Болезни органов пищеварения (ответы)

4.1. Да.

4.2. Да. О перестройке желез (синонимы - поражение, пилоризация желез) говорят только при хроническом гастрите типа А, который возникает только в теле желудка. Перестройке подвергаются железы, в которых перестают различаться главные клетки (вырабатывающие пепсиноген), обкладочные клетки (вырабатывающие соляную кислоту), а все клетки приобретают черты добавочных клеток (вырабатывающих слизь). В результате такой перестройки железы становятся неотличимыми от желез пилорического отдела желудка, почему еще и говорят о пилоризации желез.

4.3. Да. Вода рентгенонегативна. В гепатоцитах воды больше, чем в соединительной ткани, поэтому рентгеновское ее изображение различается компьютером как менее плотное, что, на первый взгляд, выглядит парадоксальным.

4.4. Да. За счет геморрагического синдрома, связанного с нарушениями свертываемости крови. Осложнения при пункционной биопсии печени (это, главным образом, внутрибрюшные кровотечения) встречаются с частотой 0,5-1%.

4.5. Нет. Примерно у 15 % алкоголиков.

4.6. Да. В 10 раз.

4.7. Нет. Кандидоз слизистой оболочки рта (молочница) возникает на фоне иммунодефицита.

4.8. Нет. Дивертикулы в этой области пищевода действительно встречаются, но дивертикул Меккеля - это дивертикул подвздошной кишки, располагающийся примерно на расстоянии 40-60 см от илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки).

4.9. Да. Потому что гинекомастия у таких больных является одним из проявлений печеночной недостаточности. Пролактин у них вырабатывается аденогипофизом в обычных количествах, но разрушение его печенью нарушено, что сопровождается увеличением грудных желез.

4.10. Нет. Ультраструктурным эквивалентом того, что на световом уровне традиционно описывалось и описывается как алкогольный гиалин (тельца Маллори), являются так называемые миелиноподобные фигуры, сравниваемые в англоязычной литературе с "finger prints" - отпечатками пальцев - концентрические структуры, которые рассматривают как продукт разрушения мембран органелл, при котором фосфатная часть выпадает в осадок, образуя с ионами кальция фосфат кальция, а липопротеидный остаток образует миелиноподобные фигуры. Хотя эти фигуры действительно чаще встречаются при алкогольном поражении печени, однако они могут наблюдаться также при гипоксическом и других видах повреждения клеток.

4.11. Да. Около 90 %. Цирроз печени и его проявления и осложнения нередко маскируют картину первичного рака печени, который в этих случаях при жизни оказывается нераспознанным.

4.12. Да. Например, при тромбозе печеночных вен (болезни Бадда-Киари) или идиопатическом тромбозе воротной вены.

4.13. Нет. Это аппендицит при воспалении близлежащих органов. Чаще всего он наблюдается при правостороннем аднексите или при воспалении меккелева дивертикула. При микроскопическом исследовании червеобразного отростка в этом случае воспалительная инфильтрация выявляется обычно в серозной и, возможно, мышечной оболочках, но отсутствует в подслизистом слое и слизистой оболочке. Патологоанатом, исследующий такой удаленный червеобразный отросток, непременно указывает на вторичный характер воспаления, поскольку, если первичный очаг воспаления хирургом во время операции не был диагностирован, это предупредит его о возможности развития соответствующих осложнений.

4.14. Да. В условиях воспаления (хронического гепатита) и гипоксии находящиеся в пространствах Диссе перициты (синонимы - клетки Ито, липоциты), которые в норме являются "хранилищем" витамина А, приобретают фенотип фиброцитов и начинают синтезировать коллаген, который откладывается в пространствах Диссе и нарушает обмен веществ между кровью и гепатоцитами.

4.15. Нет. Подсчитано, что достаточно 10 % всех гепатоцитов, чтобы не было печеночной недостаточности, поэтому дело не в этом. Нарастание в крови концентрации токсичных веществ связано с нарастающим внутри- и внепеченочным шунтированием кровотока, при котором кровь из воротной вены, минуя печеночные дольки, поступает напрямую в печеночные вены, и все большее количество токсичных веществ, не будучи разрушенным печенью, поступает из кишечника в системный кровоток.

4.16. Нет. Это молниеносная форма вирусного гепатита В, характеризующаяся некрозом печени под действием формирующихся на мембранах гепатоцитов иммунных комплексов, в состав которых входит активная фракция комплемента С9 ("мембраноатакующие комплексы"). Вариантом несколько замедленного развития трагедии является "подострая красная токсическая дистрофия печени", при которой сохраняется некоторая часть гепатоцитов, а на месте некротизировавшихся клеток образуются кровоизлияния. Сходная макроскопическая картина может наблюдаться при тяжелых отравлениях гепатотропными ядами.

4.17. Да.

4.18. Да.

4.19. Нет. У всех алкоголиков в обязательном порядке развивается жировая дистрофия печени, а вот у некоторых, которым особенно не повезло, развивается алкогольный гепатит. Вероятнее всего алкоголь играет роль не патогенетического фактора, а фактора, способствующего прогрессированию гепатита у лиц с латентно протекающей вирусной инфекцией в печени - к такому пониманию данного феномена приходят все больше исследователей.

4.20. Нет. Это поверхностный дефект глубиной до мышечной пластинки слизистой оболочки. Все, что глубже, считается язвой.

4.21. Да.

4.22. Нет. Это язвенное поражение невыясненной этиологии с гигантскими многоядерными клетками в стенках глубоких щелевидных хронических язв и может встречаться во всех участках пищеварительной трубки, включая пищевод, хотя чаще, действительно, наблюдается в подвздошной кишке.

4.23. Да. Чаще всего это тракционные дивертикулы, возникающие в средней трети пищевода в результате воспаления бифуркационных лимфатических узлов с последующим их склерозом и склерозом прилежащих тканей, тянущих на себя в этом месте стенку пищевода.

4.24. Нет. Стеноз пищевода нередко бывает рубцовым, например, вследствие ошибочного приема внутрь агрессивных жидкостей с последующим рубцеванием.

4.25. Да. Например, лейомиомой.

4.26. Нет. Алкоголь является фактором, способствующим развитию или поддерживающим течение хронического гастрита, но не хронических язв желудка или двенадцатиперстной кишки.

4.27. Нет. Острые язвы также могут перфорироваться.

4.28. Да. Развитие синдрома является результатом гипергастринемии, которая бывает связанной с гиперплазией клеток, вырабатывающих гастрин, или с гастриномами.

4.29. Нет. В поверхностном и ямочном эпителии.

4.30. Нет. Только при хроническом гастрите. Метаплазия - это перестройка ткани, то есть замена клеток одного типа клетками другого типа. Для возникновения этого требуется продолжительное воздействие патогенных факторов.

4.31. Нет. Во-первых, все ткани, удаляемые из организма оперативным путем, за исключением небных миндалин, удаляемых по поводу хронического тонзиллита, обязательно должны направляться на гистологическое исследование. Во-вторых, даже если берется достаточное (3-4) количество биоптатов из краев язвы, никогда нет уверенности, что все эти биоптаты вполне информативны (мелкий биоптат, взят поверхностно, срез при изготовлении препарата прошел поперек, а не вдоль желудочных ямок и т. п.), и что в смежном секторе нет малигнизации.

4.32. Нет. Скирр - это плотный рак с большим количеством стромы, что не является показателем его дифференцировки. Он может быть как низкодифференцированным, что встречается чаще, так и высокодифференцированным (скиррозная аденокарцинома).

4.33. Да.

4.34. Нет. Механическая желтуха, связанная со сдавлением опухолью устья общего желчного протока.

4.35. Нет. Действительно, в железе чаще встречаются злокачественные опухоли, но могут наблюдаться и доброкачественные, происходящие как из экзокринных, так и из эндокринных клеток.

4.36. Да. Это связано с массивным поступлением в кровоток продуктов некроза железы и денатурированных ферментов, что сопровождается активацией клеток системы фагоцитирующих мононуклеаров, выделением ими значительных количеств цитокинов, которые резко повышают проницаемость аэрогематического барьера.

4.37. Да.

4.38. Да. При эндометриозе прямой кишки, который в ряде случаев является поводом для резекции кишки. При этом в стенке кишки выявляются типичные эндометриальные железы, иногда окруженные цитогенной стромой и завалами гемосидерина. Эти железы функционируют синхронно с железами в слизистой оболочке матки, что сопровождается болями, кровотечением и пр.

4.39. Да. Это нарушение закладки органов чаще представлено только ацинарной тканью, но иногда в этих эктопических участках могут присутствовать и островки Лангерганса.

4.40. Нет. Ситуацией, когда наблюдается фибринозный гастрит, является уремия, которая при гангрене легкого развиться не могла. Кроме того, при уремическом гастрите поражение слизистой оболочки желудка должно быть тотальным, а не дискретным. У данного больного кандидоз желудка, который возникает на фоне иммунного дефицита. Об иммунном дефиците у умершего свидетельствует наличие гангрены легкого, которая у людей с нормальным иммунным статусом практически не встречается.

4.41. Нет. Гнойный периодонтит. Следует иметь в виду, что одним из условий развития любого сепсиса является наличие в организме очага гнойной инфекции.

4.42. Нет. Лейомиома - доброкачественная опухоль.

4.43. Да. Общеизвестно, что хронический вирусный гепатит и связанный с ним цирроз печени являются факторами риска развития рака печени.

4.44. Да.

4.45. Да. Безоар - это комок из непереваренных растительных волокон (фитобезоар) или волос (трихобезоар), иногда образующийся в желудке. Термин соответствует арабскому слову "противоядие". Древние арабские врачи использовали обнаруживаемые в желудках домашних животных фитобезоары после их высушивания и растирания в ступке в качестве противоядия. У хищных животных, например, у кошек, бывают плюмобезоары из перьев съеденных ими птиц.

4.46. Нет. Странгуляционная кишечная непроходимость - понятие более широкое. Кишка может ущемляться не только спайкой, но и при инвагинации, узлообразовании, в грыжевом мешке и пр.

4.47. Нет. Алкогольный гиалин - это тельца Маллори, содержащиеся, кстати, внутри некоторых гепатоцитов при алкогольном поражении печени. Тельца Каунсилмена - это внеклеточные базофильно окрашивающиеся тельца, встречающиеся при вирусном гепатите и представляющие собой продукт разрушения гепатоцита.

4.48. Да. При билиарном циррозе.

4.49. Нет. У больной фактически остро сформировался митральный порок сердца в форме недостаточности клапана, и увеличение печени связано с регургитацией крови из левого желудочка, застоем ее в малом круге кровообращения и, соответственно, в печени. Кроме того, диагноз "токсический гепатит" вообще не имеет права на существование. Если говорить о поражении печени гепатотропными ядами, то при этом в ней развиваются жировая дистрофия и некрозы гепатоцитов, но не гепатит. При тяжелом инфекционно-воспалительном эндотоксикозе, какой имел место в данном случае в связи с сепсисом, в печени возникает реакция звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, которые набухают, вакуолизируются и частично десквамируются в просвет синусоидов; количество этих клеток увеличивается за счет встраивания в стенку синусоидов моноцитов с последующей их активацией. Кроме того, наблюдается краевое стояние лейкоцитов вследствие их адгезии к эндотелию синусоидов. В гепатоцитах развивается зернистая дистрофия. Все эти изменения вызывают незначительное, чаще всего клинически неразличимое, увеличение размеров печени, но не такое, как у данной больной.

4.50. Да.

4.51. Нет. Анатомические варианты строения желудка не обусловливают преимущественного развития в нем той или иной патологии.

4.52. Нет. Не всегда, а только если эта атрофия касается слизистой оболочки тела желудка. Если же атрофируется слизистая оболочка пилорического отдела желудка, железы которой вырабатывают только слизь, то на переваривающей способности желудка это не отразится.

4.53. Б. Название этого типа хронического гастрита происходит от английского bacterial - ассоциированный с бактериями.

4.54. Г. Увеличение селезенки при застое крови в воротной и, соответственно, селезеночной венах - спленомегалия - в ряде случаев сопровождается ее гиперфункцией - гиперспленизмом, что проявляется не только тромбоцитопенией, но и лейкопенией и анемией, но тромбоцитопения ведет к наиболее драматическим последствиям. Почему гиперспленизм развивается не во всех случаях спленомегалии, остается неясным.

4.55. А. Неблагоприятным фоном являются хронический вирусный гепатит В или гепатит С, а не гепатит А.

4.56. Б. Опасность связана с развитием панкреонекроза, который может привести к смерти больного.

4.57. В.

4.58. Б.

4.59. А.

4.60. А, потому что это щелочь. В случаях (В) и (Г) разовьется массивный коагуляционный некроз стенки желудка, в случаях (Б) и (Д) - некроз поверхностного эпителия, который макроскопически может быть незаметен.

4.61. В. Врожденная киста печени - это, по сути дела, эктазия желчного протока, поэтому она будет заполнена желчью, которая отличается по своей плотности от воды. Во всех остальных случаях содержимое образования также будет отличаться по плотности.

4.62. Б, поскольку кровь из кишки оттекает в воротную вену.

4.63. Б. Вирус, проникая в гепатоцит, обеспечивает экспрессию на его цитолемме ядерного антигена HBС, наработку по своей генетической программе белка LSP (liver specific protein). Это делает пораженный гепатоцит чужеродным в антигенном отношении, и организм уничтожает его с помощью Т-киллеров.

4.64. Б.

4.65. Б.

4.66. Д.

4.67. Г. Рабдомиома - опухоль из поперечно-полосатой мышечной ткани, отсутствующей в желудке.

4.68. А - нет: он спиралевидный в культуральной среде, а в ткани имеет вид изогнутых палочек; Б - нет: он вырабатывает уреазу, которая, реагируя с мочевиной, находящейся в просвете желудка, ведет к образованию аммиака, разрушающего слизь, что нарушает защиту слизистой оболочки от повреждения ее желудочным соком; В - нет: против микроба вырабатываются антитела IgG, выявление которых в крови используется в качестве косвенного метода определения инфицированности организма Helicobacter pylori; Г - нет: на поверхности слизистой оболочки в слизи; Д - да: за счет того, что микроб вырабатывает антиоксидант супероксиддисмутазу.

4.69. А - нет; Б - нет; В - да: точнее желчных кислот, которые попадают в желудок в результате нарушения работы пилорического сфинктера и рефлюкса дуоденального содержимого; Г - нет; Д - нет.

4.70. А - нет: стероиды способствуют возникновению острых эрозий и язв, но не за счет местного действия на слизистую оболочку; Б - нет: поскольку перорально не применяется; В - да; Г- да; Д - нет.

4.71. А - нет; Б - да; В - нет; Г - да; Д - нет. Состояние гипохлоремии связано с язвенным или раковым стенозом выходного отдела желудка, при котором возникает многократная рвота с потерей ионов хлора. Механизм наступления смерти, которая всегда развивается по мозговому типу, связан с возникновением метаболического алкалоза, а также дизэлектремии.

4.72. А - да; Б - да; В - да; Г - да; Д - да. Для запоминания этих факторов риска может быть использовано мнемоническое правило "5F": Female, Forty, Fat, Fertility, Fair.

4.73. А - нет; Б - да; В - нет: такая инфильтрация уже является признаком хронического активного гепатита; Г - нет: если при персистирующем гепатите и есть признаки холестаза, то только внутриклеточного, выявляемого на электронно-микроскопическом уровне;

Д - да: в норме в печени до 12 % гепатоцитов являются дву- и трехъядерными, при хроническом гепатите их количество может увеличиваться до 20 % и более, что является отражением напряженности компенсаторно-приспособительных процессов.

4.74. А - да; Б - нет: обтурация камнем может привести к воспалению червеобразного отростка, но не осложнить его; В - да: при забрюшинном расположении отростка; Г - да; Д - нет.

4.75. А - да; Б - нет; В - нет; Г - да: в периоде обострения; Д - да.

4.76. А - да; Б - нет; В - нет; Г - да; Д - нет: такого вируса не существует. Бывший вирусный гепатит "ни А, ни В" с парентеральным путем передачи - нынешний гепатит С - вызывается ДНК-вирусом, а бывший вирусный гепатит "ни А, ни В" с энтеральным путем передачи - нынешний гепатит Е - РНК-вирусом.

4.77. А - да: при перфорации; Б - да: при пенетрации язвы в головку поджелудочной железы; В - да: при рубцовом язвенном стенозе привратника; Г - нет; Д - да: при рубцовом язвенном стенозе привратника, когда возникают повторные рвоты с потерей воды и значительных количеств электролитов.

4.78. А - да; Б - да; В - нет; Г - да; Д - да.

4.79. А - да; Б - нет: никто не пьет кофе вместе с гущей; В - да: это разрывы слизистой оболочки желудка в кардиальном отделе; Г - нет: это тиреотоксический зоб; Д - да, например, у больных лейкозом.

4.80. А - да: при этом дело, конечно, не в комплекции, а в характере питания с приемом обильных количеств жирной пищи; Б - да: считается, что прием алкоголя может способствовать регургитации дуоденального содержимого в панкреатический проток; В - нет: у мужчин; Г - да: возникновению панкреатита способствует попадание камня в дистальный отдел общего желчного протока при его совместном с панкреатическим протоком впадении в двенадцатиперстную кишку; Д - нет.

4.81. А -да; Б - да; В - да; Г - нет; Д - да.

4.82. А - да; Б - да; В - да; Г - да; Д - нет.

4.83. А - нет: лимфоцитами, причем преимущественно перипортальной соединительной ткани, а уже в меньшей степени - паренхимы; Б - нет; В - да; Г - нет; Д - нет: желчные канальцы не имеют эпителиальной выстилки, а образованы в печеночной балке "спинками" гепатоцитов.

4.84. А - нет; Б - нет; В - да; Г - да; Д - да.

4.85. А - да: при аутоиммунном, так называемом "сухом синдроме" Шегрена, поражение слюнных желез может быть дискретным, поэтому информативным считается биоптат, содержащий 4-5 губных желез, для чего иссекается фрагмент слизистой оболочки преддверия рта длиной 1,5 см; Б - да: она развивается по мере уничтожения Т-киллерами эпителиоцитов, приобретающих при данном синдроме антигенные свойства, что связывают с персистенцией в слюнных железах этих больных вируса гепатита В; В - да: это, главным образом, Т-киллеры; Г - нет; Д - нет.

4.86. А - да; Б - да; В - да: лейкоплакия на языке - утолщение многослойного плоского эпителия с явлением паракератоза - наблюдается как при хронической травме языка (неудачный зубной протез), так и без видимых причин; Г - нет: при ожоге будет язва, дно которой имеет красный, а не белый цвет; Д - нет.

4.87. А - да; Б - нет: гиалиноза печени не бывает, может быть гиалиноз капсулы печени, но при этом орган не увеличивается; В - да; Г - да: при значительном количестве метастазов; Д - да: при этих заболеваниях в большинстве случаев имеется пневмосклероз и легочная гипертензия, что сопровождается нарастанием правожелудочковой сердечной недостаточности и, следовательно, застоем венозной крови в печени.

4.88. А. Хронический гастрит типа А (autoimmune) характеризуется наличием в крови антител против обкладочных клеток, что ведет к атрофии слизистой оболочки и перестройке желез.

4.89. Г. Аминазин действительно является одним из препаратов, способных вызывать лекарственный гепатит, однако это случается только у лиц, обладающих индивидуальной повышенной чувствительностью к препарату. Лекарственные гепатиты возникают с частотой, которая колеблется от 1 : 50 до 1 : 10 000. Они не моделируются у животных; возникают, как правило, у людей, склонных к аллергии. Отрицательный эффект не зависит от дозы препарата; при повторных приемах оказывается более выраженным.

4.90. Д. У наркоманов отмечаются два типа поражения печени. При употреблении ядовитых грибов и вдыхании трихлорэтилена (клей "Момент" и т. п.) развиваются токсические поражения с развитием жировой дистрофии и некроза гепатоцитов в центрах долек. У лиц, употребляющих опиаты, возникают изменения типа лекарственного гепатита.

4.91. Г. За исключением болезней накопления, цирроз печени всегда является осложнением гепатита или хронического холестаза, которые продолжают повреждать печеночную паренхиму, поэтому цирроз - заболевание прогрессирующее, проявляющееся признаками портальной гипертензии, от осложнений которой больные чаще всего и умирают. Напротив, сердечный фиброз - явление стационарное. Мускатная печень развивается у всех больных с хронической сердечной недостаточностью, сердечный фиброз же - только у некоторых. Его возникновение связывают с возможными эпизодами падения артериального давления у сердечных больных, некрозом гепатоцитов в центрах долек и замещением некротизированных участков рубцовой тканью. При сердечном фиброзе нет портальной гипертензии, и поэтому прогноз при этом состоянии гораздо благоприятнее (имеется в виду сам фиброз, а не поражение сердца), чем при циррозе печени.

4.92. А. Термин "пилефлебит" означает воспаление воротной вены. Через воротную вену микробные эмболы проникают в печень, что ведет к формированию абсцессов.

4.93. В. Строго научного объяснения этому факту нет, но предположительно большая частота хронического аппендицита у женщин может быть связана с тем, что они привыкли к периодическим болям и дискомфорту в нижней части живота. Приступ аппендицита, который в дальнейшем самостоятельно купируется, переносится женщиной на ногах без обращения к врачу.

4.94. А. Печень снабжается кровью как из печеночной артерии, так и из воротной вены, при этом до 3/4 кровотока обеспечивает воротная вена.

4.95. Д. Механизм жировой дистрофии при злоупотреблении алкоголем сложен. Доказано, что этанол усиливает липолиз, поэтому в обычных условиях большая часть жира, обнаруживаемого в гепатоцитах, поступает в них путем инфильтрации. Вместе с тем, в условиях голодания и приема алкоголя в гепатоцитах накапливаются эндогенные липиды. Это происходит за счет снижения выделения клетками липо-протеидов, нарушения окисления жирных кислот в митохондриях, то есть гипоутилизации, а также за счет декомпозиции фосфолипидов клеточных органелл.

4.96. Г. Гепатита А в хронической форме не бывает.

4.97. Г. Рак подвздошной кишки встречается исключительно редко.

4.98. Б.

4.99. А.

4.100. А.

4.101. Б. Считается, что Helicobacter pylori способствует длительному существованию хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

4.102. Г. В антральном отделе как клетки желез, так и клетки поверхностного эпителия образуют слизь, но они не имеют формы перстневидных клеток, обнаружение которых свидетельствует о низкодифференцированном раке желудка.

4.103. Д. Внутриорганного метастазирования рака желудка не бывает.

4.104. А. В настоящее время доказано, что чуть менее половины всех случаев заражения вирусным гепатитом В происходит половым путем.

4.105. Б. Действительно, при портальной гипертензии тканевая жидкость не только скапливается в полости брюшины в виде асцита, но и теряется в просвет кишечника. Однако, помимо этого механизма, гипоонкия связана еще и со сниженнием синтеза в печени альбумина, который является основным белком, определяющим уровень онкотического давления в крови.

4.106. А. При снижении систолического артериального давления до 80 мм рт. ст. и ниже в печени закономерно развиваются некрозы гепатоцитов, прилежащих к центральным венам, потому что гепатоциты этой зоны получают кровь с наименьшим (по сравнению с гепатоцитами других зон) содержанием кислорода. Эти некрозы оказываются более обширными в хвостатой и левой долях печени, которые в норме лучше кровоснабжаются, чем правая доля.

4.107. А. Гепатоциты как более высокоспециализированные клетки, требующие значительной энергии для своего жизнеобеспечения, нуждаются в бульших количествах кислорода, чем менее специализированные клетки синусоидной выстилки, и поэтому при циркуляторной гипоксии гибнут в первую очередь.

4.108. Б. В условиях гипоксии гепатоциты переходят на анаэробный гликолиз, поэтому содержание гликогена в них, действительно, существенно снижается, но к шунтированию кровотока это не имеет никакого отношения. При гипоксии развивается спазм артериол, и кровь устремляется в центральные вены в обход синусоидов по внутрипеченочным шунтам, которые в обычных условиях не функционируют и в микропрепарате не видны. Микроскопически это проявляется следующей картиной: вены полнокровны, а синусоиды крови не содержат.

4.109. А - 8.

Б - 11.

В - 5.

Г - 9.

Д - 3.

Е - 10.

Ж - 6.

З - 1.

И - 4.

К - 7.

Л - 2.

4.110. А. Приподняты.

Б. Каллезной (омозолелой).

В. Подрытым (нависающим).

Г. Пологим.

Д. Сглажен.

Е. Радиально (в виде лучей).

Ж. Грануляционной ткани.

З. Лейкоцитарно-некротическим.

И. Кишечной метаплазии.