Венерические болезни. Часть 2
Кинг К. Холмс, X. Хантер Хендсфилд (King К. Holmes, Н. Hunter Handsfield)
Слизисто-гнойный цервицит.
Слизисто-гнойный цервицит представляет собой воспалительный процесс в цилиндрическом эпителии и субэпителиальные повреждения слизистой оболочки шейки матки и любого прилегающего участка цилиндрического эпителия, эктопически локализующегося на наружной части шейки матки. Слизисто-гнойный цервицит можно считать «молчаливым партнером» уретрита у партнера, вызываемого теми же возбудителями, но более трудно распознаваемого. Из всех болезней, передаваемых половым путем, слизисто-гнойный цервицит наиболее распространен и может привести к воспалительным заболеваниям тазовых органов, а у беременных - к акушерской патологии. Совершенствование методов выявления этого заболевания и лечения больных может весьма повысить результативность борьбы с ним. Слизисто-гнойный цервицит обычно вызывает палочка трахомы, иногда гонококк. Почти в 1/3 случаев заболевание не связано с этими возбудителями, а вызвано уреаплазмами, но эти данные требуют подтверждения. По клиническим проявлениям оно обычно отличается от цервицита, вызванного первичным или повторным заражением вирусом простого герпеса, когда повреждается многослойный плоский эпителий наружного отдела шейки матки и цилиндрический эпителий, а также от вагинитов, вызываемых С. albicans или трихомонадами.
Диагностика и лечение.
Диагностика основана на выявлении слизисто-гнойный выделений из канала шейки матки (аналогично патологическим выделениям из уретры у мужчин) или увеличения числа сегментоядерных лейкоцитов в препаратах-мазках, выделений без видимой слизи, окрашенных по Граму или по Папаниколау (аналогичным образом определяют уретрит у мужчин при отсутствии у них явных выделений из уретры). Эктопия шейки матки, при которой она становится отечной и кровоточит при прикосновении тампона, также относится к типичному признаку слизисто-гнойного цервицита, вызванного хламидиями. В биоптате при этом можно видеть инфильтрацию стромы и эпителия преимущественно лимфоцитами, плазмоцитами и гистиоцитами с характерными лимфоидными зародышевыми центрами (фолликулярный цервицит).
Простой метод выявления слизисто-гнойный выделений из шейки матки заключается в определении их цвета на белом тампоне, введенном в эндоцервикальный канал. Желтый цвет выделений указывает на гнойную слизь. После получения результатов этого «тампонного теста» из шеечной слизи готовят тонкий мазок на стекле для окраски по Граму. В препарате следует идентифицировать зону, которая содержит тяжи слизи без плоского эпителия влагалища или бактерий. Сегментоядерные клетки, в количестве 10 и более в поле зрения (х1000), в этих зонах позволяют заподозрить цервицит. Результаты исследований, проведенных в венерологических и гинекологических клиниках, свидетельствуют о том, что частота случаев инфицирования возбудителем трахомы составляет приблизительно 50% среди женщин с диагностированным слизисто-гнойным цервицитом и 10% среди женщин, у которых цервицит не был диагностирован. Характерные воспалительные клетки в мазках из содержимого эндоцервикального канала, окрашенных по Папаниколау, все чаще служат для цитопатологов основанием предполагать хламидиозную инфекцию и проводить специальное лабораторное исследование.
При слизисто-гнойном цервиците требуется лечение противобактериальными средствами. Необходимо установить этиологический диагноз, чтобы провести лечение полового партнера, однако к нему следует приступать сразу же при выявлении синдрома, назначив наиболее подходящий антибиотик и не ожидая результатов лабораторных тестов. Гонококковый цервицит диагностируют с помощью окраски мазков по Граму и посева шеечных выделений. Если материал из шейки матки собран должным образом и освобожден от влагалищных выделений, результативность выявления внутриклеточных грамотрицательных диплококков при этом методе окраски (по сравнению с посевом) составляет примерно 50%. Вместе с тем его специфичность достигает почти 100%, и внутриклеточные грамотрицательные диплококки указывают на гонококковую инфекцию даже при отрицательном результате посева. При единичном посеве содержимого шейки матки рост гонококков выявляют в 80- 90% случаев.
Хламидиозная инфекция шейки матки может быть подтверждена результатами посева или выявлением антигена. Результативность бактериологического метода (при обычном единичном посеве) оценивается в 80% и более. По чувствительности метод определения антигена сравним с методом выделения микроорганизмов в культуре клеток. Определение антигена с помощью прямой иммунофлюоресценции в руках опытного специалиста представляет собой специфический тест, тогда как метод его определения с использованием ферментов менее специфичен. Лечение можно начать до получения результатов лабораторных анализов по обычной схеме, т. е. однократный прием препарата, эффективного при гонорее, в сочетании с тетрациклином гидрохлорида по 500 мг 4 раза в день или с доксицилином по 100 мг дважды в день в течение 1 нед. Беременным показан эритромицин в виде основания или соли стеариновой кислоты в дозе 500 мг 4 раза в день в течение 7-14 дней, который может заменить тетрациклин и доксицилин. Мужчину, полового партнера женщины, страдающей негонококковым цервицитом, следует обследовать на предмет выявления уретрита или другой венерической болезни, и он должен получить лечение по поводу любой инфекции, обнаруженной у женщин. При невозможности получить культуру хламидий его необходимо лечить препаратами, эффективными при предполагаемой хламидиозной инфекции, независимо от того, установлен у него уретрит или нет.
Эктопия шейки матки.
Цервицит следует дифференцировать от эктопии шейки, которую часто неверно обозначают как «эрозия шейки». Эктопия представляет собой локализованный в нетипичном, визуально доступном участке однослойный цилиндрический эпителий шейки, отличающийся от окружающих участков 20-слойного влагалищного эпителия более интенсивным красным оттенком. При эктопии в шеечном канале может находиться прозрачная или мутноватая слизь, но без примеси гноя. Кольпоскопия позволяет увидеть интактный, неизъязвленный, эпителий. Эктопия как норма встречается в период ранней юности и постепенно исчезает но мере того, как метаплазия плоскоклеточного эпителия замещает эктопический цилиндрический эпителий. Использование пероральных контрацептивов или беременность благоприятствует персистированию эктопии или ее рецидиву. Проведение катеризации для устранения эктопии представляется спорным. Эктопия может обусловить более большую восприимчивость шейки к заражению гонококком или хламидиям и за счет экспозиции с ними обширной поверхности чувствительного цилиндрического эпителия. При присоединении слизисто-гнойного цервицита зона эктопии может быть отечной и хрупкой, кровоточивой при осторожном прикосновении тампона. Кроме того, отек шейки матки может сопровождаться выворотом ее слизистой оболочки и расширением эктопированного участка.
Изъязвления в области половых путей
Повреждения кожных покровов гениталий можно подразделить на язвенные и неязвенные. Последние встречаются при некоторых инфекциях, передаваемых половым путем. К ним относятся чесотка, вирусные бородавки, грибковый баланит или вульвит, контагиозный моллюск и целый ряд дерматологических синдромов, не связанных с половым путем передачи.
Частота и этиология язвенных процессов в области гениталий весьма разнообразны в разных регионах мира. В странах Азии и Африки больные с ними встречаются так же часто, как больные гонореей (проявление мягкого шанкра) в некоторых клиниках венерических болезней, в то время как герпес гениталий встречается относительно редко. В индустриально развитых странах Запада больные с язвами гениталий встречаются значительно реже, чем больные с уретритом или вагинитом, чаще всего регистрируется герпес гениталий, в то время как мягкий шанкр относительно редок. Сифилис относится ко второй по частоте причине язв в области гениталий во всех странах мира, поэтому его всегда следует учитывать при дифференциальной диагностике. Венерический лимфогранулематоз и донованоз (паховая гранулема) редко бывают причиной изъязвлений кожи в области гениталий.
Диагностика и лечение.
У больных индустриально развитых стран дифференциальную диагностику изъязвлений в области гениталий, когда исключены травмы и расчесы, обычно проводят между простым герпесом, сифилисом и реже мягким шанкром. К эпидемиологическим факторам, повышающим вероятность развития мягкого шанкра, венерического лимфогранулематоза или донованоза, относятся приобретенные инфекции у лиц, проживающих в развивающихся странах, и половые контакты с проститутками, гомосексуалистами или низкий уровень социально-экономического статуса заболевшего. Клинические признаки иногда бывают достаточно определенными (например, герпетические пузырьки), что вкупе с эпидемиологическими данными обычно позволяет начать лечение до получения результатов дальнейшего обследования. Тем не менее в большинстве случаев изъязвления в области гениталий не могут быть убедительно диагностированы на основании клинических данных. Как правило, при исключении сифилиса необходимо во всех случаях проводить соответствующие серологические исследования. При подозрении на первичный или вторичный сифилис следует также проводить микроскопическое исследование в темном поле, причем желательно, чтобы оно выполнялось опытным специалистом. Метод прямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител к бледной спирохете не уступает ни по чувствительности, ни по специфичности микроскопии в темном поле при ее определении в полученном из шанкра экссудате, причем материалом могут служить образцы, направляемые в центральную лабораторию. Этот метод должен быть широко внедрен в будущем. Мягкий шанкр не следует относить к нозологической форме, используемой в качестве диагностической «корзины для мусора» при дифференцировании язвенных повреждений от сифилисных или герпесных, так как обычно лишь некоторые из них оказываются мягким шанкром, за исключением лиц, проживающих в развивающихся странах или определяемых при очаговых вспышках в особых условиях [например, Манитоба (Калифорния), Нью-Йорк или Флорида]. Доступны селективные обогащенные среды для выделения возбудителя мягкого шанкра (Haemophilus ducreyi).
При лечении больных с язвенными процессами в области гениталий рекомендуется придерживаться некоторых основных положений.
1.При болезненных герпетических пузырьках или пустулах необходимо подумать о герпесе, хотя и в этом случае следует провести серологическое исследование на сифилис. При необходимости диагноз подтверждают путем выделения вируса простого герпеса у 90% больных или на основании данных цитологического исследования (мазок, окрашенный по Папаниколау) примерно у 2/3) больных с интактными везикулами или пустулами. Многообещающ метод иммунохимического исследования с помощью специфических моноклональных антител.
2. При болезненных невезикулярных язвах и подозрении на герпес или мягкий шанкр, если повреждение (я) или паховой узел (узлы) болезненно(ы) или есть другие признаки, позволяющие заподозрить герпес или мягкий шанкр, следует попытаться выделить вирус простого герпеса или возбудитель мягкого шанкра. Все методы выявления вируса простого герпеса менее чувствительны на стадии изъязвления, нежели на стадии везикул. Сифилис следует исключать с помощью микроскопического исследования в темном поле и серологического тестирования, то и другое исследование повторяют через 1-2 нед, если изначально их результаты были отрицательными и если другие диагностические предположения не подтвердились.
3. Безболезненные язвенные повреждения позволяют заподозрить сифилис, если они во всем напоминают повреждения при нем или эпидемиологические данные дают повод предположить заражение сифилисом (например, данные о последнем половом контакте). В целях срочной диагностики следует провести микроскопическое исследование в темном поле и быстрое серологическое исследование на сифилис. При их отрицательных результатах в последующие дни рекомендуется провести не менее двух исследований в темном поле и повторить серологический тест с его повторением через 1 и 6 нед. Перспективен метод прямой иммунофлюоресценции для выявления бледной спирохеты с помощью специфических моноклональпых антител.
4. При прогрессировании хронических изъязвлений к дополнение к тестам на сифилис и мягкий шанкр показана биопсия, что позволяет исключить донованоз и карциному.
При язвенных повреждениях неясной этиологии прием противобактериальных препаратов не показан. Прием ацикловира ускоряет обратное развитие системных и местных проявлений герпеса гениталий и сопровождается небольшим, но значимым эффектом при рецидивах герпеса при условии раннего начала лечения, поэтому, если диагноз герпеса весьма вероятен и принято решение назначить больному ацикловир, это необходимо сделать как можно быстрее. При подозрении на сифилис лечение не следует начинать до тех пор, пока диагноз не будет точно установлен. Целесообразность лечения противобактериальными препаратами при идиопатических язвенных повреждениях гениталий не доказана, но однократный прием 250 мг цефтриаксона или 7-дневный курс лечения эритромицином или бактримом, что рекомендуется при мягком шанкре, по-видимому, показаны в случаях повреждений, появившихся недавно, но персистирующих или прогрессирующих в течение нескольких дней наблюдения и мало сходных с проявлениями герпеса или сифилиса. Преимущество бактрима состоит в том, что он не затушевывает проявления сифилиса и служит препаратом выбора, если сифилис не был твердо исключен и запланировано проведение повторных исследований в темном поле и серологических тестов. Лечение противобактериальными препаратами следует начать незамедлительно, если вероятен мягкий шанкр, особенно при нагноении регионарных лимфатических узлов или его большой вероятности. Если состояние больного становится хуже или не улучшается в течение 1-2 нед, диагноз при этом остается невыясненным, следует попытаться повторно выделить возбудителя мягкого шанкра, имея в виду другие болезни неинфекционной или инфекционной природы (например, донованоз).
Проктиты, проктоколиты или энтероколиты и энтериты.
Проктиты, приобретенные половым путем, или воспаление, ограниченное прямой кишкой, обусловлены непосредственной инокуляцией в нее типичных возбудителей венерических болезней. Напротив, воспаление, распространяющееся из прямой кишки на ободочную (проктоколит) или на тонкий и толстый кишечник (энтероколит) или только тонкий кишечник (энтерит), может возникать в результате поступления в них типичных возбудителей кишечных болезней при половых контактах, в частности орально-фекальным путем. Аноректальная боль и слизисто-гнойные или кровянистые выделения из прямой кишки позволяют заподозрить проктит или проктоколит. Проктит обычно сопровождается тенезмами и запорами, в то время как прокто- и энтероколит чаще связаны с диареей. В том и другом случаях при ректоскопии обычно определяют воспаление слизистой оболочки с экссудацией и легко вызываемой кровоточивостью (положительный «контактный тест»). В ней могут быть обнаружены также мелкие кровоизлияния или изъязвления. Экссудат необходимо исследовать под микроскопом и приготовить мазок, окрашенный по Граму. При сигмоидо- или колоноскопии, выполняемых, если это возможно, без предварительной подготовки больного (клизма), выявляют ограниченное воспаление в прямой кишке при проктите или распространение процесса как минимум на сигмовидную кишку при проктоколите.
В большинстве случаев проктит бывает обусловлен гонококком, вирусом простого герпеса или возбудителем мягкого шанкра, что происходит при половых сношениях через прямую кишку. При первичном и вторичном сифилисе также могут образоваться анальные или ректальные повреждения с симптоматикой или без нее. Гонококковый проктит и проктит, обусловленный штаммами хламидий, не вызывающими венерического лимфогранулематоза, обычно сопровождаются повреждением более удаленных участков слизистой оболочки прямой кишки, а также анальных крипт, клинически протекают легко, без системных проявлений. Напротив, первичный проктит, вызванный вирусом простого герпеса, и проктоколит, обусловленный венерическим лимфогранулематозом, обычно протекают тяжело с аноректальными болями на фоне лихорадочного состояния. Язвы в перианальной области и паховая лимфоаденопатия могут сопровождать любую из этих форм заболевания, но чаще аноректальный герпес. Примерно у 50% мужчин с первичной аноректальной инфекцией, обусловленной вирусом простого герпеса, может появиться неврологическая симптоматика, обычно это - задержка мочеиспускания, нарушение чувствительности на уровне Sv - Sv или, реже, импотенция. При сигмоидоскопии, как правило, определяют язвенный герпетический или лимфогранулематозный, но при аноректальном герпесе могут быть обнаружены лишь интактные везикопустулярные элементы. При герпесе биоптата слизистой оболочки прямой кишки можно видеть микроизъязвления, а также внутриклеточные включения или скопление лимфоцитов вокруг кровеносных сосудов. При венерическом лимфогранулематозе в биоптате обычно обнаруживают абсцессы в криптах, гранулемы и гигантские клетки, не отличимые от изменений при болезни Крона или идиопатическом язвенном проктоколите. При сифилисе также могут образоваться гранулемы, обычно связанные с инфильтрацией плазматическими или другими одноядерными клетками.
Проктоколиты и энтероколиты у мужчин-гомосексуалистов чаще вызывают кампилобактерии или шигеллы главным образом при орально-анальном контакте. Их диагностируют с помощью бактериологического исследования кала и копроскопии с целью обнаружения яиц гельминтов и паразитов. Весьма распространенной причиной проктоколитов (до 25%) служит дизентерийная амеба, что было выявлено при выборочном обследовании мужчин-гомосексуалистов, но обнаруженные у них штаммы дизентерийной амебы обладали низкой вирулентностью и их связь с кишечной симптоматикой вызывает сомнение. Два вновь открытых штамма кампилобактерии (С. cinaedi и С. fennelae) были выделены почти исключительно у мужчин-гомосексуалистов, что указывает, по-видимому, на их связь с проктоколитом.
Диарея и метеоризм или спазматические боли при отсутствии клинической симптоматики и эндоскопических признаков повреждения прямой кишки свидетельствуют о воспалительном процессе в тонком кишечнике или проксимальном отделе толстого кишечника. У мужчин-гомосексуалистов энтерит часто вызывает кишечная лямблия, в то время как энтероколит с поражением дистальных отделов толстого кишечника или прямой кишки или без такового могут вызывать кампилобактерии, шигеллы и дизентерийная амеба. Очень часто у мужчин-гомосексуалистов в кишечнике определяются бластоциты, простейшие, возможно, оказывающие патогенное действие.
У мужчин-гомосексуалистов, зараженных вирусом СПИДа, встречаются и другие патогенные микроорганизмы [включая Cryptosporidium, цитомегаловирусы и С. albicans], вызывающие кишечную симптоматику.
Установить этиологию проктита, прокто- и энтероколита и энтерита у мужчин-гомосексуалистов сложно из-за частых случаев у них смешанной инфекции. Например, примерно у половины из них, страдающих проктитом и ректальной гонореей, выявляли по крайней мере еще одну инфекцию кишечника или прямой кишки. По этой причине обследование этих больных довольно сложно и дорогостояще. Минимальное обследование должно включать в себя осмотр перианальной области, аноскопию, окраску по Граму и бактериологическое исследование слизи (или экссудата) из прямой кишки на предмет выявления гонококка, микро скопию в темном поле содержимого любых язвенных элементов и серологическое исследование на сифилис. Дальнейшие поиски специфического возбудителя болезни будут зависеть от ее клинических проявлений (проктит, проктоколит или энтерит/энтероколит), от предполагаемого диагноза, данных предварительных микробиологических исследований, а также от результатов пробного лечения, если оно проводилось. Подход, который учитывает эти факторы, представлен на рис. 90-6. Все упомянутые ранее возбудители могут передаваться половым путем, поэтому соответствующее лечение половых партнеров с целью предупреждения случаев реинфекции и уменьшения распространения возбудителей проводят только после установления этиологического диагноза.
Острый артрит.
Гонококковый артритодерматитный синдром, вероятно, относится к наиболее распространенной форме острого артрита у сексуально активных лиц молодого возраста; второе по частоте место занимает синдром Рейтера. Необходимо дифференцировать одно заболевание от другого и других видов инфекционного артрита, болезней, связанных с отложением иммунных комплексов и солей, острого ревматического артрита, а также от других ревматических болезней, например, от системной красной волчанки. Менингококкемия, иерсиниоз, саркоидоз и сифилис реже бывают причиной острого артрита. В одной из серии последовательных наблюдений из больных, госпитализированных по поводу острого артрита, продолжающегося в течение 2 нед и менее, у 52% в возрасте 15-30 лет была диагностирована диссеминированная гонококковая инфекция (ДГИ), у 13% синдром Рейтера и у 5% артрит был непосредственно или опосредованно связан с другими инфекциями, передаваемыми половым путем.
Выявление гонококка путем посева или при специфическом иммунохимическом исследовании синовиальной жидкости, крови, кожных элементов или спинномозговой жидкости составляет основу диагностики диссеминированнои гонококковой инфекции.
