Кровавая рвота, мелена и кровавая диарея

Курт Дж. Иссельбахер, Джеймс М. Рихтер (Kurt, Isselbacher, James M. Richter)

Гематемезис - это кровавая рвота, а мелена - выделение дегтеобразных каловых масс черного цвета в результате присутствия в них видоизмененной крови. Эти симптомы желудочно-кишечного кровотечения у больного должны привлечь внимание врача, они дают возможность предположить с определенной степенью точности анатомическую локализацию места кровотечения. Обескровливающее организм больного желудочно-кишечное кровотечение редко происходит без выделения измененной или больших масс неизмененной крови через рот или прямую кишку. Цвет крови в рвотных массах варьирует в зависимости от концентрации соляной кислоты в желудке и ее перемешивания с кровью. Таким образом, если рвота начинается вскоре после начала кровотечения, рвотные массы будут окрашены в красный цвет, если же она наступает не сразу, их цвет будет темно-красным, коричневым или черным. Сгустки свернувшейся крови в рвотных массах придают им характерный вид кофейной гущи. Кровавая рвота обычно свидетельствует о том, что кровотечение происходит в отделах желудочно-кишечного тракта, расположенных проксимальнее фасции Трейтца, поскольку кровь, попадающая в желудочно-кишечный тракт ниже двенадцатиперстной кишки, редко оказывается в желудке.

Хотя кровотечение, достаточное для того, чтобы наступила кровавая рвота, обычно приводит к появлению мелены, менее чем у половины больных с меленой появляется кровавая рвота. Мелена обычно бывает при кровотечении из пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки, но повреждения в тощей, подвздошной и даже в восходящей ободочной кишке тоже могут обусловить мелену, если время прохождения по кишечнику будет достаточно длительным. Для однократного появления каловых масс черного цвета необходимо приблизительно 60 мл крови; острая кровопотеря, при которой выделяется большее количество крови, может вызвать мелену на протяжении 3 сут. После нормализации окраски каловых масс тест на скрытую кровь может оставаться положительным еще в течение 1 нед или более.

Черный цвет каловых масс (вторичный процесс по отношению к кишечному кровотечению) обусловлен контактом крови с соляной кислотой, что приводит к образованию гематина. Характерно, что они дегтеобразны («липкие»). Эти дегтеобразные каловые массы отличаются от таковых черного или темного цвета после приема больным препаратов железа, висмута или лакрицы. Точно так же красный цвет кал может приобретать после употребления свеклы или внутривенного введения сульфобромфталеина. Желудочно-кишечное кровотечение, даже если его удалось выявить только на основании положительного теста кала на скрытую кровь, указывает на потенциально серьезное заболевание, в связи с чем требуется проведение дополнительных исследований.

Кровянистые испражнения (выделение из прямой кишки ярко-красной крови) обычно означают, что источник кровотечения находится дистальнее фасции Трейтца. Однако, поскольку для того, чтобы появилась мелена, кровь должна оставаться в кишечнике приблизительно в течение 8 ч, быстрое кровоизлияние в пищевод, желудок или двенадцатиперстную кишку также может сопровождаться появлением кровянистых испражнений.

Клинические проявления желудочно-кишечного кровотечения зависят от обширности и быстроты кровоизлияния, а также от сопутствующих заболеваний. Потеря менее 500 мл крови редко бывает связана с появлением системных признаков; исключение составляют кровотечения у больных преклонного возраста или страдающих анемией, у которых потеря даже меньших количеств крови может вызвать изменения гемодинамики. Быстрое кровоизлияние с потерей больших количеств крови приводит к уменьшению ее венозного возврата к сердцу, минутного объема сердца и повышению периферического сопротивления, обусловленному рефлекторным сужением сосудов. Ортостатическая гипотензия более 10 мм рт. ст. обычно указывает на уменьшение общего объема крови на 20% или более. К числу сопутствующих симптомов относятся обмороки, головокружение, тошнота, потливость и жажда. Если кровопотеря составляет 40% от общего объема крови, то часто развивается шоковое состояние с выраженными тахикардией и гипотензией. Больной становится очень бледным, кожа у него холодная на ощупь.

Важно понимать, что гематокритное число, определяемое сразу после начала кровотечения, может неточно отражать его объем, поскольку для уравновешивания объема внесосудистой жидкости и гемодилюции требуется несколько часов. К числу обычных результатов лабораторных исследований относятся слабо выраженные лейкоцитоз и тромбоцитоз, которые развиваются в пределах 6 ч от начала кровотечения. Уровень азота мочевины в крови может быть слегка повышен (особенно при кровотечении в верхних отделах желудочно-кишечного тракта) вследствие разрушения белков крови до мочевины кишечными бактериями, а также из-за некоторого снижения скорости клубочковой фильтрации.

Этиология кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование ротоглотки и полости носа позволяют исключить такой источник кровавой рвоты или мелены, как заглатывание крови.

Пептическая язва.

Пептическая язва, возможно, представляет собой самую распространенную причину кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта; в большинстве случаев язвы обнаруживают в двенадцатиперстной кишке. Приблизительно у 20-30% больных с документально подтвержденными язвами в любой период заболевания может произойти значительное кровотечение. Поскольку кровоизлияние может быть начальным проявлением пептической язвы, ее следует иметь в виду даже в тех случаях, когда в анамнезе отсутствуют данные, типичные для язвенной болезни.

Гастрит.

Гастрит может быть связан с недавним употреблением алкогольных напитков или с использованием противовоспалительных средств, таких как ацетилсалициловая кислота или индометацин. У больных с гастритом эрозии часто образуются после больших травм, хирургических вмешательств при тяжелых системных заболеваниях, особенно у пострадавших от ожога и при повышении внутричерепного давления. Поскольку неизвестны типичные физикальные признаки гастрита, его следует предполагать, основываясь на соответствующих клинических данных. Для подтверждения диагноза обычно необходима гастроскопия, поскольку рентгенологическое обследование обычно не позволяет выявить гастрит.

Кровотечение из варикозно расширенных вен.

Кровотечение из варикозно расширенных вен отличается внезапным началом и массивной кровопотерей. Кровотечение из вен пищевода или желудка обычно бывает результатом портальной гипертензии при циррозе печени. Несмотря на то что в США алкогольный цирроз является самой главной причиной варикозного расширения вен пищевода, следует иметь в виду, что любое состояние, вызвавшее развитие портальной гипертензии, даже в отсутствие заболевания печени (например, тромбоз воротной вены или идиопатическая портальная гипертензия), может привести к кровотечению из варикозно расширенных вен. Кроме того, в то время как варикозно расширенные вены обычно свидетельствуют о длительном существовании портальной гипертензии, острый гепатит или выраженная жировая инфильтрации печени могут иногда вызнать расширение вен, которое самопроизвольно исчезает при устранении соответствующего дефекта в печени. Следует подчеркнуть, что, хотя кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с циррозом печени заставляет предположить варикозное расширение вен, приблизительно у половины из них кровотечение обусловлено другими причинами (например, гастрит, язвы). Следовательно, необходимо их исключить с тем, чтобы назначить правильное лечение.

Синдром Маллори - Вейсса.

С помощью эзофагогастродуоденоскопии все чаще стали выявлять, что причиной острых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта является синдром Маллори-Вейсса. К этому синдрому относится разрыв слизистой оболочки в месте соединения пищевода с желудком, что часто проявляется позывами на рвоту или некровавой рвотой в анамнезе, вслед за чем появляется кровавая рвота.

Другая патология.

К менее распространенным причинам пищеводного кровотечения относятся эзофагит и карцинома; обычно они вызывают хроническую кровопотерю и редко приводят к массивному кровотечению.

Рак желудка может вызвать хроническое желудочно-кишечное кровотечение. Лимфома, полипы и другие опухоли желудка и тонкой кишки встречаются редко и, следовательно, в редких случаях вызывают кровотечение. Лейомиома и лейомиосаркома также встречаются редко, но они могут вызвать массивное кровотечение. Кровотечение из дивертикулов двенадцатиперстной и тощей кишки бывает сравнительно редко. Недостаточность сосудов брыжейки, включая окклюзивные и неокклюзивные процессы, может сопровождаться кровавой диареей.

Атеросклеротические аневризмы аорты могут разорваться в просвет тонкой кишки, что почти всегда заканчивается смертью больного. Разрыв может также произойти после реконструктивной операции на артериях с образованием свища между синтетическим протезом и просветом кишки. Небольшая, представляющая собой предвестник беды кровоточивость может предшествовать внезапному массивному кровотечению из аортокишечного свища. Внезапное кровотечение может наступить также после травмы, приведшей к разрыву печени, в результате чего кровь может попасть в желчные протоки (т.е. гемобилия).

Первичные дискразии крови, включая лейкоз, тромбоцитопеническое состояние, гемофилию и диссеминированное внутрисосудистое свертывание, могут обусловить выраженное желудочно-кишечное кровотечение. Истинная полицитемия может сочетаться с повышенной частотой пептических язв с развитием желудочно-кишечного кровотечения, обусловленного тромбозом брыжеечных и воротной вен. Узелковый периартериит, геморрагический и другие васкулиты могут сопровождаться желудочно-кишечным кровотечением. Оно иногда наступает при амилоидозе, синдроме Ослера- Рандю-Вебера, других артериовенозных пороках развития, эластической псевдоксантоме, синдроме Тернера, кишечных гемангиомах, нейрофиброматозе, саркоме Калоши и синдроме Пейтца- Егерса. Желудочно-кишечное кровотечение может быть вызвано и уремией; самым распространенным ее проявлением является хроническое, скрытое кровотечение из диффузно измененной слизистой оболочки желудка и тонкой кишки.

Этиология кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта

Поражения в анальной области и прямой кишке.

Небольшие количества ярко-красной крови на поверхности каловых масс на туалетной бумаге часто появляются при геморрое; кровотечение в этом случае обычно усиливается затрудненным прохождением твердых каловых масс. Аналогичным образом могут проявляться трещины и свищи в анальной области. Еще одним источником ректального кровотечения служит проктит; он часто встречается у лиц молодого возраста, особенно у мужчин-гомосексуалистов. В последнем случае проктит может быть идиопатическим или следствием гонорейной или микоплазменной инфекции. Травма прямой кишки служит причиной появления кровянистого кала, а введение инородных предметов в свод прямой кишки способствует перфорации ее стенки и развитию острого ректального кровотечения. Следует подчеркнуть, что патология заднепроходного канала не исключает других источников кровопотери, которые необходимо выявить и исключить как возможную причину кровотечения.

Болезни толстой кишки.

Рак толстой кишки, как и ее полипы, может вызвать хроническое кровотечение. Сосудистая дисплазия, обычно локализующаяся в ободочной восходящей кишке, бывает основной причиной острого или хронического кровотечения у больных преклонного возраста; эту сосудистую патологию выявляют с помощью ангиографии или колоноскопии. Распространена кровавая диарея, которая может служить четким симптомом язвенного колита; она реже встречается при гранулематозном колите, но в этом случае в кале может присутствовать скрытая кровь. Кровотечение может также сопутствовать диарее, обусловленной инфекционным заболеванием, таким как шигеллез, амебиаз, кампилобактериоз и изредка сальмонеллез. У больного преклонного возраста причиной кровавой диареи может стать ишемический колит; он встречается также у женщин молодого возраста, пользующихся пероральными противозачаточными средствами.

Дивертикулы.

Чаще всего дивертикулы локализуются в сигмовидной кишке, однако кровотечение из дивертикула может возникнуть в любом участке толстой кишки. Оно служит причиной массивного кровоизлияния в нижних отделах желудочно-кишечного тракта. К обычным признакам подобного кровотечения относится безболезненное выделение каловых масс свекольного цвета. Дивертикул подвздошной кишки, представляющий собой врожденную аномалию развития ее дистальной части, встречается примерно у 2% населения и может служить причиной кровотечения. Несмотря на то, что только 15% дивертикулов содержат слизистую оболочку желудка, в половине случаев при остром кровотечении из них определяется примесь желудочной слизи. Эта аномалия развития - важная причина острого кровотечения у детей и взрослых лиц молодого возраста.

Обследование и лечение больного с желудочно-кишечным кровотечением

Подход к обследованию больного с кровотечением зависит от места его локализации, обширности и интенсивности. При кровавой рвоте кровопотери бывают обычно больше (часто более 1000 мл), чем только при мелене (обычно 500 мл или менее), а уровень смертности в первом случае примерно вдвое выше, чем во втором. Впервые врач может быть вызван к больному, находящемуся в шоковом состоянии. Прежде чем приступить к сбору анамнеза и тщательному физикальному обследованию больного, следует обратить внимание на показатели функции жизненно важных органов, отправить кровь на исследование для определения ее группы и перекрестной совместимости и наладить систему для Внутривенного вливания солевого и других растворов, увеличивающих объем плазмы. Врач, начинающий обследование больного с кровотечением, должен ясно представлять себе, что в процессе проведения диагностических исследований, в первую очередь необходимо обеспечить поддержание адекватного объема внутрисосудистой жидкости и стабильной гемодинамики.

Анамнез.

Данные анамнеза или симптомы, позволяющие предположить первичную язвенную болезнь, могут служить полезной информацией для постановки Диагноза. Аналогичным образом злоупотребление алкоголем или прием противовоспалительных средств в недавнем прошлом должны навести на мысль о большей вероятности эрозивного гастрита. Если злоупотребление алкоголем продолжалось в течение длительного времени, то более вероятным источником кровотечения могут быть варикозно расширенные вены пищевода. Ацетилсалициловая кислота также может быть причиной гастродуоденита, петической язвы и кровотечения. Данные о наступавших ранее желудочно-кишечных кровотечениях помогают в постановке диагноза, как и данные семейного анамнеза о кишечных заболеваниях или геморрагическом диатезе. Беспокоившие боль него в недавнем прошлом позывы к рвоте, за которыми следовала кровавая рвота, заставляют предположить вероятность синдрома Маллори-Вейсса. Острое начало кровавой диареи может указывать на воспалительное заболевание кишечника или на инфекционный колит. Важно также исключить сопутствующие системные заболевания или недавно перенесенную травму, поскольку кровотечение, обусловленное эрозивным гастритом, часто сопровождает именно эти состояния.

Физикальное обследование.

После определения ортостатических изменений частоты пульса и артериального давления, а также восстановления объема циркулирующей крови следует обследовать больного с целью выявления симптомов лежащего в основе заболевания. Необходимо исключить внекишечный источник кровотечения путем тщательного обследования полости рта и носоглотки. Обследование дерматологом помогает выявить характерные для синдрома Ослера-Рандю- Вебера телеангиэктазии (хотя при тяжелой анемии они не видны), характерную для синдрома Пейтца-Егерса пигментацию вокруг рта, свойственные нейрофиброматозу дерматофибромы, типичные для синдрома Гарднера стеатомы и остеомы, часто встречающуюся при васкулите пальпируемую пурпуру или диффузную пигментацию при гемохроматозе. Характерные признаки хронического заболевания печени, например паукообразные гемангиомы, гинекомастия, атрофия яичек, желтуха, асцит и гепатоспленомегалия, должны вызвать подозрение на портальную гипертензию, обусловливающую кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или желудка. Заметное увеличение лимфатических узлов или выявление пальпируемых образований в брюшной полости могут быть отражением скрытого злокачественного процесса в ней. Важное значение имеет тщательное обследование прямой кишки как для исключения локальной патологии, так и для определения цвета каловых масс.

Лабораторные методы исследования.

Первоначальные исследования должны включать в себя определение гематокритного числа, уровня гемоглобина, оценку морфологии эритроцитов (гипохромные, микроцитарные эритроциты заставляют предположить хроническое кровотечение), подсчет числа лейкоцитов и определение лейкоцитарной формулы, а также подсчет числа тромбоцитов. С целью исключения первичных или вторичных нарушений свертывания крови можно определить протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время и выполнить другие исследования по оценке свертывающей системы крови. Рентгенографическое исследование органов брюшной полости редко помогает постановке диагноза, если только не предполагается перфорация какого-либо органа. Несмотря на то, что данные первоначальных лабораторных исследований весьма ценны и необходимы, важно провести их повторно в процессе наблюдения за клиническим состоянием больного.

Диагностика и лечение.

Диагностический подход к больному с желудочно-кишечным кровотечением должен быть индивидуализированным. Вначале больной может находиться под наблюдением врача-терапевта, но при необходимости хирургического вмешательства его следует проконсультировать у хирурга.

При указаниях в анамнезе на мелену или кровавую рвоту или же при подозрении на кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта больному следует ввести зонд через нос в желудок и отсосать его содержимое с целью определить, действительно ли кровотечение происходит из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Если первая порция отсосанного содержимого желудка окажется прозрачной, зонд следует оставить в нем на несколько часов, поскольку, несмотря на это, может происходить активное кровотечение из двенадцатиперстной кишки. Если кровь отсутствует в отсасываемом из желудка содержимом в течение периода активного кровотечения, то разумно предположить, что оно происходит не из желудка и двенадцатиперстной кишки, поэтому зонд можно удалить. Однако, если во время нахождения зонда в желудке отсутствуют признаки активного кровотечения, нельзя утверждать, что кровотечение происходит не из желудка или двенадцатиперстной кишки, поэтому может потребоваться эндоскопия.

Если отсасываемое с помощью зонда содержимое желудка окрашено красной кровью или имеет цвет кофейной гущи, следует немедленно начать промывание желудка солевым раствором. Оно преследует две цели: позволяет клиницисту оцепить интенсивность кровотечения и очищает желудок от скопившихся в нем сгустков крови перед возможным проведением эндоскопии. Последующие диагностические мероприятия будут зависеть от того, продолжается кровотечение или нет; это можно оценить по изменению показателей жизненно важных функций, по потребности в переливании крови и по числу дефекаций и консистенции каловых масс. Большинство медицинских центров в настоящее время укомплектовано опытными специалистами по эндоскопии и рентгенологии, а также соответствующим оборудованием для проведения селективной артериографии, в связи с чем неотложные эндоскопические или ангиографические исследования возможно провести в первые часы после госпитализации больного. Следует подчеркнуть необходимость получения доказательств того, что именно выявленный очаг повреждения служит источником кровотечения.

Если кровотечение прекратилось и состояние больного стабилизировалось, можно приступить или к проведению эзофагогастродуоденоскопии, или к рентгенологическому исследованию верхних отделов желудочно-кишечного тракта с использованием бария. Несмотря на то, что эндоскопия обеспечивает большую точность диагностики, отсутствуют убедительные доказательства того, что ее проведение в ранние сроки увеличивает выживаемость больных. Исследование с использованием бария помогает выявить потенциальный источник кровотечения, но имеются существенные ограничения в проведении рентгенологических исследований. Во-первых, такие процессы, как эрозивный гастрит и разрывы слизистой оболочки при синдроме Маллори - Вейса, не визуализируются при рентгенологическом исследовании. Во-вторых, при повторном кровотечении после рентгенографии с барием его остатки затрудняют последующую эндоскопию, а ангиография при этом становится невозможной. Ясно, что подход в этой ситуации должен быть индивидуализирован. Решение вопроса о проведении эзофагогастродуоденоскопии или рентгенографии с контрастированием барием будет зависеть от нескольких обстоятельств, к числу которых относятся присутствие в больнице опытного эндоскописта и состояние больного. Несмотря на то, что неотложная эндоскопия и быстрая постановка диагноза обычно не снижают уровень заболеваемости или смертности, проведение неотложной эндоскопии может играть важную роль в планировании лечения некоторых больных с циррозом печени или перенесших операцию на желудке. При выявлении других больных с видимыми сосудами и, следовательно, с высоким риском развития у них повторного кровотечения можно предвидеть характер возможных осложнений. Разработка новых методов коагуляции кровоточащих язв или склерозирования варикозно расширенных вен через эндоскоп может расширить в будущем показания к проведению эндоскопии в ранние сроки.

Стойкое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта следует рассматривать с разных точек зрения, и большинство клиницистов предпочитают немедленно проводить эзофагогастродуоденоскопию. Определение места и причины кровотечения очень важно для планирования соответствующего лечения, особенно в том случае, если предполагаются варикозно расширенные вены. Таким образом, при обследовании вопрос о необходимости хирургического вмешательства или проведении ангиографии, а также подозрение на кровотечение из варикозно расширенных вен относятся к прямым показаниям для проведения эзофагогастродуоденоскопии. В противоположность этому, решение о проведении эзофагогастродуоденоскопии более затруднительно принять при обследовании больного с массивным кровотечением, поскольку большое количество крови мешает увидеть патологию слизистой оболочки, и в дополнение к эндоскопии в этом случае может потребоваться проведение ангиографии.

Если кровотечение продолжается, а при эндоскопии не удается выявить его источник, то последний может локализоваться за фасцией Трейтца. В этом случае ангиография часто представляет большую ценность для постановки диагноза. Для выявления места кровотечения с помощью ангиографии необходимо, чтобы его интенсивность составляла по меньшей мере 0,5 мл/мин. К клиническим параметрам, отражающим степень кровопотери, относятся постуральная гипотензия и необходимость переливания крови для поддержания стабильности жизненно важных функций. Посредством неотложной ангиографии можно локализовать место кровотечения, однако его причину, возможно, определить не удастся при отсутствии варикозно расширенных вен, пороков развития сосудов или аневризм.

Терапевтическая ангиография полезна для контролирования стойкого кровотечения. Длительное внутриартериальное вливание сосудосуживающих средств (таких как вазопрессин) часто позволяет успешно справиться с кровотечением, обусловленным язвой желудка или разрывами слизистой оболочки при синдроме Маллори-Вейсса. В дополнение к этому может быть введен эмболический материал непосредственно в артерию, перфузирующую место кровотечения. Однако для его остановки из варикозно расширенных вен более эффективны внутривенные вливания вазопрессина и эндоскопическое склерозирование, нежели ангиографические методы.

Если при эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта выявляют кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, то его можно остановить с помощью вливания вазопрессина в периферические сосуды. Реакция на это лечение зависит от общего состояния больного, оцениваемого по клиническим и лабораторным параметрам. Установлено, что для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен внутриартериальное введение вазопрессина не более эффективно, чем внутривенное введение. Это кровотечение можно остановить также с помощью пневматической тампонады с использованием катетера, предложенного Sengstaken-Blakemore. В отличие от введения вазопрессина этот метод обычно применяют для предоперационной стабилизации состояния, вслед за чем (не позднее чем через 48 ч, если это возможно) должна быть произведена операция. Эндоскопическое склерозирование варикозно расширенных вен относится к эффективным методам остановки кровотечения из вен пищевода, поэтому во всех случаях, когда это возможно, его следует использовать перед хирургическим вмешательством.

При оценке кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта самыми важными процедурами служат пальцевое исследование прямой кишки, аноскопия и ректороманоскопия. С помощью последней можно установить место кровотечения или подтвердить кровотечение из очага, локализованного вне досягаемости прибора. Колоноскопия представляет собой ценную методику для оценки состояния больных с небольшим или умеренным кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Подготовка толстой кишки путем ее промывания солевым раствором позволяет оценить ее состояние при колоноскопии в течение нескольких часов. Большинство патологических изменений в ней, включая ангиодисплазию можно выявить и излечить больного с помощью полипэктомии или электрокоагуляции. Если активное кровотечение будет продолжаться, то можно произвести артериографию с целью локализации места кровотечения и локального введения сосудосуживающих средств.

Поскольку артериография позволяет выявить активно кровоточащие очаги только в тех случаях, когда интенсивность кровопотери превышает 0,5 мл/мин, а желудочно-кишечное кровотечение имеет перемежающийся характер, она редко бывает полезной для постановки диагноза. Сканирование с помощью радиоактивных эритроцитов представляет собой более чувствительный метод исследования, чем артериография, для определения кровопотери с интенсивностью 0,1 мл/мин и может применяться при обследовании больных с менее тяжелыми кровотечениями. Однако сканирование при кровотечениях - метод менее специфичный, чем артериография, и обычно с его помощью можно локализовать очаг поражения, но редко удается поставить точный диагноз. Сканирование наиболее полезно при активном незначительном или интермиттирующем кровотечении для определения наиболее подходящего момента проведения артериографии и получения максимальной информации. И, наконец, роль рентгенологического исследования с контрастированием барием ограничена при оценке острого ректального кровотечения. Несмотря на то, что с его помощью можно локализовать потенциальный источник кровотечения, оно не позволяет выявить место кровотечения. Кроме того, если активное кровотечение возобновится, то данные последующей колоноскопии или ангиографии будет трудно интерпретировать из-за остатков контрастного вещества в кишке. В связи с этим разумно отложить рентгенологические исследования с контрастированием барием как верхних, так и нижних отделов желудочно-кишечного тракта по меньшей мере на 48 ч после прекращения активного кровотечения.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского