Запор, диарея и нарушения аноректальной функции

Стефен Е. Голдфингер (Stephen E. Goldfinger)

Функция толстого кишечника в норме

Каждые сутки в пищеварительный тракт поступает приблизительно 9 л жидкости; из этого количества 2 л приходится на долю выпитых жидкостей, а остальные представляют собой секреты слюнных и желудочных желез, желчь, секреты поджелудочной железы и желез кишечника, необходимые для того, чтобы обеспечить соответствующую среду для нормального пищеварения. Большая часть этой жидкости абсорбируется в верхних отделах кишечника. Приблизительно 1 л жидкости, содержащей непереваренные остатки пищи и продукты распада клеток, проходит через илеоцекальный клапан в толстый кишечник. После экстенсивного процесса пищеварения и абсорбции, происходящих в тонкой кишке, сохраняется лишь небольшая питательная ценность этой жидкости. Основная функция толстой кишки заключается в превращении стекающей из подвздошной кишки жидкости в плотные каловые массы до того, как они достигнут прямой кишки и будут выведены. Нормальная функция толстой кишки обеспечивается несколькими важными физиологическими процессами; к числу этих процессов относятся абсорбция жидкости и электролитов, перистальтические сокращения, обеспечивающие перемешивание, отжимание влаги и прохождение каловых масс к прямой кишке, и, наконец, дефекация.

Абсорбция жидкости и электролитов.

В странах Запада, где содержание растительных волокон в употребляемой пище относительно низкое, средняя масса ежесуточно образуемых каловых масс составляет менее 200 г, из которых 60-80% приходится на долю воды. Таким образом, в толстой кишке в норме абсорбируется приблизительно 80-90% поступающей в нее жидкости, и это вполне укладывается в диапазон ее абсорбционной способности (6 л воды и 800 мэкв натрия в сутки). Абсорбция жидкости и электролитов происходят главным образом в восходящей и поперечной ободочной кишке. Абсорбция воды происходит пассивно, осмотически, вслед за активным транспортом ионов натрия и хлора. В дополнение к этому в обмен на хлор происходит секреция бикарбоната. Секретируемый бикарбонат превращается частично в двуокись углерода посредством реакции с кислотами, продуцируемыми бактериями, населяющими толстую кишку.

Термин «диарея» обычно означает частый или жидкий стул. Основываясь на описанных выше физиологических событиях, диарею можно определить количественно, как выделение более 200 г каловых масс в сутки при низком содержании растительных волокон в употребляемой пище. Диарею можно классифицировать по типам лежащих в ее основе механизмов. При секреторной диарее вследствие нарушения абсорбции и/или избыточной секреции электролитов кишечником происходит потеря фекальной жидкости, содержащей большое количество натрия и калия. При осмотической диарее абсорбция воды снижена вследствие осмотического действия неабсорбируемых молекул, находящихся в просвете кишки. Экссудативная диарея вызывается излиянием клеток некротизированной слизистой оболочки, коллоидов, жидкости и электролитов из воспаленной толстой кишки, у которой к тому же снижена абсорбционная функция. Повышенные количества метаболитов арахидоновой кислоты, присутствующие в воспаленной слизистой оболочке, также могут способствовать увеличению секреции ионов. Анатомические нарушения кишечника и расстройства его двигательной функции вызывают развитие диареи из-за снижения осуществляющей абсорбцию площади поверхности или времени контакта, необходимого для осуществления адекватной абсорбции.

Иннервация толстого кишечника и его двигательная функция. Толстая и прямая кишка иннервируются волокнами, высвобождающими норадреналин, ацетилхолин и ряд других нейромедиаторов, которые могут включать в себя биоактивные амины, пептиды и нуклеотиды. Сигналы, передаваемые по волокнам вегетативной нервной системы, имеющие центральное происхождение, рефлекторные дуги локальных рефлексов, ограниченные вегетативной «кишечной нервной системой», и присущие гладким мышцам сократительные реакции - все эти механизмы играют определенную роль в координации двигательной функции толстой кишки. Парасимпатические нервы, которые стимулируют перистальтические сокращения, так же как и секрецию электролитов, доминируют в нейрогенной регуляции двигательной активности толстой кишки; адренергический тонус угнетает холинергическую, стимуляцию, а также увеличивает абсорбцию электролитов. Как именно достигается сведение в единое целое взаимодействия всех нервных и не нервных медиаторов двигательной функции толстой кишки и транспорта ионов, все еще недостаточно ясно.

Классификация диареи

Тип Механизм Характеристики кала Примеры состояний

Базальная двигательная активность толстого кишечника соответствует определенной функции различных ее сегментов. В восходящей ободочной кишке, где происходит абсорбция большей части жидкости, возникают ритмические, ретроградные сокращения, которые способствуют увеличению времени контакта с каловыми массами. В средней части толстой кишки сегментарные сокращения продолжают процесс абсорбции, в то время как каловые массы продвигаются к левой половине толстой кишки. Самый дистальный отдел толстой кишки, который наиболее жестко контролируется нервной системой, продвигает каловые массы к анусу, подготавливая дефекацию. В дополнение к этому несколько раз в сутки происходит активизация перистальтики.

Поскольку двигательная функция толстой кишки играет важную роль как в процессе абсорбции, так и в перемещении содержимого по направлению к прямой кишке, то изменения тонуса кишечника, возникающие как в результате заболевания, стресса, так и под воздействием различных лекарственных средств, могут оказывать существенное влияние на двигательную активность кишечника. Принимая во внимание, что существует целый ряд фармакологических средств, которые могут влиять на сократимость гладких мышц, при постановке диагноза пациентам, у которых запор или диарея возникли лишь недавно, при сборе анамнеза важно подробно расспросить больного, какими лекарственными средствами он пользовался.

Дефекация.

Дефекационный рефлекс возбуждается острым растяжением прямой кишки. В тех случаях, когда супраспинальные центры позволяют этому процессу прогрессировать, сокращения сигмовидной и прямой кишки будут увеличивать давление в прямой кишке, а также сглаживать ректо-сигмоидальный угол. Сопутствующее этому расслабление внутреннего и наружного анальных сфинктеров позволяет осуществить эвакуацию каловых масс. Этот процесс может быть усилен посредством увеличения внутрибрюшного давления при помощи приема Вальсальвы. И наоборот, дефекацию можно сознательно предотвратить при помощи умышленного сокращения поперечно-полосатых мышц тазовой диафрагмы и наружного анального сфинктера, функциональная ценность добровольного контролирования дефекации не требует особого уточнения, но следует иметь в виду, что способность подавлять позыв к дефекации может привести в случае злоупотребления ею к хроническому растяжению прямой кишки, снижению афферентных сигналов, вялому тонусу и хроническому запору.

Диарея и запор

Повседневные привычки в отношении опорожнения кишечника у здоровых людей могут очень широко варьировать. Поэтому жалобы больного на диарею и запор следует оценивать с учетом степени изменения привычной для данного человека картины. При любом из этих нарушений важно получить от больного детальную информацию. Когда больной жалуется на диарею, важно выяснить как объем каловых масс, так и частоту дефекации и всегда, когда это возможно, непосредственно обследовать образец кала для определения его консистенции, наличия крови, маслянистости и зловония. Например, повторное выделение небольших количеств твердых каловых масс вперемежку с газом, столь типичное для синдрома раздраженной толстой кишки, имеет совсем иное значение, чем такое же число выделений жидких, окрашенных кровью каловых масс. Полезно также выяснить, не наблюдается ли у больного недержание кала. Больной может постесняться пожаловаться на непроизвольное выделение кала, но такая информация может указать на потенциально исправимую аномалию анального сфинктера. Термин «запор» больной может использовать для описания самых различных изменений, включая уменьшение частоты актов дефекации, постоянное ощущение переполнения прямой кишки при «неполном удалении каловых масс во время дефекации, а иногда болезненную дефекацию, обусловленную твердыми каловыми массами или перианальной патологией. Чрезмерно твердые каловые массы обычно бывают обусловлены повышенной абсорбцией жидкости в результате слишком продолжительного контакта содержимого просвета кишечника со слизистой оболочкой толстой кишки вследствие его замедленного прохождения. При оценке жалоб на диарею или запор важно учитывать эмоциональное состояние больного, поскольку во многих случаях недавно пережитый больным психологический стресс является основной причиной изменения привычного режима функционирования кишечника. Однако опасно основывать диагноз только на предположении, что эмоциональное состояние больного является причиной заболевания, даже в том случае, когда взаимосвязь между ними кажется убедительной. По этой причине рекомендуется во всех случаях разумное использование результатов лабораторных, проктосконических и рентгенологических исследований для того, чтобы иметь уверенность в том, что не было просмотрено какое-либо органическое заболевание кишечника.

Острая диарея.

Диарея с внезапным началом, возникая у здоровых во всех других отношениях людей, обычно носит инфекционный характер. При этом часто наблюдается ряд сопутствующих симптомов, таких как лихорадка, головная боль, анорексия, рвота, недомогание и миалгия, но их нельзя с уверенностью использовать в целях точной дифференциальной диагностики между вирусной, бактериальной и протозойной этиологией. Поскольку бактериальные и протозойные патогенные агенты обычно не выделяются из каловых масс при такой диарее, то часто считают, что так называемая неспецифическая диарея имеет вирусную этиологию. Однако обнаружение энтеротоксинов, продуцируемых штаммами Escherichia coli, которые неотличимы от «нормальной флоры» при обычном культивировании, позволяет предположить, что в ряде случаев заболевание, которое обычно относят к вирусной инфекции, может быть вызвано этими бактериями.

Острая диарея предположительно вирусной этиологии в типичных случаях продолжается в течение 1-3 сут; летальные исходы бывают очень редко, за исключением случаев заболевания уже ослабленных лиц, у которых развивается тяжелая гипогидратация. В случае инфицирования добровольцев вирусом NORwalk, который считается ответственным приблизительно за 1/3 эпидемий острой вирусной диареи у взрослых американцев, был обнаружен преходящий синдром нарушения всасывания жиров и ксилозы. Изменения в тонкой кишке включают в себя также нарушения морфологии клеток кишечника (укорочение ворсинок и увеличение числа крипт), а также увеличение числа клеток собственной соединительнотканной пластинки. Слизистая оболочка толстой кишки не поражается при вирусной диарее; это согласуется с отсутствием полиморфноядерных лейкоцитов при микроскопическом исследовании свежих каловых масс после окраски метиленовым синим Леффлера.

Бактериальную диарею можно подозревать, если зарегистрированы случаи одновременного развития аналогичного заболевания у нескольких лиц, употреблявших зараженную пищу вместе с больным. Если диарея развивается в пределах 12 ч после приема пищи, то наиболее вероятно, что она обусловлена проглатыванием ранее попавшего в пищу токсина (например, стафилококкового экзотоксина). При наличии латентного периода продолжительностью до 3 сут после употребления зараженной пищи можно предполагать сальмонеллез. Патогенез бактериальной диареи обусловлен двумя основными механизмами: инвазией бактерий в слизистую оболочку и вызванной энтеротоксином гиперсекрецией. Инвазия бактерий в стенку толстой кишки ведет к гиперемии слизистой оболочки, отеку, лейкоцитарной инфильтрации и очевидному изъязвлению. Характерными симптомами являются спазмы и болезненность в нижней части живота, так же как тенезмы и позывы к дефекации. В тяжелых случаях в кале содержится большое количество крови. В других случаях микроскопическое исследование кала выявляет эритроциты вместе с гнойными клетками. При шигеллезе диарея обусловлена главным образом разрушением слизистой оболочки внедрившимися в нее микроорганизмами, но, кроме того, может происходить и гиперсекреция в тонкой кишке на ранней стадии энтерита, вызванная некоторыми энтеротоксинпродуцирующими штаммами Shigella. Прототипом гиперсекреторной бактериальной диареи является холера, при которой микроорганизм Vibrio cholerae прилипает к поверхности эпителиальных клеток (но не внедряется в нее) и высвобождает энтеротоксин, который стимулирует массивную секрецию жидкости и электролитов тонкой кишкой. Этот процесс можно вызвать экспериментально у животных введением в изолированные петли кишечника энтеротоксина без самих микроорганизмов. Гиперсекреция достигает своего пика через 4~6 ч и опосредуется путем стимуляции токсином аденилатциклазы слизистой оболочки. Следует подчеркнуть, что при холере морфология слизистой оболочки остается по существу нормальной и сохраняется абсорбционная способность кишечника. Это создает основу для проведения пероральной регидратационной терапии растворами, содержащими простые сахара и хлорид натрия (первые стимулируют абсорбцию последнего). Поскольку другие виды бактерий (такие как Е. coli, Clostridium и Salmonella), как было показано, продуцируют энтеротоксины, то отсутствие экссудата в кале не исключает возможность бактериальной инфекции в качестве причины

Диареи

Причиной развития острой диареи могут быть и протозойные инфекции. Entamoeba histolytica, широко распространенная в некоторых регионах США, а также среди мужчин гомосексуалистов, вызывает воспаление слизистой оболочки толстой кишки, которое может напоминать идиопатический язвенный колит. Лямблиоз является причиной затяжной водянистой диареи, которая часто поражает путешественников, возвращающихся из эндемических регионов, где заражены источники водоснабжения. Криптоспоридиальную инфекцию, первоначально описанную как заболевание лиц, страдающих нарушениями иммунитета, также связывают с развитием диареи у здоровых во всех других отношениях людей. Для установления диагноза протозойной инфекции необходимо проведение тщательного микроскопического исследования свежих образцов кала опытным медицинским персоналом. Для установления диагноза лямблиоза или криптоспоридиоза может оказаться необходимым проведение исследования взятых из двенадцатиперстной кишки аспиратов и биоптатов.

Диарея путешественников может развиться в результате действия любого единичного или одновременно нескольких патогенных микроорганизмов, описанных выше. В тех случаях, когда не удается выявить какой-либо специфический возбудитель, обычно предполагают, что этиология этой диареи обусловлена действием энтеротоксинпродуцирующих полиформных организмов или вирусов; возбудителями могут быть как вирус Norwalk, так и какой-либо ротавирус. Нередко после острого заболевания в течение длительного времени наблюдается нерегулярный стул.

Язвенный колит и болезнь Крона в начале своего развития могут иметь вид острой диареи. При этом часто наблюдаются кровянистый стул, спазмы и болезненность в животе, лихорадка. В тех случаях, когда болезнь Крона ограничена областью тонкой кишки (региональный энтерит), диарея имеет тенденцию к сравнительно легкому течению, часто без кровянистых выделений, и сопровождается болями и болезненностью в нижнем правом квадранте живота. Диарея может быть вызвана рядом лекарственных средств, в число которых входят холинергические вещества, магний-содержащие антациды, применяемые при химиотерапии рака антиметаболиты и многие антибиотики. Некролитический токсин, продуцируемый Clostridium difficile, является причиной псевдомембранозного колита, развивающегося во время или после антибиотикотерапии. Диарея, обусловленная дивертикулитом, обычно сопровождается лихорадкой, тенезмами и позывами к дефекации в сочетании со спазмами и болезненностью в левом нижнем квадранте живота. Если нет признаков острого воспаления, то диарея при наличии дивертикула толстой кишки, вероятно, обусловлена спастическим состоянием (раздражением) толстой кишки, которое можно считать определенной стадией развития дивертикула. У пожилых и ослабленных людей, страдающих ущемлением каловых масс, может присутствовать такой симптом, как частое выбрасывание небольших количеств жидкого кала, изливающегося из места растяжения толстой кишки сзади места ее сдавления. Иногда это состояние называют парадоксальной диареей. Недержание кала, обусловленное повреждением анального сфинктера, представляет собой проблему, с которой можно столкнуться при определенных неврологических заболеваниях или после местных хирургических вмешательств (например, геморроидэктомия, эпизиотомия). Острый психологический стресс может вызвать развитие диареи в любом возрасте.

Подход к диагностике острой диареи столь сильно зависит от клинической ситуации, на фоне которой развивается это заболевание, что можно предложить лишь самые общие рекомендации. Совершенно разумным является воздержание от проведения каких-либо диагностических исследований в случаях легкого течения диареи, не сопровождающегося никакими осложнениями; например, в таких случаях, которые рассматриваются как часть эпидемического вирусного заболевания. В тех случаях, когда врач сталкивается со спорадической, тяжелой диареей или если получен вызывающий подозрения эпидемиологический анамнез, правильным подходом будет выполнение бактериологического исследования посевов кала и микроскопическое исследование кала с целью выявления паразитов и воспалительных клеток. Проктоскопию обычно проводят больным с кровянистой диареей или тем пациентам, у которых не наблюдается никакого улучшения состояния в течение 10 дней. Таким же образом и проведение рентгенологических исследований обычно следует отложить до тех пор, пока не будет проведено наблюдение за начальным периодом заболевания. В случаях большой потери жидкости полезно выполнить измерение содержания электролитов в сыворотке крови с целью определения необходимости проведения замещающей терапии.

Общее и неспецифическое лечение острой диареи включает в себя соблюдение постельного режима, поощрение обильного питья и назначение перорального приема опийсодержащих препаратов. Внутривенное вливание жидкости и электролитов может быть желательным и даже необходимым при лечении детей и больных старшего возраста. В результате успешного использования для лечения больных холерой перорального применения растворов, содержащих сахара и электролиты, этот вид лечения распространяется и на лечение больных, страдающих острой диареей, предположительно вызванной инфицированием другими энтеротоксинпродуцирующими бактериями. Доказано, что терапия по принципу обратной связи помогает при лечении некоторых больных, страдающих недержанием кала, связанным с повреждением анального сфинктера.

Хроническая диарея.

Диарея, продолжающаяся в течение нескольких недель или месяцев (постоянная или интермиттирующая) может быть функциональным симптомом или проявлением тяжелого заболевания. По этой причине на враче лежит обязанность тщательного обследования больного с целью выявления признаков органического заболевания, такого как лихорадка, потеря массы тела, истощение или анемия. Болезненность живота или лихорадка наводят на мысль о наличии воспаления. В тех случаях, когда в болезненный процесс вовлечена толстая кишка, то к числу основных заболеваний, возможность которых следует рассматривать, относятся язвенный колит, болезнь Крона, амебиаз и дивертикулит. Болезнь Крона с локализацией в тонкой кишке может поражать один или более ее сегментов. Чаще всего поражается подвздошная кишка. К числу других диарейных состояний, которые по результатам рентгенологического исследования могут иметь сходство с болезнью Крона, относятся туберкулез и грибковый энтерит, лимфома, амилоидоз и карциноиды тонкой кишки.

Длительная диарея без признаков воспаления может являться отражением нарушений абсорбции, секреции или пищеварения. Селективные нарушения (которые обусловлены вызванной непереносимостью солей желчных кислот энтеропатией и дефицитом лактазы) обычно не сопровождаются потерей массы тела или истощением. Нарушения слизистой оболочки (наиболее ярким примером которых является спру) часто бывают связаны с потерей массы тела, зловонным запахом кала, вздутием живота и анемией, а в более тяжелых случаях - с остеомаляцией, кровотечением, обусловленным гипотромбинемией, авитаминозными невропатиями и тетанией. Панкреатическая недостаточность, развивающаяся в результате хронического панкреатита, рака, резекции или кистозного фиброза, вызывает появление стеатореи и потерю массы тела различной степени тяжести. Постгастрэктомическую диарею может вызвать целый ряд механизмов. К их числу относятся демпинг-синдром, нарушения двигательной функции после ваготомии, неадекватная стимуляция пищеварительных ферментов поджелудочной железы и неполное перемешивание их с пищей. В редких случаях тяжелая постгастроэктомическая диарея и истощение могут быть обусловлены небрежными действиями хирурга, выразившимися в неумышленном создании гастроилеостомы вместо гастроеюностомы. Избыточный рост бактерий в тонкой кишке (который может происходить при обширном дивертикулезе и длительном стазе в кишечнике, вызванном нарушениями перистальтики, например, при склеродермии или при диабетической висцеральной невропатии) также может привести к хронической диарее и потере массы тела. Такое явление относят на счет бактериальной деконъюгации солей желчных кислот и гидроксилирования длинной цепи жирных кислот или на счет потребления питательных веществ микроорганизмами и на счет нарушений слизистой оболочки, которые, как считают, вызываются бактериями или их метаболитами. Временами диарея может сопровождаться стазом и в отсутствие избыточного роста бактерий.

К числу эндокринных нарушений, которые могут сопровождаться хронической диареей, относятся тиреотоксикоз, сахарный диабет, недостаточность надпочечников и гипопаратиреоз. Высвобождение из опухолевой ткани веществ, значительно усиливающих секрецию при таких заболеваниях, как синдром Золлингера-Эллисона (гастрин), медуллярный рак щитовидной железы (кальцитонин, простагландины) и синдром панкреатической холеры (вазоактивный пептид кишечника) делает диарею основным клиническим признаком этих заболеваний. Ворсинчатая опухоль прямой кишки может секретировать большие количества жидкости и электролитов, которые сразу выводятся из организма в виде прозрачной жидкости, не имеющей запаха. В случае заметной потери жидкости может развиться гипокалиемия и дегидратация.

Привычные злоупотребления слабительными средствами следует заподозрить в тех случаях, когда причина затяжной диареи остается неясной. Даже в том случае, если больной будет отрицать подобное злоупотребление, следует провести исследование образца кала с подщелачиванием его гидроокисью натрия; в том случае, если больной, не признаваясь в этом, употреблял фенолфталеин-содержащие слабительные средства, произойдет окрашивание кала в бледно-лиловый цвет. Выявление меланоза толстой кишки при ректороманоскопии указывает на хроническое употребление антрагликозидов в качестве слабительных средств.

Запор.

Запор является распространенной жалобой, нередко проистекающей из-за непомерных требований, предъявляемых к «регулярности» стула лицами, уделяющими пристальное внимание работе своего кишечника. При этом стул описывается как редкий, незавершенный или чрезмерно твердый; для осуществления дефекации может потребоваться чрезмерное усилие. Рассмотрение привычек больного часто выявляет способствующие и устранимые причины этих ощущений, такие как недостаток грубой пищи в питании больного, отсутствие физических упражнений, подавление возникающих в неподходящие моменты позывов к дефекации, недостаточность отведенного для полной дефекации времени и длительные поездки. Соответствующая коррекция указанных выше привычек больного и убеждение его врачом с целью придания уверенности больному предпочтительнее назначения слабительных средств и может оказаться единственным вмешательством, необходимым для улучшения самочувствия больного. Если у больного имеются и такие симптомы, как утомляемость, недомогание, головные боли или анорексия, следует рассмотреть возможность того, что эти симптомы отражают скрытую депрессию, и запор представляет собой лишь один из ее компонентов. Пониженная двигательная активность толстой кишки обусловливает развитие запоров, связанных с употреблением больным парасимпатических лекарственных средств, повреждением спинного мозга, склеродермией и болезнью Гиршпрунга.

Геморроидальные узлы, трещины ануса, абсцесс промежности и стриктуры прямой кишки часто препятствуют свободной и адекватной эвакуации кала. В тех случаях, когда сообщается об одновременном недавнем появлении запора и тенезмов, следует тщательно рассмотреть возможность наличия у больного рака прямой или сигмовидной кишки. В таких случаях следует как можно раньше получить данные ректороманоскопии и рентгенологического исследования с контрастированием барием; эти исследования совершенно обязательны в тех случаях, когда в кале наблюдается присутствие крови или если в любом из трех последовательно взятых образцов кала будет выявлено наличие скрытой крови. Стул с необычно малой массой кала имеет место у больных, страдающих раком прямой или сигмовидной кишки, но еще чаще такой стул обусловлен слизистой коликой. К другим механическим причинам запора относятся заворот сигмовидной кишки, дивертикулит, инвагинация и грыжи. Запорами часто сопровождаются различные метаболические нарушения, такие как гипотиреоз, гиперкальциемия, гипокалиемия, порфирия, отравление свинцом и гипогидратация. Длительная задержка кала, ведущая к его уплотнению, может развиться при определенных заболеваниях нервной системы (например, при повреждении спинного мозга, рассеянном склерозе, церебральном параличе, старческом слабоумии), и в этих случаях, когда автономная регуляция эвакуации кала становится невозможной, часто бывает необходимым назначить длительное выполнение сильнодействующих клизм.

Слизистая колика.

Слизистая колика (называемая также синдромом раздраженной толстой кишки и слизистым колитом) является одним из самых распространенных заболеваний пищеварительного тракта. Это состояние характеризуется периодически возникающими или хроническими кишечными симптомами, к числу которых относятся диарея, запор и боли в животе. Эти симптомы часто бывают вторичными по отношению к психическому расстройству, но беспокойство, испытываемое по поводу расстройства функции кишечника, больной принимает иногда за основную причину эмоциональных нарушений. Во время периодов ощущаемого больным дискомфорта стул характеризуется необычно малым количеством каловых масс, имеющих фрагментарный или катышкообразный характер, и сопровождается чрезмерным количеством слизи и газов. Попытки ослабить эти симптомы у больного с помощью умеренных слабительных или спазмолитических лекарственных средств могут вызвать неблагоприятную и преувеличенную реакцию. Некоторое облегчение могут обеспечить различные терапевтические подходы; рекомендовать больному избегать употребления тех пищевых продуктов, которые ухудшают его состояние; дополнить питание продуктами увеличивающими объем содержимого толстой кишки; в разумных пределах использовать спазмолитические средства и транквилизаторы и, наконец, обратиться к психотерапевту. Можно достичь многого, если удастся отвлечь больного от его упорных стремлений добиться идеального стула. В то же время следует помнить о том, что и у таких больных не исключается вероятность развития рака кишечника, и поэтому необходимо со всей серьезностью отнестись к оценке любого причиняющего беспокойство отклонения от обычного течения их заболевания.

Метеоризм.

Через пищеварительный тракт здоровых людей каждые сутки проходит значительное количество газов, и нередко жалоба на метеоризм отражает лишь повышенное и смущающее больного внимание к этому естественному процессу. Скопление чрезмерно большого количества газов в кишечнике может быть вызвано аэрофагией или повышенным образованием газов кишечными бактериями. Последний процесс может быть связан с синдромом мальабсорбции, но чаще он является следствием употребления в пищу таких продуктов, как бобы, цветная и кочанная капуста, которые характеризуются высоким содержанием неперевариваемых полисахаридов. Олигосахариды, стахиоза и рафиноза, выделяющиеся из бобов, служат особенно эффективными субстратами для ферментативного превращения микрофлорой толстой кишки в двуокись углерода, водород и метан. Посредством хроматографического анализа образца скопившихся в кишечнике газов можно убедиться в том, что обычно эти газы там преобладают; а в тех случаях, когда скопление чрезмерно большого количества газов в кишечнике вызвано аэрофагией, в образце будут обнаружены высокие уровни содержания азота. Лечение метеоризма обычно направлено на облегчение чувства неловкости, ощущаемого больным, и состоит из мер, имеющих целью снизить аэрофагию, в сочетании с ограничением употребления пищевых продуктов, вызывающих повышенное газообразование в кишечнике.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского