Лимфоцитарные лимфомы

Винсент Г. ДеВита, Джон Е. Ултман

Лимфоцитарные лимфомы

Лимфомы, как и болезнь Ходжкина, имеют лимфоретикулярное происхождение. Разные формы лимфом отличаются одна от другой по клеточному происхождению, возрастному распределению, клинической симптоматике, стадии на момент диагностики и реакции на лечение. Термин «лимфомы» объединяет широкий спектр заболеваний от лимфомы Веркитта у детей в странах Африки до фолликулярных и диффузных лимфом взрослых. Термин «неходжкинские лимфомы» для обозначения этой группы заболеваний употреблять не следует, правильнее пользоваться термином «лимфоцитарные лимфомы». Большинство лимфоцитарных лимфом представлены моноклональными В-клеточными опухолями.

Клинические проявления.

Лимфоцитарные лимфомы обычно бывают представлены безболезненным, локальным или генерализованным увеличением лимфатических узлов на фоне гепатоспленомегалии или без нее. В брюшной полости нередко определяются опухолевые массы. Вовлечение в процесс лимфатических узлов кольца Вальдейера более типично для лимфоцитарных лимфом, нежели для болезни Ходжкина, и часто сопровождается патологией желудочно-кишечного тракта. На начальных этапах болезни могут определяться множественные очаги (или очаг) поражения в легких, костях, желудочно-кишечном тракте, коже или других паренхиматозных органах. Общая симптоматика, типичная для болезни Ходжкина, менее присуща лимфоцитарным лимфомам, однако она предполагает усугубление прогноза.

При фолликулярных лимфомах лимфаденопатия может определяться в течение продолжительного периода. Часто изменения, выявляемые при биопсии лимфатического узла, трактуют как атипичные или гиперпластические. Впоследствии сравнительный анализ результатов повторной и первичной биопсии нередко позволяет прийти к выводу, что изменения, расцениваемые в самом начале как неспецифические, на самом деле имеют лимфомную природу.

Дифференциальная диагностика.

Дифференциальная диагностика лимфоцитарных лимфом как причины лимфаденопатии сходна с таковой при болезни Ходжкина. Учитывая, что больные с лимфоцитарными лимфомами в среднем на 15 лет старше лиц, страдающих болезнью Ходжкина, дифференциальную диагностику следует проводить в первую очередь с другими злокачественными опухолями.

Диагностика и морфологические аномалии.

Диагностика лимфоцитарной лимфомы основывается на результатах биопсии лимфатических узлов, так как при оценке биоптатов других тканей могут возникать большие трудности. Морфологические исследования относятся к наиболее важным при оценке больного, поскольку в отличие от болезни Ходжкина выбор лечения в большей мере зависит от гистологического варианта лимфомы, нежели от ее стадии. Гистологическая классификация, предложенная Rappaport, в настоящее время нашла широкое применение вследствие своей высокой воспроизводимости и пригодности для оценки прогноза болезни. В приведенной классификационной системе Rappaport врач должен хорошо ориентироваться, потому что она использована в большинстве клинических наблюдений. В последующем к классификации Rappaport были предложены еще шесть классификаций, что привело к значительной путанице в терминологии. Национальный Институт рака США поддержал исследования для разработки «Рабочей формулировки для клинического использования», что позволило объединить все самое ценное, что имелось в каждой классификации. Последняя классификационная система получила широкое распространение, она будет использована и в настоящей главе. По мере необходимости терминология, предложенная Rappaport, будет приводиться параллельно в скобках. Основной подход в «Рабочей формулировке» тот же, чти и в классификации по Rappaport, т. е. разделение форм лимфоцитарных лимфом на основе нодулярного или диффузного роста опухоли, а также ее клеточного состава. Иммунологическая терминология в «Рабочей формулировке» не используется, однако если определяется иммунологический фенотип клеток, то легко установить его корреляцию с той или иной формой лимфомы. Кроме того, «Рабочая формулировка» подразумевает разделение лимфоцитарных лимфом на три степени в зависимости от их агрессивности: лимфомы низкой степени злокачественности менее, а лимфомы высокой степени соответственно более агрессивны. Практическое применение классификационной системы «Рабочая формулировка» облегчает сопоставление результатов разных исследований. В наиболее ранних работах еще использовалась классификация по Rappaport, поэтому при их упоминании в настоящей главе будет сохранена оригинальная терминология.

Наиболее существенным прогностическим фактором служит структура вовлеченного в опухолевый процесс лимфатического узла (фолликулярная или диффузная). Фолликулярные лимфомы более доброкачественны по сравнению с диффузными того же клеточного состава. Внутри фолликулярной формы темпы развития процесса и реакция на лечение зависят от цитологии фолликулов: медленнее прогрессирует болезнь, если в них определяются малые клетки с расщепленным ядром, и быстрее, если в них присутствуют крупные клетки. Диффузные лимфомы клинически более агрессивны, нежели фолликулярные, за исключением лимфомы, представленной малыми лимфоцитами, напоминающей хронический лимфоидный лейкоз и отличающейся длительным течением. На момент установления клинической стадии болезни у 40 % больных с диффузными крупноклеточными лимфомами процесс имеет региональный характер, хотя, если в последующем проводится только локальная терапия, уровень рецидивов очень высок. Напротив, у больных с фолликулярными лимфомами, в основном представленными малыми клетками с расщепленным ядром, процесс диссеминирует, что легко можно подтвердить результатами самых рутинных исследований. В этих случаях обычны рецидивы, наступающие на 5-10-й год ремиссии.

Иммунологические аномалии.

Иммунные функции при лимфоцитарных лимфомах изменяются в меньшей степени, чем при болезни Ходжкина, хотя у больных с лимфомами промежуточной и высокой степеней злокачественности (например, диффузные крупноклеточные лимфомы) могут быть выявлены изменения реакции гиперчувствительности замедленного типа. При фолликулярных лимфомах, представленных преимущественно малыми клетками с расщепленным ядром, иногда угнетается реакция Т-лимфоцитов на стимуляцию фитогемагглютинином и снижается кожная реакция в пробах с разными антигенами. Однако это происходит только при прогрессировании процесса. Гуморальный иммунитет чаще, чем при болезни Ходжкина, нарушается у больных с лимфоцитарными лимфомами, представленными малыми лимфоцитами, что проявляется в моноклональной гаммапатии или гипогаммаглобулинемии.

Определение стадии болезни.

Стадию болезни необходимо определить до начала лечения и после гистологического подтверждения диагноза. Объем клинических исследований определяется морфологической картиной и тактикой лечения, которое предполагается провести у конкретного больного. Стадию лимфоцитарных лимфом определяют по тому же принципу, что и при болезни Ходжкина, хотя последовательность мероприятий при этих заболеваниях различна, так как лимфоцитарные лимфомы чаще проявляются в виде внелимфатических локализаций. Более того, во многих случаях болезни во II, III и IV стадиях используются сходные подходы к системному лечению в сочетании с облучением или без него, и, таким образом, подразделение на стадии при лимфоцитарных лимфомах имеет меньшее значение. У относительно небольшой группы больных, составляющей менее 10 % всех лиц с лимфоцитарными лимфомами, после определения клинической стадии устанавливаются лишь очаги поражения. Наиболее предпочтительным методом лечения этих больных служит облучение, поэтому для точного определения распространенности процесса оправданно расширенное стадирование вплоть до лапаротомии. У остальных больных диагностика поздних стадий, как правило, не затруднена, при этом хирургические инвазивные методы применяются в ограниченном объеме или не показаны вообще. В тех случаях, когда из-за преклонного возраста больного или по каким-то другим причинам лечение ограиичивается местным паллиативным облучением или системной монохимиотерапией, то даже минимальные процедуры для определения стадии проводить не следует. Таким образом, хирургические вмешательства, предпринимаемые для установления стадии лимфоцитарной лимфомы, совсем необязательны. Основная задача определения стадии - установить распространенность процесса, его локальность (стадия I или II со смежностным поражением), когда лечение можно ограничить облучением, или диссеминированность (стадия II с несмежностным поражением, или стадии III и IV), когда требуется уже системное лечение.

Поскольку морфологические признаки лимфоцитарных лимфом четко коррелируют со специфическими клиническими проявлениями, реакцией на лечение и прогнозом, то ее можно учитывать при определении объема мероприятий, необходимых для уточнения стадии болезни и метода лечения. Например, у 80 % больных с фолликулярной лимфомой гистологически устанавливается фолликулярная, представленная преимущественно малыми клетками с расщепленным ядром (нодулярная, с трудом дифференцируемая лимфома, НТДЛ), лимфома или фолликулярная смешанно-клеточная лимфома, т. е. представленная как малыми клетками с расщепленным ядром, так и крупными клетками (нодулярная смешанно-клеточная лимфома, НСЛ). У 80-90 % этих больных при клиническом обследовании в сочетании с рутинным цитологическим исследованием устанавливаются III и IV стадии болезни. На ранних этапах определения стадии следует использовать только методы, которые при наименьшем травматическом воздействии позволяют с высокой степенью достоверности определить поздние стадии болезни. Этим требованиям удовлетворяют лимфография и биопсия костного мозга, позволяющие обычно избежать диагностической лапаротомии. Примерно у 90 % больных с фолликулярными и у 60-70 % больных с диффузными лимфоцитарными лимфомами данные лимфографии положительны. Частота вовлечения в процесс селезенки, печени и/или костного мозга у, них очень высока (90 %), и, напротив, при отрицательных результатах лимфографии они вовлекаются в процесс реже (10 % и менее). Результаты исследования костномозгового пунктата диагностического значения не имеют, поэтому костный мозг рекомендуется исследовать при помощи двусторонней трепанобиопсии в зоне верхнезадней ости подвздошной кости. Частота его поражения при лимфомах с низкой степенью злокачественности (фолликулярные или диффузные) составляет по меньшей мере 50-60 %, хотя в большинстве случаев оно не сопровождается изменением числа клеток в периферической крови.

При отрицательных результатах биопсии костного мозга и, таким образом, отсутствии показаний к системному лечению следует определить состояние печени. С помощью неприцельной чрескожной пункционной биопсии ее повреждение удается выявить у 20 % больных, с помощью множественных прицельных биопсий во время перитонеоскопии - еще у 20-30 % больных. У остальных больных 50 % вовлечение в процесс печени диагностируют при биопсии во время лапаротомии, которую проводят при отсутствии признаков IV стадии процесса после проведения упомянутых методов. Ее цель состоит в выявлении микроочаговых изменений в ткани печени. Она вовлекается в процесс у 65 % больных с лимфомами низкой степени злокачественности независимо от того, узловые они или диффузные. Примерно у 20 % больных с диффузными крупноклеточными лимфомами диагностируют I стадию заболевания; они могут стать кандидатами только для мегавольтного облучения. Однако в этих случаях рекомендуется произвести диагностическую лапаротомию, чтобы подтвердить стадию лимфомы, поскольку только облучение во II стадии значительно менее эффективно, нежели облучение в сочетании с химиотерапией или одна только химиотерапия. Венеузловые проявления в виде поражения кольца Вальдейера и опухолевых очагов в костях, головном мозге, яичках и других органах более свойственны крупноклеточным лимфомам с высокой степенью злокачественности, чем лимфоцитарным лимфомам с низкой степенью злокачественности.

Типы лимфоцитарных лимфом.

Фолликулярные лимфомы, представленные в основном малыми клетками с расщепленным ядром (нодулярные с трудом дифференцируемые лимфомы). Это наиболее распространенная группа фолликулярных лимфом с более однородной клинической картиной по сравнению с другими формами фолликулярных лимфом. Заболевают взрослые (преимущественно в возрасте после 40 лет) и очень редко дети, но известны случаи заболевания детей в возрасте до 15 лет. Фолликулярные лимфомы с малыми клетками, ядро которых расщеплено, поначалу не проявляются симптоматикой и характеризуются безболезненным увеличением шейных, подмышечных и паховых лимфатических узлов. У некоторых больных заметное увеличение забрюшинных и мезентериальных узлов обусловливает острые проявления дисфункции желудочно-кишечного тракта, в том числе кишечной непроходимости, кровотечений и инвагинации кишки. Иногда лимфома проявляется в виде обструкции мочеточников с последующим развитием почечной недостаточности. Несмотря на то что больной может заметить у себя увеличение одного лимфатического узла или нескольких, с помощью лимфографии или других методов выявляют распространенную и нередко симметричную лимфаденопатию. Иногда увеличение лимфатического узла определяется в течение нескольких лет, но оно происходит столь медленно и неопределенно, что больной не видит основания для обращения к врачу. Селезенка часто бывает увеличенной, что, однако, в самом начале болезни не сопровождается какой-либо клинической симптоматикой. Позднее, по мере прогрессирования болезни, она заметно увеличивается и становится причиной очаговой симптоматики и проявлений гиперсплении. Лимфоидная ткань кольца Вальдейера вовлекается в процесс значительно чаще, чем при болезни Ходжкина. Аденопатия в областях внутреннего надмыщелка плечевой кости и подколенной ямки свидетельствует о лимфоцитарной лимфоме с низкой степенью злокачественности. Лимфоидные массы могут обусловить появление хилезного выпота в плевральной полости и/или асцит, в основном в результате сдавления лимфатических сосудов. Центральная нервная система крайне редко вовлекается в процесс, хотя возможны сдавление периферических нервов опухолевыми массами и проникновение опухоли в эпидуральное пространство. В начале болезни периферическая кровь обычно не отличается от крови здорового человека. Впрочем, тщательный анализ мазка крови позволяет выявить типичные клетки с расщепленным ядром, которые, однако, не имеют диагностического значения. При обычном исследовании аспирата костного мозга каких-либо изменений выявить чаще всего не удается. С помощью трепанобиопсии или биопсии при открытом доступе к кости у 85 % больных с фолликулярными лимфомами с низкой степенью злокачественности уже в самом начале болезни можно диагностировать вовлечение в процесс костного мозга с локализацией опухолевых масс в паратрабекулярных областях (в норме лимфоидные костномозговые фолликулы локализуются центрально).

Клиника при фолликулярных лимфомах весьма вариабельна и определяется прежде всего цитологическими характеристиками клеток, образующих фолликулы. Иногда процесс протекает вяло, лимфаденопатия выявляется за несколько лет до установления диагноза, а больной чувствует себя удовлетворительно в течение 5 лет и более после диагностирования болезни. В других случаях темпы прогрессирования процесса ускорены с самого начала, в результате чего требуется срочно начать лечение. В настоящее время совершенно ясно, что со временем фолликулярные лимфомы с низкой степенью злокачественности трансформируются в высокозлокачественные диффузные крупноклеточные лимфомы. Тем не менее во всех случаях болезнь отличается злокачественностью течения и, несмотря на то что иногда наступает спонтанная регрессия лимфаденопатии, в большинстве случаев (особенно если в фолликулах находятся и большие, и малые клетки) клинические сложности появляются уже в течение первого года после установления диагноза. Прогрессирование болезни сопровождается ускорением увеличения очаговых или асимметричных лимфатических узлов. Увеличение лимфатических узлов сопровождается выраженной местной симптоматикой, опухоль становится более устойчивой к ранее эффективному лечению. У больного может уменьшаться масса тела, присоединяются лихорадочное состояние и ночные поты. В процесс вовлекаются нелимфоидные органы и ткани. Повторные биопсии в период ускорения прогрессирования болезни позволяют в большинстве случаев установить изменение цитологических признаков в сторону преобладания крупных, менее дифференцированных клеток, образующих фолликулы, или стирание нодулярной архитектуры диффузно расположенными крупными клетками. Эволюция подобного рода определяется в 60 % случаев фолликулярных лимфом с низкой степенью злокачественности с малыми расщепленными клетками. При аутопсии выявляют, что из всех умерших, которым был поставлен диагноз нодулярной с трудом дифференцируемой лимфомы, почти у 10 % определяются признаки фолликулярной формы опухоли.

Фолликулярная смешанно-клеточная (малые клетки с расщепленным ядром и крупные клетки) лимфома с низкой степенью злокачественности (нодулярная смешанная лимфома). Фолликулярная лимфома, представленная малыми клетками с расщепленным ядром, имеет много общего с реже встречающимися фолликулярными смешанно-клеточными лимфомами. Последние отличаются по прогнозу, частоте вовлечения в процесс костного мозга, а также по типу и локализации пораженных лимфатических узлов. Эти отличия можно отнести на счет меньшей склонности к миграции крупных лимфоцитов бластного типа. Костный мозг на момент диагностики реже вовлекается в процесс, а опухолевые массы в брюшной полости, наоборот, выявляются чаще. В отличие от лимфом преимущественно с малыми лимфоцитами с расщепленным ядром при нодулярной смешанной лимфоме полихимиотерапия позволяет добиться полной продолжительной ремиссии без рецидивов, что свидетельствует о возможности излечения.

Фолликулярные лимфомы, представленные преимущественно крупными клетками, со средней степенью злокачественности (нодулярные гистиоцитарные лимфомы). Эта группа лимфом обычно обсуждается вместе с диффузными крупноклеточными лимфомами, так как по течению и прогнозу они отличаются от фолликулярных лимфом с низкой степенью злокачественности. Опухолевые клетки в этих лимфомах крупные и слабо дифференцированные, что означает более агрессивный рост опухоли, несмотря на сохранение ее фолликулярной структуры.

Диффузные лимфомы.

Диффузные лимфоцитарные лимфомы представляют собой ряд заболеваний с разнообразными проявлениями и клиническим течением. Наименее злокачественной считается малая лимфоцитарная лимфома с низкой степенью злокачественности, которая по исходу обычно неотличима от хронического лимфоидного лейкоза. Диффузная лимфома с низкой степенью злокачественности, представленная малыми клетками с расщепленным ядром, начинается и протекает так же, как и фолликулярный ее вариант. На момент первого обращения больного к врачу опухоль, как правило, уже бывает распространена на все группы лимфатических узлов, печень, селезенку и костный мозг. Частота вовлечения в процесс костного мозга и печени составляет более 50 %. При диффузной лимфоме с низкой степенью злокачественности, представленной малыми клетками с расщепленными ядрами, только химиотерапия редко позволяет добиться излечения больного. Напротив, диффузные лимфомы со средней и высокой степенями злокачественности, смешанно-клеточные лимфомы (диффузные гистиоцитарные лимфомы по Rappaport) часто проявляются локальным увеличением лимфатических узлов или очаговыми внелимфатическими процессами. Более всего увеличиваются шейные и мезентериальные лимфатические узлы. Нередко в процесс вовлекаются желудочно-кишечный тракт, кости скелета, щитовидная железа, яички, головной мозг, лимфатическая ткань кольца Вальдейера. Поражение костного мозга в начальном периоде обнаруживают почти у 10 % больных, но в большей части случаев он так и не вовлекается в процесс даже на поздних стадиях болезни. У 20 % больных, несмотря на всестороннее диагностическое обследование, определяется относительно локальный характер поражений. Диффузным крупноклеточным лимфомам, однако, свойствен высокоинвазивный местный рост, поэтому по мере прогрессирования болезни можно отметить вовлечение в процесс периферических нервов, появление опухолевых масс в эпидуральном пространстве, сдавление опухолью полой вены или дыхательных путей, деструкцию костной ткани. Возможно повреждение кожи, печени, почек, легких и даже головного мозга. Вовлечение в процесс костного мозга иногда сопровождается появлением в периферической крови крупных недифференцированных клеток.

Если диффузная крупноклеточная лимфома действительно локальна, то она может оказаться чувствительной к воздействию рентгеновских лучей (мегавольтная терапия). По некоторым сообщениям, более чем у 70 % больных с истинной I стадией болезни удается добиться 5-летнего срока выживаемости без рецидивов. Из-за различий в клинических проявлениях и реакции на лечение диффузные лимфобластные Т-клеточные лимфомы, лимфому Веркитта и диффузные недифференцированные неберкиттовские лимфомы у детей, подростков и взрослых лиц молодого возраста следует отличать от таковых у лиц более старшего возраста. Выделяют несколько единственных в своем роде клинико-патологических форм болезни.

Диффузные лимфоцитарные лимфомы с высокой степенью злокачественности (лимфобластные лимфомы). Эти опухоли составляют примерно 30 % от всех лимфоцитарных лимфом у детей и 5-10 % от лимфоцитарных лимфом у подростков и взрослых, причем лица мужского пола заболевают чаще. Характерным для этой группы лимфом считают вовлечение в процесс наддиафрагмальных лимфатических узлов (шейные, надключичные или подмышечные); в половине случаев обнаруживают массивную опухоль в переднем средостении. Возможно появление выпота в плевральной полости. У некоторых больных заболевание проявляется в виде паховой лимфаденопатии или патологии молочных желез, гонад, длинных трубчатых костей, кожи и других тканей. Вначале костный мозг и периферическая кровь могут и не быть вовлеченными в процесс, однако при неэффективности лечения неизбежно появляются лейкозоподобные изменения крови. Опухоль состоит из лимфоцитов с причудливо изогнутыми ядрами или без таковых, но независимо от этого они обладают характеристиками Т-клеток. По прошествии 2-3 мес в 30-50 % случаев развивается острый лейкоз, цитологически идентичный детскому острому лимфоидному лейкозу с общей характеристикой. Часто в процесс вовлекается центральная нервная система. Эти Т-клеточные опухоли у детей и лиц молодого возраста по цитологии отличаются от В-клеточной лимфомы Веркитта и недифференцированных неберкиттовских лимфом. Вольным, у которых на основании клинических и патогистологических признаков диагностирована лимфобластная лимфома, мероприятия по определению стадии болезни проводятся в минимальном объеме, так как независимо от стадии им назначают химиотерапию. Современные схемы химиотерапии в сочетании с профилактикой повреждения центральной нервной системы позволяют в настоящее время существенно повысить результаты лечения: 50 % выживают в течение продолжительного времени без развития рецидивов.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского