Дифтерия

Джеймс П. Харниш (James P. Harnisch)

Определение.

Дифтерия - острое инфекционное заболевание, вызываемое Corinebacterium diphtheriae и характеризующееся местным воспалением слизистых оболочек обычно верхних дыхательных путей, а также токсическим поражением, главным образом сердца и периферических нервов.

Этиология.

Коринебактерии представляют собой грамположительные, не образующие спор неподвижные палочки. Один их конец утолщен, что придает ему булавовидную форму. В окрашенных мазках можно видеть похожие на китайские иероглифы фигуры, образованные расположенными под острым углом бациллами. По морфологии колоний, цвету теллуритовой среды, ферментным реакциям и способности вызывать гемолиз дифтерийные палочки разделяют на три группы: mitis, gravis и intermedius. Европейские исследователи полагают, что клинические проявления и тяжесть заболевания существенно различаются при инфекциях, вызываемых этими штаммами: считают, что заболевание, вызываемое штаммами gravis и intermedius, протекает с более выраженными токсическими проявлениями, а уровень смертности при этом высок. В США штамм gravis встречается сравнительно редко, поэтому там меньшее значение придают связи между штаммом возбудителя и клинической картиной заболевания.

Дифтерийная палочка продуцирует экзотоксин белковой природы, обусловливающий многие клинические проявления; летальная доза для морских свинок составляет не более 0,0001 мг. Продуцирующие экзотоксин штаммы дифтерийной палочки, будучи лизогенными, выделяют умеренный конвертирующий фаг. Отсутствие лизогении, как правило, связано с недостаточной способностью к продукции экзотоксина и вирулентностью. Однако клинически выраженные формы инфекции могут быть вызваны штаммами, не продуцирующими токсин.

Эпидемиология.

Дифтерия распространена главным образом в странах умеренного климата. В некоторых странах она встречается до сих пор довольно часто. В США с 1966 г. отмечается неравномерное увеличение числа заболевших дифтерией. При этом большая часть их зарегистрирована во время двух вспышек в начале 70-х годов. Вместе с тем, начиная с 1973 г., более 75% случаев было зарегистрировано на северо-западе и юго-западе Тихоокеанского побережья страны. Аналогичное повышение уровня заболеваемости дифтерией было отмечено в западных провинциях Канады. Наряду с географическими особенностями распространения инфекции чаще подвержены дети в возрасте 1 года - 9 лет. Уровень заболеваемости у неиммунизированных детей был в 70 раз выше, чем у детей, подвергшихся первичной иммунизации. Начиная с 1980 г. в США регистрируется ежегодно всего несколько случаев заболевания, при этом 70% составляют взрослые, На северо-западе Тихоокеанского побережья были изолированы возбудители дифтерии преимущественно от взрослых местных жителей с типичными поражениями кожи. Высоки уровни заболеваемости среди коренных жителей

Америки как в городах, так в сельских местностях. Другой характерной чертой дифтерии стала низкая частота вовлечения в процесс гортани. Заражение дифтерией происходит, как правило, воздушно-капельным путем от больного или носителя, однако в распространении кожной формы инфекции может играть контактно-бытовой фактор. В каждом случае заболевание следует классифицировать либо как таковое, либо как носительство. Заболеванием считают, если у больного с клиническими проявлениями инфекции в дыхательных путях обнаруживают дифтерийную палочку. Присутствие сопутствующих микроорганизмов, например р-гемолитического стрептококка, не влияет на сущность определения заболевания или прогноза. Носительство-это выделение дифтерийной палочки у человека, у которого отсутствуют проявления болезни. Кожные формы дифтерии не следует классифицировать как заболевание и носительство.

Патогенез.

Чаще всего входными воротами возбудителя служит слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Инфекция может проникать также через кожу, гениталии, глаза и среднее ухо. Размножается возбудитель в большинстве случаев в слизистой оболочке, при этом, за исключением терминальной стадии, инфекция редко распространяется по лимфатическим и кровеносным сосудам. Вырабатываемый в зоне местного воспаления экзотоксин попадает в кровь и разносится по всему организму. Токсический эффект наиболее выражен в тех случаях, когда патологический процесс первично локализуется в глотке, интенсивность его меньше при локализации воспаления в гортани и меньше всего при локализации в слизистой оболочке носа или на коже. Одновременное вовлечение в процесс глотки, гортани, трахеи и бронхов сопровождается наиболее тяжелыми токсическими реакциями.

К основным клиническим признакам дифтерии относится толстая, кожистая, голубовато-белая пленка, состоящая из бактерий, некротизированного эпителия, фагоцитов и фибрина. Окруженная узкой зоной воспаления и прочно связанная с подлежащими тканями, она с трудом отделяется, а после ее отделения остается кровоточащий участок. Изъязвления обычно не образуются. Часто регистрируется регионарный лимфаденит.

Токсические проявления отмечаются в основном со стороны сердца, почек и периферических нервов. Головной мозг редко вовлекается в процесс. Часто увеличиваются размеры сердца, что, по-видимому, более связано с миокардитом, чем с гипертрофией. Возможно увеличение размеров почек с неравномерной отечностью и изменениями интерстициальной ткани. У некоторых больных, особенно с вовлечением в процесс гортани, развивается бронхопневмония или происходит инфицирование вторичной микрофлорой. При дифтерийной инфекции легких на всем протяжении бронхов образуются пленки. В периферических нервах можно обнаружить жировую дегенерацию, дезинтеграцию миелиновых оболочек и изменения осевых цилиндров. Патологические изменения происходят как в двигательных, так и в чувствительных волокнах, однако при этом в большей степени страдают двигательные. Возможны повреждения клеток переднего рога и задних столбов спинного мозга. Наряду с этими изменениями могут произойти кровоизлияние в мозг, развиться менингит и даже энцефалит. В почках, коже или надпочечниках определяют петехиальные и пурпуровидные изменения. Обусловленные дифтерийной палочкой эндокардиты встречаются редко.

Смерть наступает в результате обструкции дыхательных путей пленками либо отечными тканями или токсического поражения сердца, нервной системы либо других органов.

Иммунитет.

Вероятность осложнений при дифтерии связана с образованием циркулирующих антител к экзотоксину или их отсутствием. Приблизительно оценить количественно циркулирующий антитоксин можно с помощью реакции Шика: 0,1 мл очищенного дифтерийного токсина, растворенного в буферном растворе сывороточного альбумина человека, вводят внутрикожно на внутренней поверхности предплечья; 0,1 мл очищенного дифтерийного анатоксина вводят в кожу другой руки в качестве контроля. Результаты реакции оценивают через 24 и 48 ч и между 4-м и 7-м днем.

1. Положительная реакция.

Через 24 ч в месте инъекции токсина начинается покраснение кожи. Оно усиливается и становится максимально выраженным (диаметр 3 см) примерно через 1 нед; кожа в этом очаге умеренно отечна и болезненна. Обычно в его центре образуется небольшой (1- 1,5 см) темно-красного цвета участок, постепенно приобретающий коричневый цвет, подвергается шелушению и оставляет после себя пигментированное пятно. В последующем в месте инъекции анатоксина не остается никакого следа. Положительная реакция указывает на малое количество циркулирующих антитоксинов или их полное отсутствие, как и отсутствие иммунитета.

2. Отрицательная реакция.

В месте инъекции как анатоксина, так и токсина реакция отсутствует, что соответствует уровню антитоксина в крови от 1/30 до 1/100 ЕД и состоянию иммунитета к обычному заражению.

3. Ложноположительная реакция.

Через 12-14 ч на коже той и другой руки появляется воспалительная реакция, которая, достигнув максимума через 48-72 ч, постепенно регрессирует. Это свидетельствует об иммунитете и повышенной чувствительности к токсину или другим компонентам введенных растворов.

4. Комбинированная реакция.

Она начинается как ложноположительная реакция, однако воспалительные изменения в месте введения.токсина сохраняются и после того, как аналогичные изменения в месте введения анатоксина исчезли. Это свидетельствует о замедленной реакции чувствительности к токсину или другим белкам либо о малом количестве или отсутствии антитоксина. Частота комбинированных реакций увеличивается с возрастом и достигает максимума у неиммунизированных лиц, проживающих в эндемичных регионах.

Иногда лица с отрицательной реакцией Шика заболевают дифтерией. В то же время некоторые лица, у которых она положительна, не заболевают после контакта с больным. В отдельных регионах США защитный уровень циркулирующих антитоксинов определяется менее чем у 50% популяции. В США реакция Шика в повседневной практике не используется, однако отсутствие навыков ее проведения не должно препятствовать своевременному лечению контактирующих с больными лиц, даже если у них симптоматика дифтерии отсутствует.

Несмотря на то что примерно в 10% переболевших реакция Шика положительна, дифтерия дыхательных путей рецидивирует редко. Это свидетельствует о том, что наряду с антитоксином защитную роль могут выполнять и другие факторы. Во время крупных эпидемических вспышек отмечаются рецидивы кожной формы дифтерии. Она, как правило, протекает на фоне хронических заболеваний кожи. В целом заболевание протекает более мягко у иммунизированных лиц по сравнению с неиммунизированными и в тех случаях, когда начальные клинические проявления и уровень циркулирующих антитоксинов у них одинаковы. Раннее начало лечения антибиотиками может привести к рецидиву болезни, если контакт с новым источником инфекции происходит вскоре после прекращения лечения, что свидетельствует о подавлении образования в этих случаях антитоксического иммунитета. Полный курс иммунизации дифтерийным анатоксином хотя и не предотвращает состояние носительства возбудителя на слизистой оболочке носоглотки, но значительно снижает уровень смертности. Кроме того, в результате иммунизации острый период болезни протекает с менее выраженными клиническими симптомами.

Клинические проявления.

Инкубационный период при дифтерии составляет 1-7 дней. Местная симптоматика варьирует в зависимости от первичной локализации патологического процесса. Образование пленок не относится к постоянным признакам. В неосложненных случаях обычно отмечаются легкие или умеренно выраженные общие реакции. Температура тела, как правило, не высокая (37,8-38,3°С), если не присоединяется вторичная инфекция (часто пиогенным стрептококком группы А). При отсутствии токсических реакций больные чувствуют себя удовлетворительно, за исключением чувства умеренного дискомфорта в области локализации патологического процесса. В более тяжелых случаях часто появляются бледность кожных покровов, апатия, тахикардия и слабость. У детей младших возрастных групп чаще бывает тошнота или рвота. В терминальной стадии болезни нередко наступает периферический сосудистый коллапс.

Дифтерия носа.

Иногда дифтерийная инфекция ограничивается слизистой оболочкой носа. Процесс локализуется обычно на передней части перегородки или раковин с одной стороны и не распространяется дальше, течение болезни при этом может быть довольно длительным. Часто определяется чужеродное тело. Характерны односторонние сукровичные выделения из носа. При локализации инфекции в задних отделах носа процесс обычно распространяется на слизистую оболочку глотки, из которой токсин всасывается.

Дифтерия глотки.

Рано образовавшиеся дифтерийные налеты на, слизистой оболочке глотки представляют собой небольшие участки рыхлого экссудата, который можно легко снять, после чего не остается кровоточащих участков. По мере прогрессирования болезни разрозненные участки экссудата сливаются с образованием легко удаляемой тонкой пленки, которая может распространяться и покрывать миндалины или глотку, либо и то, и другое. В дальнейшем пленка утолщается, приобретает голубовато-белый, серый или черный цвет в зависимости от интенсивности кровоизлияний, при этом она бывает настолько прочно связанной с подлежащими тканями, что попытки удалить ее сопровождаются кровотечением. При присоединении вторичной инфекции пиогенным стрептококком группы А слизистая оболочка глотки становится диффузно красной и отечной. Самой частой жалобой при этом бывает боль в горле. Более чем у 25% больных возможно появление болей в горле, в некоторых случаях они могут быть очень резкими. Определяется умеренный лейкоцитоз (число лейкоцитов составляет примерно 15*10⁹/л или менее).

Возможно местное распространение пленки, при этом она может полностью покрывать глотку, миндалины, а также мягкое и твердое небо. В тяжелых случаях может развиться так называемая злокачественная (токсическая) форма дифтерии с выраженной отечностью в подчелюстной и переднешейной областях (картина бычьей шеи). Дыхание становится шумным, язык выступает вперед, изо рта чувствуется неприятный запах, речь смазана. Слизистая оболочка глотки красная и отечная, а шейные лимфатические узлы увеличены. Кожа бледная и холодная на ощупь. Больной жалуется на резчайшую слабость. Иногда появляются геморрагические высыпания на коже, в частности в области шеи и передней грудной стенки. Часты сонливость и делириозное состояние.

Дифтерия гортани.

Гортань вовлекается в процесс обычно в результате распространения на нее дифтерийной пленки с глотки. В редких случаях он может ограничиваться областью гортани или трахеи. Это следует иметь в виду при дифференциальной диагностике разных форм крупа; этот диагноз может быть отвергнут только после непосредственного осмотра дыхательных путей. Клинические признаки этого варианта инфекции приведены далее.

Дифтерия кожи.

До недавнего времени дифтерия кожи представляла проблему главным образом у больных тропических стран, у которых она проявлялась в виде язвы джунглей. Однако, начиная с 1972 г., зарегистрирован заметный рост уровня заболеваемости дифтерией кожи в северо-западных и юго-западных регионах Тихоокеанского побережья. Высоки уровни заболеваемости среди коренных жителей Америки и мужской части местного населения, проживающего в районах «skid row» (злачные места), в которых высока плотность населения и низок уровень личной и общественной гигиены. Будучи неспособными инфицировать неповрежденную кожу, возбудители дифтерии проникают через раневые и ожоговые поверхности или царапины. В сопутствующей флоре часто обнаруживают коагулазоположительный золотистый стафилококк и/или бета-гемолитические стрептококки. Несмотря на то что кожа чаще всего повреждается на руках и ногах, очаги повреждений могут локализоваться на любом участке тела, в том числе перианальной области. В тропических странах типичные очаги на коже выглядят как округлые глубокие «штампованные» язвы диаметром от 1/2 до нескольких сантиметров. На ранних стадиях язва покрыта серовато-желтой или серовато-коричневой пленкой, которая легко снимается, обнажая чистое кровоточащее дно, которое быстро высыхает и покрывается тонкой, темно-коричневого или черного цвета, плотно прилегающей пленкой. В нелеченых случаях через 1-3 нед после инфицирования пленка спонтанно отделяется. В разгаре процесса края язвы выглядят слегка подрытыми, розовыми, подвернутыми с четкой границей. При инфицировании токсигенным штаммом в области поражения в течение нескольких недель утрачена чувствительность. В странах умеренного климата из-за недостаточной специфичности клинической картины визуальная диагностика дифтерии кожи затруднена. При соответствующих эпидемиологических предпосылках ее следует иметь в виду у каждого взрослого человека с кожным заболеванием. Лечение антибиотиками влияет на развитие поражений кожи. У 20% больных при дифтерии кожи отмечается также инфекция носоглотки тем же биотипом возбудителя. Примерно у 3% больных развивается миокардит или нейропатия. Иногда у них определяют синдром Ландри - Гийена.

Дифтерия других органов.

Патологический процесс при дифтерии может локализоваться на шейке матки, во влагалище, наружных женских половых органах, в мочевом пузыре, мочеиспускательном канале или на мужском половом члене (после обрезания). При этом часты токсические реакции. Может быть дифтерия языка, слизистых оболочек щек, десен, а также пищевода. Воспаление среднего уха может развиваться как изолированный синдром или вторично на фоне дифтерии верхних дыхательных путей. Инфекция уха может перейти в хроническую форму, при этом вирулентные возбудители могут обнаруживаться в выделениях из уха в течение многих месяцев.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского