Хроническая почечная недостаточность: патофизиологические и клинические особенности. Часть 2

Барри М.Бреннер, Дж. Майкл Лазарус (Barry M.Brenner, J.Michael Lazarus)

Клинические нарушения при уремии

Диагноз хронической почечной недостаточности базируется на выявлении целого ряда признаков и симптомов, при наличии или в отсутствие снижения объема выделяемой мочи, но всегда сочетающихся с увеличением концентраций мочевины и креатинина в сыворотке крови. Дифференциальная диагностика между острой и хронической почечной недостаточностью затруднительна. Большое значение имеет анамнез, особенно если до внезапного нарушения функции почек их деятельность была нормальной. Лабораторные исследования и физикальное обследование не могут оказать значительной помощи при дифференциальной диагностике. Отличительным признаком хронической почечной недостаточности является уменьшение размеров почек, выявляемое посредством ультразвукового исследования, перитонеографии или на пиелограмме. Если не наблюдается уменьшения размеров почек, для постановки диагноза может потребоваться исследование биоптата почек.

Как отмечалось ранее, ХПН в конечном итоге приводит к нарушению функции всех систем органов организма человека. С появлением и все более распространяющимся применением в последние два десятилетия хронического диализа частоту развития и степень тяжести поражений почек удалось снизить, так что фактически везде, где медицина соответствует современному уровню, явные проявления уремии в основном исчезли. Однако, к сожалению, даже оптимальная диализная терапия не является панацеей для больного с ХПН, потому что некоторые из развивающихся в результате поражения почек нарушений не поддаются полному устранению диализом, а иные из них могут даже прогрессировать, несмотря на проведение диализной терапии. Кроме того, как и многие современные и сложные методы лечения, фракционный перитонеальный диализ может спровоцировать специфические нарушения, которые не наблюдались до проведения диализа; их следует рассматривать как осложнения диализа.

Нарушения баланса жидкости, электролитов и кислотно-основного равновесия. Гомеостаз натрия и объема жидкости. У большинства больных со стабильным течением ХПН при лабораторных исследованиях выявляют умеренное увеличение суммарного количества Na+ и воды в организме, хотя клинических проявлений объективных признаков увеличения объема внеклеточной жидкости (ВКЖ) может и не быть. Однако при поступлении с пищей чрезмерных количеств соли и воды контролирование увеличения объема жидкости становится важной клинической и терапевтической задачей. Обычно поступление с пищей чрезмерного количества соли вносит свой вклад в развитие или утяжеляет существующие у больного застойную сердечную недостаточность, гипертензию, асцит и отеки. С другой стороны, гипонатриемия и увеличение массы тела являются типичными результатами избыточного потребления воды, причем нарушения эти у большинства больных выражены сравнительно слабо и протекает бессимптомно. У большинства больных, суточное потребление жидкости в объеме, равном объему выделенной в сутки мочи плюс около 500 мл, обычно обеспечивает поддержание концентрации Na+ в сыворотке крови на нормальном уровне. Гипернатриемия встречается при, ХПН сравнительно редко. У страдающих отеками при ХПН больных, не находящихся на диализе, прием мочегонных средств и умеренное ограничение потребления соли и воды являются главными успешными методами лечения. У находящихся на диализе больных, обладающих повышенным объемом жидкости в организме, терапия должна включать проведение ультрафильтрации и ограничение потребления больными соли и воды в периоды между сеансами диализа.

Клинические нарушения при уремии¹

Нарушения баланса жидкости и электролитов

Увеличение и уменьшение объема жидкости (У)

Гипернатриемия и гипонатриемия (У)

Гиперкалиемия и гипокалиемия (У)

Метаболический ацидоз (У)

Гиперфосфатемия и гипофосфатемия (У)

Гипокальциемия (У)

Эндокринно-метаболические нарушения

Почечная остеодистрофия (У или С)

Остеомаляция (Д)

Вторичный гиперпаратиреоз (У или С)

Нарушение толерантности к углеводам (У)

Гиперурикемия (У или С)

Гипотермия (У)

Гипертриглицеридемия (С)

Белково-калорийная недостаточность питания (У или С)

Нарушение роста и развития (С)

Бесплодие и половая дисфункция (С)

Аменорея (С)

Нервно-мышечные нарушения

Утомляемость (У)

Нарушение сна (С)

Головная боль (У или С)

Ослабление процесса мышления (У)

Летаргия (У)

Порхающее дрожание (У)

Мышечное сокращение (У)

Периферическая невропатия (У или С)

Синдром «беспокойных ног» (У или С)

Паралич (У или С)

Миоклония (У)

Судорожные припадки (У или С)

Кома (У)

Мышечные судороги (Д)

Диализный дисэквилибрационный синдром (Д)

Диализное слабоумие (Д)

Миопатия (С или Д)

Сердечно-сосудистые и легочные нарушения

Артериальная гипертензия (У или С)

Застойная сердечная недостаточность или отек легких (У)

Перикардит (У)

Кардиомиопатия (У или С)

Уремическое легкое (У)

Ускоренный атеросклероз (С или Д)

Гипотензия и аритмии (Д)

Дерматологические нарушения

Бледность (У или С)

Гиперпигментация (У, С или Д) зуд (С)

Экхимозы (У или С)

Уремический озноб (У)

Желудочно-кишечные нарушения

Анорексия (У)

Тошнота и рвота (У)

Уремический запах изо рта (У)

Гастроэнтерит (У)

Язва желудка (У или С)

Желудочно-кишечное кровотечение (У, С или Д)

Гепатит (Д)

Рефрактерный асцит при гемодиализе (Д)

Перитонит (Д)

Гематологические и иммунологические нарушения

Нормоцитарная, нормохромная анемия (С)

Лимфоцитопения (С)

Геморрагический диатез (У или Д)

Повышенная восприимчивость к инфекционным болезням (У или С)

Спленомегалия и гиперспленический синдром (С)

Лейкопения (Д)

Гипокомплементемия (Д)

''Фактически все нарушения, приведенные в этой таблице, полностью устраняются со временем в случае успешной трансплантации почки. Реакция этих нарушений на проводимый гемо- или перитонеальный диализ более вариабельна. Символом (У) (улучшение) обозначены нарушения, которые приобретают меньшую выраженность при оптимальной программе диализа и связанной с ним терапии; символом (С) (стойкие) - те которые продолжают существовать или даже прогрессировать, несмотря на оптимальную программу диализа; символом (Д) (диализные) - т.е., которые развиваются только после начала проведения диализной терапии.

У больных с ХПН имеются серьезные нарушения почечных механизмов, сохранения Na+ и воды в организме. Под, влиянием какой-либо внепочечной причины повышенной потери жидкости (напри-, мер, рвота, диарея, лихорадка) у этих больных резко снижается объем ВКЖ, симптомами которого являются сухость во рту, сухость других слизистых оболочек, головокружение, обморок, тахикардия, пониженное наполнение яремных. вен, ортостатическая гипотензия и даже сосудистый коллапс. Уменьшение объема внеклеточной жидкости обычно приводит к ухудшению остаточной функции, почек, и у страдающего слабовыраженной ХПН больного, у которого прежде было стабильное, бессимптомное состояние, появляются симптомы и признаки явной уремии. Осторожное восстановление объема жидкости в организме обычно приводит к нормализации объемов внеклеточной и внутриклеточной жидкости и часто, но не всегда возвращает функцию почек к предшествующему стабильному состоянию.

Гомеостаз калия.

Иногда у больных с ХПН лабораторные анализы показывают нарушения баланса К+, но эти нарушения редко сопровождаются клиническими симптомами, если СК.Ф не опускается ниже 5 мл/мин или не имеет место дополнительное поступление К+ в организм - эндогенного (гемолиз, травма, инфицирование) или экзогенного (долго хранившаяся кровь, К+- содержащие лекарственные средства). Несмотря на прогрессирование почечной недостаточности, у большинства больных вплоть до терминальных стадий уремии поддерживается нормальная концентрация К+ в сыворотке крови. Эта способность поддерживать баланс К+ при прогрессирующей почечной недостаточности обусловлена адаптационными изменениями, происходящими в дистальных почечных канальцах и в ободочной кишке, т. е. в тех местах, где альдостерон и другие факторы способствуют повышению секреции К+. Олигурия или повреждение ключевых адаптационных механизмов приводят к развитию гиперкалиемии, что может иметь потенциально угрожающее воздействие на функцию сердца. Антикалийурические лекарственные средства, такие как спиронолактон или триамтерен, следует применять при лечении страдающих ХПН больных с величайшей осторожностью. Гиперкалиемия при ХПН может быть также индуцирована резким снижением величины рН артериальной крови, поскольку ацидоз связан с выходом К+ из внутриклеточной жидкости во внеклеточную. Клиническая значимость показателя выраженности водородно-калиевого обмена заключается в том, что изменению величины рН крови на 0,1 соответствует изменение концентрации К+ в сыворотке крови приблизительно на 0,6 ммоль/л. В случае индуцированной ацидозом гиперкалиемии наиболее эффективным является введение бикарбоната натрия. Для быстрого снижения концентрации К+ в сыворотке крови целесообразно внутривенное введение инсулина и D-глюкозы, в то время как долговременное контролирование гиперкалиемии осуществляют с применением ионообменной смолы - полистиролсульфоната натрия (кайексалат). У тех больных, у которых развивается стойкая гиперкалиемия в отсутствие избыточного поступления K+ в организм, олигурии или острого ацидоза, следует рассмотреть вероятность наличия гипоренинемического гипоальдостеронизма. У больных с этим синдромом наблюдаются снижение концентрации ренина и альдостерона в плазме крови, и у них часто диагностируют сахарный диабет.

Гипокалиемия, обусловленная сниженной способностью почек сохранять К+, редко встречается при большинстве форм ХПН. В тех случаях, когда у этих больных развивается гипокалиемия, скрытой причиной ее может являться сниженное содержание К+ в пищевом рационе, обычно в сочетании с избыточной диуретической терапией или потерями К+ через желудочно-кишечный тракт. Если гипокалиемия развивается в результате первичной потери К+ с мочой, это может означать нарушение исключительно его почечной реабсорбции или, что гораздо чаще, быть связано с нарушениями транспорта других растворенных в плазме крови веществ, как это имеет место при синдроме Фанкони, ацидозе почечных канальцев или других видах наследственных или приобретенных тубулоинтерстициальных заболеваний.

Метаболический ацидоз.

При прогрессирующей почечной недостаточности суммарная суточная экскреция кислот и образование буферов снижаются ниже уровня, необходимого для поддержания наружного баланса ионов водорода. Неотвратимым результатом этого является развитие метаболического ацидоза, а участвующие в этом механизмы рассмотрены в гл. 218. У большинства больных со стабильной почечной недостаточностью введения 10- 15 ммоль/сут бикарбоната натрия или цитрата натрия обычно достаточно для коррекции ацидоза. Однако больные с ХПН особенно предрасположены в ответ на внезапное поступление кислоты в организм (из эндогенного или из экзогенного источника) к развитию сильного ацидоза, для коррекции которого требуются более значительные количества щелочи. При введении натрия следует уделять пристальное внимание объему содержащейся в организме больного жидкости.

Фосфор, кальций и кости.

Концентрация фосфора в сыворотке крови начинает возрастать, когда СКФ становится ниже 25% от нормального уровня. Отложение кальция в костях критическим образом зависит от наличия фосфора; поэтому накопление фосфора в плазме крови способствует поступлению кальция в кость и тем самым вносит свой вклад в развитие гипокальциемии и повышение уровня содержания паратгормона в плазме крови, наблюдаемого при ХПН.

Гипокальциемия при ХПН является также результатом снижения способности пораженных почек синтезировать 1,25-дигидрокси-витамин D₃ [1,25 (ОН)₂D₃], являющийся активным метаболитом витамина D. Когда уровень содержания этого активного метаболита в циркулирующей крови низок, происходит нарушение реабсорбции кальция в кишечнике. И, наконец, у больных с прогрессирующей ХПН может быть нарушена способность паратгормона мобилизовывать соли кальция из костей. Несмотря на эти различные причины, вызывающие гипокальциемию, такие симптомы, как тетания, редко наблюдаются у больных, если только лечение не заключается во введении больших количеств щелочи.

Повышенная выработка паратгормона, нарушенный метаболизм витамина D, хронический метаболический ацидоз и чрезмерные потери кальция с калом - все эти факторы вносят свой вклад в поражение костей при уремии. Термины почечная, или метаболическая, остеодистрофия недостаточно точно отражают ряд выраженных поражений костей, включающих остеомаляцию, кистозно-фиброзный остит, остеосклероз и (особенно у детей) задержку роста костей. Хотя клинические симптомы поражения костей наблюдаются редко и развиваются менее чем у 10% больных с прогрессирующей почечной недостаточностью перед началом диализной терапии, радиологические и гистологические изменения наблюдаются приблизительно у 35 и 90% больных соответственно. У больных, получающих лечение с помощью диализа в течение нескольких лет, симптомы поражения костей являются основной причиной жалоб и требуют пристального внимания со стороны врача. Почечная остеодистрофия наблюдается чаще у детей в период роста, чем у взрослых, и особенно у больных, страдающих врожденными аномалиями развития почек, связанными с очень медленно прогрессирующей почечной недостаточностью. При рентгенологическом обследовании выявляют три типа повреждений: 1) изменения, аналогичные тем, которые описаны у детей, страдающих рахитом, вызванным нарушениями питания, а именно расширенные остеоидные швы в растущем крае костей (так называемый почечный рахит); 2) изменения костей при вторичном гиперпаратиреозе (кистозно-фиброзный остит), характеризующиеся остеокластической резорбцией костей и появлением субпериостальных эрозий, особенно в фалангах, длинных костях и дистальных концах ключиц; 3) остеосклероз, определяемый по увеличенной плотности костей в верхних и нижних краях позвонков, что ведет к появлению так называемого позвоночника грубой вязки.

При почечной остеодистрофии существует тенденция к самопроизвольным переломам, причем консолидация кости часто происходит слишком медленно, Чаще всего это касается ребер. При почечной остеодистрофии может развиться болезненность суставов, вызванная отложением кальция в суставных сумках или других околосуставных структурах. Боли в костях обусловлены как кистозно-фиброзный оститом, так и остеомаляцией. Первоначально считали, что остеомаляция является вторичной по отношению к снижению количества 1,25-дигидроксихолекальциферола. В настоящее время установлено, что по меньшей мере один из компонентов остеомаляции обусловлен отложением алюминия и/или железа в зонах кальцификации. Считают, что алюминий извлекается из содержащей избыточные его концентрации диализной жидкости, а также из содержащих алюминий фосфорсвязывающих гелей. Избыток железа образуется в результате частых переливаний крови. Значительная выраженность болей в костях означает, что у больного имеется и проксимальная миопатия, вызывающая аномальные изменения походки и приводящая даже к вынужденным остановкам при ходьбе. У больных с трансплантированной почкой наблюдается повышенная частота случаев развития асептического некроза бедренной кости, возможно, в связи с действием таких факторов, как длительное лечение кортикостероидами, вторичный гиперпаратиреоз и нарушения метаболизма витамина D.

У больных с ХПН часто наблюдается тенденция к внекостной, или метастатической, кальцификации, особенно когда произведение кальций фосфор превышает 60. Обычными местами метастатической кальцификации являются кровеносные сосуды среднего размера, подкожная клетчатка, суставные и околосуставные ткани, миокард, глаза и легкие.

Ведение больных с почечной остеодистрофией включает в себя уменьшение содержания фосфора в пищевом рационе до 1 г, а также использования фосфорсвязывающих веществ. Дополнительное введение кальция, главным образом за счет умеренного увеличения концентрации ионов Са²+ в диализате, перорального введения кальция (1-1,5 г в сутки), а также попыток усилить абсорбцию кальция в кишечнике посредством 1,25-дигидроксихолекальфицерола или дигидротахистерола могут ослабить проявления кистозно-фиброзного остита, остеомаляции и миопатии. Использование при лечении фосфорсвязывающих веществ, кальция и витамина D следует начинать в ранней стадии хронической почечной недостаточности, для того чтобы можно было предотвратить развитие гиперпаратиреоза и поражения костей. Концентрацию фосфора в сыворотке крови перед введением кальция и/или аналогов витамина D следует поддерживать на уровне ниже 45 мг/л, для того чтобы избежать развития метастатической кальцификации.

Другие растворенные вещества.

К числу нарушений обмена других неорганических растворенных веществ при ХПН относятся гиперурикемия и гипермагниемия. Задержка в организме мочевой кислоты является распространенным характерным признаком ХПН, но это редко приводит к развитию симптоматической подагры. Гипофосфатемия - это следствие чрезмерного перорального введения фосфорсвязывающих гелей. Поскольку при ХПН существует тенденция к увеличению концентрации магния в сыворотке крови, следует избегать применения магнийсодержащих антацидов и слабительных средств.

Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы и легких.

Задержка жидкости в организме больных с уремией часто приводит к развитию застойной сердечной недостаточности и/или отека легких. Уникальная форма застоя крови в легких и отека легких может наблюдаться при уремии даже в отсутствие поступления в организм повышенного количества жидкости, и эти нарушения обычно протекают на фоне нормального или слегка повышенного значения внутри-сердечного и легочного давления. Рентгенологически это характеризуется застоем крови в сосудах вокруг корня легких, имеющим форму «крыла бабочки» и обусловленным повышенной проницаемостью мембраны альвеолярных капилляров. Этот отек легких, протекающий на фоне низкой величины артериального давления, так же как и сердечно-легочные нарушения, связанные с увеличением объема циркулирующей крови, легко и быстро корректируются при помощи энергично проводимого диализа.

Артериальная гипертензия - самое распространенное осложнение, наблюдаемое в терминальной стадии заболевания почек. Если у такого больного артериальное давление находится в пределах нормы, это означает следующее: 1) больной страдает заболеванием почек, характеризующимся выведением с мочой больших количеств соли (например, поликистоз, кистозное поражение мозгового вещества или хронический пиелонефрит); 2) больной проходит курс гипотензивного лечения; 3) у больного имеется истощение запасов жидкости в организме, что обусловлено избыточными потерями жидкости через желудочно-кишечный тракт в результате чрезмерного или проводимого без согласования с врачом приема мочегонных средств. Поскольку избыток жидкости в организме - основная причина гипертензии у больных с уремией, нормальное артериальное давление можно восстановить при помощи диализа. Тем не менее у некоторых больных вследствие гиперренинемии гипертензия сохраняется, несмотря на жесткое ограничение поступления в организм соли и воды и ультрафильтрацию. В большинстве случаев эффективно обычное лечение гипотензивными лекарственными средствами. У небольшой части таких больных развивается ускоренная, или злокачественная, гипертензия, проявляющаяся значительным повышением систолического и диастолического давления, выраженной гиперренинемией, энцефалопатией, судорожными припадками, изменениями сетчатки и отеком диска зрительного нерва. Применение более сильнодействующих лекарственных средств, таких как диазоксид, миноксидил, каптоприл и нитропруссид, в сочетании с контролированием объема внеклеточной жидкости обычно позволяет обеспечить коррекцию такой гипертензии и устраняет необходимость выполнения двусторонней нефрэктомии.

Перикардит, когда-то представлявший собой распространенное осложнение ХПН, в настоящее время наблюдается редко благодаря раннему началу проведения диализа. Считают, что причиной развития перикардита у больных с ХПН служат задерживаемые в организме метаболические токсины. Весьма необычные случаи выявления перикардита у тех больных, которым проводится адекватный диализ, обычно бывают обусловлены или вирусной ифекционной болезнью, или системным заболеванием.

Клиническое проявление перикардита у больных с уремией аналогично проявлению перикардита другой этиологии, за исключением того, что при проведении перикардиоцентеза обнаруживают геморрагическую жидкость. Рекомендуется лечение с помощью интенсивного диализа, а использования антикоагулянтов следует избегать, чтобы свести к минимуму возможность возникновения геморрагической тампонады сердца. Пероральный прием индометацина помогает снять боли при перикардите. Эффективным средством предотвращения тампонады сердца у некоторых больных служит перикардиоцентез с введением в перикардиальную полость воздуха или стероидов. Целесообразность проведения перикардэктомии следует рассматривать только в том случае, если консервативные методы лечения окажутся неэффективными.

Клинический опыт применения хронического диализа, накопленный за последние десятилетия, выявил настораживающе высокую частоту ускоренного развития у таких больных атеросклероза, ведущего к появлению тяжелых поражений сосудов сердца, головного мозга и периферических сосудов. В качестве многочисленных причин развития этих осложнений рассматривают долговременную гипертензию, гиперлипидемию, нарушение толерантности к глюкозе, хроническое повышение величины минутного объема сердца, а также метастатическую кальцификацию сосудов и миокарда.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского