Гепатомегалия

Курт Дж. Иссельбахер (Kurt J. Isselbacher)

В положении больного лежа на спине основная часть печени определяется в области ниже правой реберной дуги. У некоторых здоровых лиц край печени можно пальпировать на расстоянии 1-2 см ниже края реберной дуги, и сам по себе пальпируемый край печени не обязательно свидетельствует о гепатомегалии. При оценке размеров печени во время физикального обследования, кроме возможности пальпировать ее край, следует принять во внимание еще два фактора: 1 - верхнюю границу притупления перкуторного звука и 2 - телосложение больного.

В норме верхний край притупления перкуторного звука определяется справа по срединно-ключичной линии на уровне V ребра, но у лиц с астеническим типом телосложения оно может определяться ниже. При глубоком вдохе край печени в норме опускается на 1-3 см. У лиц с гиперстеническим типом телосложения печень может занимать левую половину брюшной полости при высокорасположенном и непальпируемом нижнем крае; у лиц с гипостеническим типом телосложения и очень острым подгрудинным углом печень может занимать правую половину брюшной полости, а ее край может пальпироваться на расстоянии 6-8 см ниже края реберной дуги, правее середины прямой мышцы живота. Таким образом, пальпируемый край печени не обязательно указывает на гепатомегалию.

При определении посредством пальпации увеличения печени следует удостовериться в том, что пальпируется именно печень, а не какое-либо другое образование, расположенное в правом верхнем квадранте живота (например, желчный пузырь, опухоль толстой кишки или каловые массы в ней). Увеличение печени часто подтверждают радиологическимн методами исследования, включая сцинтиграфию, компьютерную томографию и ультрасонографию.

Во многих случаях генерализованного увеличения печени ее левая доля пальпируется в эпигастральной области между мечевидным отростком и пупком. Печень следует пальпировать во время глубокого вдоха для того, чтобы определить, насколько чувствителен ее край, ровный он или неровный, плотный или мягкий, закругленный и утолщенный или заостренный. Край печени чувствителен и часто закруглен, если печень воспалена, что бывает при гепатите или остром застое в ней крови, например при сердечной недостаточности. При недостаточности правого предсердно-желудочкового клапана с помощью пальпации можно определить пульсацию печени. При раке печень может пальпироваться твердой, как камень, при циррозе она отличается очень плотной консистенцией. Больше всего печень увеличивается при раке (первичном или метастатическом), выраженной жировой инфильтрации, застойной сердечной недостаточности, лимфогранулематозе и амилоидозе. Быстрое уменьшение размеров печени может произойти при уменьшении застойных явлений, мобилизации жира из печени или ее массивном некрозе.

При постановке диагноза больному с гепатомегалией иногда может потребоваться аускультация печени. В правом верхнем квадранте можно услышать (и ощутить при пальпации) шум трения; обычно он бывает обусловлен недавним взятием биоптата, опухолью или перигепатитом. При портальной гипертензии можно услышать глухой венозный шум между пупком и мечевидным отростком. Прослушиваемый над печенью артериальный глухой шум может указывать на опухоль, обычно гепатоцеллюлярную карциному.

Таблица. Причины пальпируемости печени и гепатомегалии

I. Пальпируемая печень в отсутствие гепатомегалии

Смещение правой половины диафрагмы книзу (например, при эмфиземе, астме)

Поддиафрагмальный процесс (например, абсцесс)

Аберрантная доля печени (доля Риделя)

Чрезмерно тонкие или расслабленные мышцы живота

Иногда пальпируется у здоровых лиц

II. Гепатомегалия

Застой крови в сосудах печени (например, при застойной сердечной недостаточности, тромбозе печеночных вен)

Обструкция желчного протока (например, при поражении общего желчного протока, ведущем к развитию гепатомегалии и последующему билиарному циррозу печени) Инфильтративные процессы

Костный мозг и ретикулоэндотелиоциты Экстрамедуллярный гемопоэз Лейкоз Лимфома

Жир Жировая печень (например, вторичная вследствие воздействия алкоголя, при диабете или воздействии токсинов) Болезнь Гоше и некоторые другие липидозы

Гликоген (например, диабет, особенно после передозировки инсулина) Амилоид Железо (гемохроматоз и гемосидероз)

Гранулема (туберкулез, саркоидоз)

Воспалительные заболевания

Гепатит, обусловленный действием лекарственных средств или инфекционных агентов

Цирроз, за исключением поздних стадий, когда небольшого размера сморщенная печень может быть результатом длительного процесса рубцевания

Опухоли (первичная или метастатическая)

Кисты (поликистоз, врожденный фиброз)

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского