Венерические болезни

Венерические болезни. Часть 2

Кинг К. Холмс, X. Хантер Хендсфилд (King К. Holmes, Н. Hunter Handsfield)

К венерическим болезням относятся не только сифилис, гонорея, мягкий шанкр, венерическая и паховая гранулемы, но и увеличивающееся число других, которые можно считать новой генерацией заболеваний, передаваемых половым путем. Совсем недавно в эту группу был включен синдром приобретенного иммунодефицита, обусловленного ретровирусом СПИД. Подобно гонорее, многие из этих новейших венерических болезней за последние 25 лет стали эндемичными почти во всех странах мира. По мере повышения интереса к ним и совершенствования методов их диагностики стало более очевидным выходящее далеко за традиционные рамки венерологии знание о значении этих заболеваний в здравоохранении и обществе; например, отмечено существенное влияние вновь открытых венерических болезней на материнскую и детскую заболеваемость, а также репродуктивную функцию.

Классификация.

Болезни, передаваемые половым путем, можно классифицировать на основе их этиологии или клинических проявлений. Половой путь передачи играет ведущую роль в распространении любого из возбудителей. Имеются сообщения о спорадических случаях передачи половым путем других патогенных агентов, но эти заболевания обычно не включаются в эту группу, так как половой путь передачи, по-видимому, не основной в их распространении. С каждым из возбудителей этиологически связано одно заболевание или синдром или более, а также другие болезни при которых роль этих патогенных агентов не доказана.

Подход к выявлению венерических болезней. Во всем мире эти болезни считают родственными по нескольким причинам: знание инфекционных болезней и дерматологии важно для диагностики заболевания и лечения больного, обладание определенными навыками урогенитального обследования, половой путь передачи, сочетание с сопутствующими инфекциями. Однако основная причина того, что эти болезни рассматривают как уникальную группу, заключается в комплексном подходе к их распознаванию и лечению больного. Они не относятся к эндогенным и не передаются через предметы домашнего обихода, продукты питания, насекомыми или при случайных контактах,. При них всегда есть инфицированный партнер. В связи с этим анамнез половой жизни и лечение полового партнера имеют первостепенное значение. Без выявления и уточнения причины заболевания хотя бы у одного из партнеров лечение обречено на неудачу как в эпидемиологическом плане (не будет выявлен источник инфекции), так и в отношении отдельного лица (не исключена возможность реинфекции). Большинство лиц, у которых появляются выделения из половых органов, их повреждения или боли, прекращают половую жизнь и обращаются за медицинской помощью. Таким образом, у лиц, обычно ответственных за передачу инфекции и составляющих небольшую группу, заболевание протекает бессимптомно или они не понимают значения появившихся симптомов. В результате они не обращаются по личной инициативе за медицинской помощью; врачи должны следить за тем, чтобы они обследовались и проходили курс лечения или направлялись на консультацию. В США местные службы здравоохранения обычно обеспечивают выявление контактов и лечение при некоторых болезнях (например, при сифилисе, воспалительных болезнях тазовых органов гонококковой этиологии), но при многих болезнях, передаваемых половым путем, это становится общим делом больного и врача. По мере повышения роли неизлечимых болезней вирусной этиологии (СПИД, ретровирусные инфекции, герпес половых органов, вирусная папиллома половых органов, носительство вируса гепатита В) повышается значимость рекомендаций по вопросам профилактики. Необходимо, чтобы клиницисты знали основные подходы к диагностике этих болезней и лечению больных.

Уретрит у мужчин.

У мужчин уретрит бывает как гонококковой, так и негонококковой этиологии. Заболеваемость гонококковым уретритом стабильна во многих западных странах, в то время как негонококковым уретритом повышается, что, как предполагают, связано с неэффективностью лечения. В целом больные гонореей и с негонококковым уретритом одинаково часто встречаются среди мужчин, проходящих лечение в клиниках для венерических болезней в США, тогда как негонококковый уретрит примерно в 3 раза чаще гонореи регистрируется в частных клиниках и в 10 раз чаще среди студенчества.

Примерно в 40% случаев негонококковый уретрит обусловлен возбудителем трахомы, в небольшом числе случаев - трихомонадой, почти у 50% заболевших он не был связан ни с одним из этих возбудителей. При проведении контролируемых исследований возможной причиной инфекции, при которой не определяются хламидии, можно считать уреаплазмы.

Возможной причиной синдрома может быть недавно выделенная микоплазма половых путей. Поскольку возможности для выявления уреаплазм и хламидии не доступны широко и роль этих возбудителей не определена, диагностика уретритов у мужчин обычно проводится без культивирования этих микроорганизмов. Однако определение возбудителя трахомы более доступно и предусматривает выделение его в культуре клеток ткани, прямое иммунофлюоресцентное окрашивание экссудата из уретры или выявление антигена хламидии с помощью метода ELISA. В дальнейшем необходимо оценить половую активность мужчины, у которого появились выделения из уретры и/или дизурия.

Диагностика уретрита.

Обычно при негонококковом уретрите, реже при гонорее, выделения появляются только при сдавливании уретры у больного, который не мочился в течение нескольких часов, предпочтительнее в течение ночи. Если выделения отсутствуют, воспаление уретры можно установить с помощью специального небольшого тампона, который вводят в уретру на глубину 2-3 см

Еще не всегда любой синдром можно связать с каким-то определенным этиологическим агентом, поэтому эти случаи должны рассматриваться в настоящее время как идиоматические.

² Английский акроним терминов «токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирусная инфекция, герпес и сифилис». Синдром заключается в сочетании признаков энцефалита, гепатита, дерматита и диссеминированной внутрисосудистой коагуляции.

Исключение осложнений или альтернативный диагноз.

Эпидидимиты и системные осложнения, например гонококковый артрозодерматозный синдром и синдром Рейтера, могут быть исключены при уточнении анамнеза заболевания и обследовании больного. Бактериальный простатит и цистит исключают путем проведения соответствующих тестов у мужчин, страдающих дизурией, при отсутствии признаков уретрита. Однако пальпация предстательной железы редко бывает информативной у больного с уретритом, если отсутствуют сопутствующие симптомы, такие как неприятные ощущения в области промежности, в надлобковой области или в прямой кишке.

Выявление гонококковой и хламидиозной инфекций.

Диагноз гонореи подтверждается при обнаружении типичных грамотрицательных диплококков внутри нейтрофилов. Если они не обнаружены, следует предположить негонококковый уретрит. Мазки, в которых определяются только внеклеточные или атипичные грамотрицательные диплококки, сомнительны. В большей части случаев следует попытаться выделить гонококк путем его культивирования для определения чувствительности к антибиотикам (при этом учитывается опыт исследователя). Методы выделения возбудителя трахомы (посев или определение антигена с помощью иммунодиагностики) используют при соответствующих условиях независимо от того, определяются симптомы гонореи или нет, так как сочетанное инфицирование гонококком и палочкой трахомы - обычное явление у мужчин с уретритом. Лечить больного гонореей рекомендуется антибиотиками, эффективными при трахоме, но выявление хламидии у мужчин может облегчить лечение половых партнеров.

Эпидидимит.

Острый эпидидимит почти всегда бывает односторонним и должен быть отдифференцирован от перекручивания семенного канатика, опухоли или травмы. Перекручивание, острая хирургическая патология, обычно встречается у подростков и молодых людей и проявляется внезапным появлением боли, подъемом яичка в мошонке и прекращением в нем кровотока. Противобактериальные препараты остаются основными при лечении больного. При эпидидимите, обусловленном палочкой трахомы, оптимален доксициклин в дозе 100 мг дважды в сутки в течение 10 дней. При гонококковом эпидидимите этому лечению должен предшествовать однократный прием антибиотика, действующего как на пенициллинчувствительные, так и пенициллинрезистентные штаммы гонококка, например цефтриаксона в дозе 125-250 мг внутримышечно. Постельный режим и фиксация мошонки могут уменьшить интенсивность болей.

Острый эпидидимит у мужчин пожилого возраста или после инструментального исследования мочевых путей обычно обусловлен их инфицированном патогенными агентами, такими как колиформные бактерии или синегнойная палочка. Уретрит обычно отсутствует, но определяется бактериурия. Лечение следует начинать с парентерального введения антибиотиков широкого спектра действия (например, тобрамицин) и продолжать соответствующими антибиотиками после определения чувствительности к ним возбудителя.

Инфекции нижнего отдела мочевых путей у женщин.

Инфекции мочевых путей, шейки матки, наружных половых органов и влагалища сопровождаются раздражением последних, дизурией, диспареунией, изменениями как качества, так и количества выделений из влагалища. Затруднения при диагностике могут быть обусловлены не только неспецифичностью симптомов, но и недостаточным количеством доступных достоверных лабораторных тестов и трудностями в распознавании воспалительного процесса и дифференцировании его от функциональных изменений мочеполовых путей.

При оценке симптомов поражения нижнего отдела мочевых путей у женщин необходимо выделять два этапа:

1) установление различий между циститом, уретритом, вагинитом, цервицитом и цервикальной эктопией

2) исключение болезней верхних отделов мочеполовых путей (например, пиелонефрит, сальпингит).

Цистит и уретрит.

Несмотря на то что дизурия чаще встречается при бактериальной инфекции мочевых путей, чем при вагините, она служит обычно признаком последнего у молодых женщин, у которых вагинит достоверно более частое заболевание, чем инфекция мочевых путей. В зависимости от локализации патологического процесса дизурия может быть внутренней, что свидетельствует об инфекции мочевых путей или уретрите, и внешней (при раздражении мочой половых губ), что указывает на вульвовагинит. Почти у 50% обследованных студенток университета в отношении определения частоты и характера дизурии, не сопровождающейся вагинальной инфекцией, был выявлен бактериальный цистит с количеством бактерий 10⁵/мл и более, у 25% их количество было менее чем 10⁵/мл (обычно 10²-10⁵/мл). Примерно в 25% случаев налицо была уретральная симптоматика без признаков бактериурии, что часто обозначали как уретральный синдром или синдром частой дизурии.

У половины из обследуемых этой группы определялась пиурия, и у большинства была выделена палочка трахомы, тогда как у большинства из тех, у которых пиурия отсутствовала, отсутствовали и признаки инфекции, а их состояние улучшалось при лечении плацебо. В группах населения, в которых риск заболевания гонореей выше, чем среди студентов университета, гонококк также служит частой причиной уретрального синдрома.

Диагностика и лечение.

Первый этап при оценке дизурии и ее частоты у сексуально активных женщин заключается в дифференциации цистита или уретрита от вагинита на основании данных анамнеза и обследования. У женщин, у которых отсутствуют признаки вагинита, бактериальную инфекцию мочевых путей следует дифференцировать от уретрального синдрома. Обнаружение того или иного возбудителя, например, кишечной палочки или сапрофитного стафилококка в промежуточной пробе мочи, собранной надлежащим образом от женщины с пиурией, может свидетельствовать о возможной бактериальной инфекции мочевых путей, в то время как пиурия при количестве бактерий менее 10 7мл (так называемая стерильная пиурия) заставляет думать об остром уретральном синдроме, обусловленном хламидиями или гонококком. Гонорею можно исключить, посеяв материал, полученный из шейки матки или уретры. Хламидиоз исключают с помощью посева или специфических иммунологических тестов, позволяющих обнаружить хламидиальный антиген в выделяемом уретры или шейки матки. Лечение тетрациклином (например, солянокислый тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки в течение 7 дней) сопровождается ослаблением симптоматики у женщин со стерильной пиурией и дизурией, но не у женщин, у которых отсутствует пиурия или не выделены возбудители инфекции. Необходимо обследовать и при необходимости пролечить и половых партнеров этих женщин.

Обследование и лечение половых партнеров женщин со слизисто-гнойным цервицитом или трихомонозом. Посев мочи; выявление гонококка в отделяемом из уретры и шейки матки, а при возможности и хламидии, лечение донсицинлином в дозе 100 мг дважды в сутки или тетрациклином в эквивалентной дозе в течение 7 дней

Вагинит.

У женщин, по личной инициативе посещающих венерологические клиники, вагинит определяется чаще всего. В большинстве случаев причиной вульвовагинальной симптоматики бывает бактериальный вагинит, затем кандидоз и реже всего трихомоноз.

Для бактериального вагинита, не сопровождающегося инфекцией мочевых путей, типичен один из следующих признаков или несколько: увеличение объема выделений, их желтая окраска, обусловленная увеличением числа сегментоядерных лейкоцитов, зуд, раздражение или чувство жжения в области вульвы, диспареуния и зловоние. При трихомонадной инфекции появляются обильные желтого цвета гнойные гомогенные выделения, часто зловонные, иногда пенистые, вероятно, из-за продуцирования бактериями газа. Эпителий влагалища воспален, на шейке матки могут появиться петехии («клубничная шейка»). Напротив, при кандидозе обычно преобладает зуд в области вульвы, часто с признаками ее воспаления и вагинита, обычно без отчетливого запаха. Выделения часто скудные, обычно белые, творожистого вида или напоминают бляшки при молочнице. Бактериальный вагинит ранее был известен под названием неспецифического, что неправильно, так как заболевание вызывают некоторые виды микроорганизмов и оно протекает без воспалительной реакции. При нем влагалищные выделения приобретают неприятный запах, увеличивается их количество, они гомогенны, отличаются белым или серым цветом, небольшой вязкостью и равномерным слоем покрывают стенки влагалища. При обследовании с помощью зеркала очень важно выяснить, продуцируются они во влагалище или в шейке матки и действительно ли они патологические. В ряде случаев увеличение количества выделений или другая симптоматика со стороны влагалища не связаны с объективными признаками вагинита или цервицита. Несмотря на то что результаты психологического тестирования при этом в большинстве случаев могут быть в пределах нормы, необходимо определить возможные причины функциональных изменений.

Трихомонадный вагинит.

Половой путь передачи четко установлен. При рутинном лабораторном исследовании было выявлено, что у многих женщин и у большинства мужчин инфекция протекает бессимптомно. Однако их, как и лиц с симптоматикой заболевания, рекомендуется лечить с целью уменьшения резервуара инфекции и риска ее передачи инфекции и предупреждения дальнейшего развития симптоматики.

Диагностика и лечение. У женщин при типичной симптоматике и признаках трихомоноза диагноз обычно может быть подтвержден при обнаружении подвижных трихомонад и полиморфно-ядерных лейкоцитов в препарате содержимого влагалища, смешанного с солевым раствором, исследуемого под микроскопом с сухой системой при малом или большом (х400) увеличении. В этом случае при исследовании влажных препаратов 80% микроорганизмов оказываются чувствительными. Однако у женщин, у которых заболевание протекает бессимптомно, для выявления трихомонад часто требуется посев.

При трихомонозе эффективны лишь нитроимидазолы. Результаты некоторых исследований свидетельствуют о том, что однократный прием 2 г метроимидазола по крайней мере в 90% случаев настолько же эффективен, что и более продолжительное лечение. Не установлено существенной разницы в результатах лечения другими производными нитроимидазола, такими как тинидазол и орнидазол, с более продолжительным, чем у метронидазола, периодом полураспада. Для снижения риска реинфекции и устранения источников инфекции целесообразно проводить лечение половых партнеров по обычной схеме. Однако использовать нитроимидазол следует с осторожностью. Не рекомендуется назначать метронидазол женщинам в I триместре беременности и употреблять алкоголь в течение 24 ч после приема препарата, поскольку он вызывает дисульфирамподобный эффект. Метронидазол обладает также мутагенными свойствами, и его большие дозы могут быть причиной различного типа опухолей у грызунов. Партнеры больного (как и при других инфекциях, передаваемых половым путем) должны быть обследованы, но не подвергаться лечению без предварительного обследования.

Бактериальный вагинит.

Выделения из влагалища, не связанные с заражением трихомонадами, дрожжеподобными грибами или инфицировании шейки матки, обычно бывают обусловлены бактериальным вагинитом. В смывах из влагалища, полученных от больной женщины, определялось увеличенное количество Gerdnerella vaginalis (ранее их называли Haemophilus vaginalis), мико- и уреаплазм и некоторых анаэробных бактерий. Два родственных вида изогнутых подвижных грамотрицательных анаэробных микроорганизмов (Mobiluncus curtisii, Mobiiuneus mnlieris) также тесно связаны с этим синдромом. Увеличивается содержание и других анаэробных бактерий, в частности, бычий бактероид, В. capillosis, пептококки и Eabacterium, вероятно, играющих роль в патогенезе бактериального вагинита. Однако любой из этих микроорганизмов может быть обнаружен во влагалище женщины, симптоматика вагинита у которой отсутствует. Так, например, почти у 50% здоровых женщин из влагалища были выделены G. vaginalis. Лечение метронидазолом мужчин, половых партнеров женщин, больных бактериальным вагинитом, не предупреждает у последних рецидива инфекции.

Диагностика и лечение.

При симптоматике болезни или появлении аномальных выделений из влагалища диагноз бактериального вагинита может быть установлен, если:

1) будет исключен грибковый и трихомонадный вагинит и слизисто-гнойный цервицит;

2) обнаружены ключевые клетки во влажном препарате влагалищных выделений, смешанных в соотношении 1:1 с нормальным физиологическим раствором, представляющие собой эпителиальные клетки влагалища, покрытые коккоподобными бактериями, что придает поверхности клетки зернистый вид и неясность очертаний;

3) определяется характерный рыбный запах после смешивания влагалищных выделений с 10% раствором гидроокиси калия, обусловленный увеличением количества в них летучих биогенных диаминов (путресцин, кадаверин) в процессе метаболизма анаэробных бактерий;

4) рН выделений из влагалища превышает 4,5, что может быть частично обусловлено присутствием аминов;

5) лактобактерии в окрашенных по Граму мазках почти или полностью замещаются профузно растущей бактериальной флорой, состоящей из трихомонад и анаэробных бактерий.

Наиболее эффективен при бактериальном вагините метронидазол по 500 мг дважды в день в течение 7 дней, возможно, из-за высокой чувствительности к нему анаэробных бактерий. Ампициллин в дозе по 500 мг 4 раза в день в течение 7 дней был эффективным в 40-50% случаев, он служит наиболее адекватной альтернативой метронидазолу. Влагалищные кремы, содержащие сульфонамиды, обычно неэффективны, вероятно, из-за неактивности сульфонамидов в отношении G. vaginalis и многих влагалищных анаэробов. Лечение тетрациклином также обычно неэффективно. Не рекомендуется лечить мужчин, партнеров больных женщин, поскольку лечение не влияет на частоту рецидивов.

Грибковый вульвовагинит.

На долю Candida albicans приходится около 80% из всех дрожжеподобных грибов, выделенных из влагалища, а на долю Torulopsis glabrata и других видов Candida-оставшиеся 20%. Явный вульвовагинит чаще встречается у женщин, инфицированных С. albicans, нежели Т. glabrata или другими видами возбудителей. Большая часть случаев грибкового вульвовагинита, вероятно, обусловлена ростом дрожжеподобных грибов, исходно обитающих во влагалище, или распространением микроорганизмов из анальной области. В некоторых случаях грибковый вульвовагинит может рецидивировать после полового контакта с инфицированным партнером.

Диагностика и лечение.

Вагинит, вызванный дрожжеподобными грибами, диагностируют по элементам грибов, определяемых под микроскопом в препарате влагалищных выделений, смешанных с изотоническим раствором хлорида натрия или 10% раствором гидроокиси калия или окрашенных по Граму. Выявление псевдогиф подтверждает диагноз вагинита, обусловленного С. albicans. Микроскопическое исследование менее информативно, нежели посев, но недостаток последнего заключается в том, что с его помощью выявляют бессимптомное носительство у женщин, лечение которым не требуется. Обычно рН влагалищных выделений не превышает 4,5, а их запах не изменен. Вульвиты часто сопутствуют вагинитам и могут обусловить развитие поверхностных эрозий, которые следует отличать от генитального герпеса. В большинстве случаев лечение при грибковой инфекции влагалища показано только при определенной симптоматике. Обычно оно заключается во введении во влагалище миконазола или клотримазола по 100 мг однократно в день в течение 7 дней. Менее эффективно введение во влагалище нистатина. Одновременный его прием с целью ликвидации видов Candida, обитающих в толстом кишечнике, не снижает риск рецидива вагинита, обусловленного дрожжеподобными грибами. Лечение половых партнеров обычно не рекомендуется, хотя этот вопрос недостаточно изучен.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского