочных реакций.

АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ

Так как данные аутопсии больных, погибших от бронхиальной астмы, часто выявляют пневмонию, то обычно в лечение астматического статуса рекомендуют включать антибиотики, несмотря на отсутствие клинических признаков инфекции. У менее тяжелых больных с БА антибиотикотерапию применяют при наличии клинических и лабораторных признаков и симптомов, подтверждающих бактериальную инфекцию (лихорадка, лейкоцитоз, обнаружение внутриклеточных бактериальных организмов в мокроте, окрашенной по Граму). Диагноз бактериальной инфекции подтверждают также наличие очаговой инфильтрации в легких (по рентгенограмме грудной клетки) и (или) синусита, выявленного при физикальном и рентгенологическом контроле.

ГИДРАТАЦИЯ И КОРРЕКЦИЯ АЦИДОЗА

Сниженное поступление жидкости и повышенная перспирация, связанная с гипервентиляцией, рвоты и диуретическое действие эуфиллина предрасполагают к развитию дегидратации у больных с астматическим статусом. В результате слизь в бронхах становится вязкой, что приводит к более выраженной бронхиальной обструкции. Поэтому коррекция дегидратации является правилом в лечении астматического статуса.

ИВЛ

В большинстве случаев эффективное лечения дыхательной недостаточности у детей с астматическим статусом сводится к ИВЛ, для того, чтобы уменьшить работу дыхания и выиграть время для получения бронхорасширяющего эффекта лекарственных препаратов. ИВЛ следует использовать только тогда, когда одной бронхолитической терапии недостаточно, чтобы предотвратить нарастающую гиперкапнию. Надо помнить при этом, что ИВЛ все еще остается источником ятрогении и может быть причиной летального исхода. При астматическом статусе для начала ИВЛ нет никаких абсолютных показаний, за исключением остановки сердца и комы.

ОЦЕНКА: Критерии для начала ИВЛ при астматическом статусе:

- уменьшение дыхательных усилий, обусловленное прогрессирующим мышечным истощением;

- нарушение сознания;

- отсутствие дыхательных шумов при аускультации легких («немое» легкое);

- цианоз при 40 % кислороде;

- гипоксемия с РаО2 менее 60 мм рт. ст. при потоке кислорода 6 л/мин;

- гиперкапния с артериальным РаСО2 более 65 мм рт. ст., повышается более чем на 5 мм рт. ст. в 1 ч.

После того как решение о переводе на ИВЛ принято, больному следует дать 100 % кислород через маску. Отсасывают слизь изо рта. Интубацию трахеи поручают наиболее опытному реаниматологу для того, чтобы уменьшить вероятность осложнений, в том числе и рефлекторного бронхоспазма, который усугубляет гипоксемию и может вызвать остановку сердца. Во время интубации трахеи необходимо контролировать АД и ЭКГ. Если состояние больного относительно стабильно, то отдают предпочтение назотрахеальной интубации. Выбор анестезии и мышечного релаксанта зависит от индивидуального опыта врача. Немедленно после интубации трахеи следует сделать рентгенограмму грудной клетки для того, чтобы определить позицию эндотрахеальной трубки и исключить возможный пневмоторакс.

Выбор аппарата для ИВЛ Сильный бронхоспазм, отек слизистой оболочки и скопление секрета могут значительно повышать сопротивление дыхательных путей. Поэтому у больных с астматическим статусом, несмотря на высокое сопротивление дыхательных путей, предпочтительны объемные респираторы для поддержания адекватной альвеолярной вентиляции. Частота дыхания зависит от возраста больного и обычно колеблется в пределах 15 дыханий в 1 мин с соотношением коэффициента вдох/выдох от 1:2 до 1:4. Дыхательный объем - около 10-15 мл/кг.

Последующее изменение режима вентиляции проводят на основе клинических признаков адекватности вентиляции по данным аускультации грудной клетки и газов артериальной крови. Из-за необходимости частого контроля газов артериальной крови и мониторинга давления больному необходимо катетеризировать артерию. Необходимая терапия бронходилататорами должна быть продолжена. Для поддержания свободной проходимости дыхательных путей больному часто и осторожно нужно санировать трахеобронхиальное дерево. Чтобы не усилился при этом бронхоспазм, за 5 мин до санации интратрахеально целесообразно ввести 40 мг лидокаина в 5-10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Седативные и (или) мышечные релаксанты требуются для больных, имеющих трудности синхронизации дыхания с работой вентилятора для того, чтобы уменьшить потребность в кислороде и повысить комплайнс грудной клетки.

Набор седативных средств варьирует. Предпочтение отдают внутривенному введению диазепама (0,2-0,3 мг/кг), учитывая его седативный, гипнотический эффект и способность вызывать амнезию. Хотя морфин часто используют в этих случаях (0,1-0,3 мг/кг), но его следует применять с осторожностью из-за возможности нарастания бронхоспазма в связи с освобождением гистамина. Миорелаксант - панкурониума бромид (0,1 мг/кг) предпочтительнее, чем d-тубокурарин. так как последний может высвобождать гистамин и усиливать бронхоспазм.

Контроль при ИВЛ должен быть направлен на оценку состояния больного и раннее выявление осложнений. Мониторинг включает:

1) продолжительное измерение АД через постоянный катетер, а также постоянный контроль газового состава крови и степени парадоксального пульса;

2) ЭКГ, которая помогает рано диагностировать кардиотоксические эффекты теофиллина и изадрина;

3) рентгенограмма грудной клетки после интубации трахеи, а затем ежедневно для раннего выявления возможных осложнений;

4) контроль пикового давления на вдохе, которое имеет прямое отношение к сопротивлению дыхательных путей и риску пневмоторакса;

5) учет водного баланса с целью его нормализации и предотвращения гипергидратации;

6) определение электролитов сыворотки, особенно у больных, находящихся на стероидной терапии.

Критерии, используемые для прекращения ИВЛ у больных с астматическим статусом, должны быть основаны на реальных физикальных признаках и доказательстве улучшения проходимости дыхательных путей. Они включают:

- уменьшение бронхоспазма;

- нормальные показатели КОС при 40 % оксигенотерапии;

- давление вдоха меньше или равно 35 мм рт. ст.;

- исчезновение парадоксального пульса;

- рентгенограмма грудной клетки, свидетельствующая об уменьшении эмфиземы с минимальными ателектазами или полным их отсутствием.

Экстубацию можно осуществить, если газы артериальной крови больного остаются в пределах нормы. Дыхательный объем - больше 5 мл/кг, жизненная емкость легких - более 15 мл/кг и отрицательное инспираторное давление - более 25 см вод. ст. Кроме того, больной имеет продуктивный кашель и рвотный рефлекс, которые могут быть выявлены при отсасывании слизи из эндотрахеальной трубки.

Осложнения

Осложнения, возникающие при использовании у детей при астматическом статусе вентиляторов с положительно-положительной вентиляцией, включают пневмоторакс, пневмомедиастинум, подкожную эмфизему, которые встречаются у 10-15 % больных.

Частота подсвязочных стенозов или постинтубационных гранулем составляет 10 %, при 3-5 % у детей, интубированных по поводу дыхательной недостаточности другой этиологии. Смертность достигает 10 %.

НЕОБЫЧНЫЕ СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ

Анестетики

Галотан (фторотан) является полезным бронхорасширяющим средством как в педиатрической практике, так и у взрослых больных с астматическим статусом. Он полезен у больных, у которых, несмотря на интенсивную терапию с применением теофиллина, инфузии изопротеренола и ИВЛ, бронхоспазм продолжает усугубляться. При использовании галотана нужно считаться с несколькими его побочными эффектами. Гипотензивное действие снижает артериальное давление и увеличивает вентиляционно-перфузионные нарушения, вторичные по отношению к гипоксической легочной гипертензии. По этой причине изофлюран может быть лучшим препаратом выбора как бронходилататор.

Продолжительная инфузия кетамина 40 мкг/(кг?мин) оказывает благоприятное влияние на разрешение бронхоспазма у детей с астмой.

Медиаторы - дериваты арахидоновой кислоты

Медленно реагирующая субстанция при анафилаксии (SRS-A) - медиатор, который может вызвать астматический приступ. Это семейство метаболитов арахидоновой кислоты, образующееся по липоксигеназному пути окисления и известное как лейкотриены (рис. 4.14). Хорошо известно влияние этих соединений на гладкую мускулатуру бронхов, слизистую оболочку дыхательных путей и на секрецию слизи. Простагландин E2 (PGE2), тромбоксан A2 и SRS-A (то есть лейкотриены C4, D, E) обладают бронхоспастическим эффектом, а PGE2 и PGI1 расслабляют гладкие мышцы бронхов. Больные астмой особенно чувствительны к лейкотриенам E4. Это объясняет, почему аспирин и другие ингибиторы простагландинов провоцируют приступы астмы. Шунтирование метаболизма арахидоновой кислоты из циклооксигеназного пути к липоксигеназному с увеличением синтеза лейкотриенов обязательно дает в результате бронхоспазм, отек слизистой оболочки и дискринию. Считают, что в большинстве тканей бронхорасширяющий механизм PGE2 и PGI1 осуществляется через цикл циклических АМФ.

Гелий

Гелий (60 %) в 40 % кислороде уменьшает давление в дыхательных путях и снижает задержку СО2 у интубированных больных с астмой. Его применение основано на том, что низкая плотность вдыхаемой гелиево-кислородной смеси приводит к уменьшению сопротивления дыхательных путей.

Магнезия

По данным литературы, внутривенное введение магния сульфата (0,615 ммоль/мин в течение 20 мин), добавленное к традиционной терапии (?-агонисты и теофиллин), улучшает FEV1,0 у больных с астмой больше, чем только базисная терапия.

Заболевание нижних дыхательных путей - одна из самых частых проблем, с которыми сталкивается интенсивист. Бронхиальная астма и бронхиолит являются распространенными причинами поступления детей в педиатрическое отделение интенсивной терапии. Роль реаниматолога в терапии угрожающих жизни приступов бронхиальной астмы в последние годы увеличилась. В то же самое время использование длительного постоянного аэрозоля адреномиметиков через небулайзер помогает более эффективно проводить традиционную терапию при астматическом статусе. Более того, доказано, что рибавирин наиболее помогает самым тяжелым детям при РС-инфекции. Будущие исследования, направленные на разработку терапии регуляции бронхиального тонуса на субклеточном уровне, по-видимому, желательны для достижения успехов в лечении этой группы больных.