В других случаях диагноз гонококкового артрита можно считать фактически доказанным, если:
1) в слизистой оболочке больного или полового партнера обнаружен гонококк;
2) типичные гнойные или геморрагические кожные элементы локализованы главным образом на руках и ногах;
3) пробный курс лечения антибиотиками быстро купирует проявления артрита и улучшает состояние больного.
При определении только двух из этих условии диагноз остается весьма вероятным, особенно если исключены другие перечисленные ранее причины. Больных с диссеминированнои гонококковой инфекцией, обусловленной пенициллинотрицательными штаммами гонококка, предпочтительнее лечить внутривенным введением кристаллического пенициллина G по 10 млн ЕД в день до тех пор, пока не наступит клиническое улучшение состояния, с последующим введением внутрь ампициллина по 500 мг 4 раза в день; общий курс лечения антибиотиками продолжается в течение 7-10 дней. При аллергии к пенициллину больного можно лечить в течение 7-10 дней цефокситином или цефотаксимом по 4-6 г/сут внутривенно или цефтриаксоном по 1-2 г/сут внутривенно; при легкой форме заболевания можно назначить тетрациклин по 500 мг 4 раза в день в течение 7-10 дней. Цефокситин, цефотаксим или цефтриаксон следует использовать при гонококковой инфекции, вызванной штаммами микроорганизмов продуцирующих пенициллиназу. У больных с гонококковым артритом и большим количеством гнойного содержимого в синовиальной жидкости иногда персистируют лихорадочное состояние и артрит, несмотря на адекватное лечение противобактериальными средствами, в результате чего могут потребоваться повторные закрытые промывания полости суставов изотоническим раствором хлорида натрия.
Синдром Рейтера встречается в виде спорадических случаев (очевиден половой путь передачи) и постдизентерийной форме, которая иногда выявляется при вспышках эпидемии, чаще всего он определяется у мужчин, хотя в некоторые серии наблюдений попадает большое число женщин. Примерно у 80% больных был изолирован гаплотип HLA-B27, в то время как в целом в популяции аналогичный показатель не превышал 10%. Патогенез синдрома полностью не изучен, но предполагают, что любая инфекция слизистой оболочки у предрасположенного к ней хозяина (например, у положительного по HLA-B27) вызывает особый иммунный ответ, который служит причиной артрита и поражении кожи и слизистых оболочек. Предполагают, что хламидии чаще всего играют решающую роль в развитии спорадических случаев болезни и могут быть выделены из уретры примерно у 2/3 мужчин с начальными проявлениями этой формы синдрома. Кроме того, причинами болезни могут, по-видимому, быть кампилобактерии, сальмонеллы и иерсинии, а также, возможно, гонококки.
Диагноз у мужчин может быть установлен на основании уретрита на фоне персистирующего в течение не менее 1 мес острого неинфекционного артрита и включает в себя болезни, известные под названием постгонококкового артрита, реактивного артрита, приобретенного половым путем и др. У женщины цервицит или стерильная пиурия могут быть эквивалентны уретриту у мужчин и служить диагностическим критерием синдрома Рейтера, но это положение требует дополнительных доказательств. В момент обращения к врачу у 1/2- 2/3 больных определяется одно характерное кожно-слизистое проявление или более, которые у большей части оставшихся лиц больных появляются в течение года. Слизисто-кожные проявления заключаются в остром конъюнктивите или увейте, безболезненных изъязвлениях слизистой оболочки полости рта, кольцеобразном баланите (характерный дерматит головки полового члена) и кератодермальной бленнорее (гиперкератозные папулезно-чешуйчатые высыпания, напоминающие псориатические, обычно на ладонных и подошвенных поверхностях). Вначале в процесс вовлекаются четыре или более асимметричных сустава. В него может быть вовлечен любой сустав, обычно развивается подвздошно-крестцовый артрит, что не типично для диссеминированной гонококковой инфекции. Воспаление часто распространяется на места прикрепления сухожилий (энтеропатия), а поражение межфаланговых суставов по типу веретенообразного артрита сопровождается характерным признаком («пальцы-сосиски»). Основа лечения заключается в приеме стероидных противовоспалительных препаратов. Отягощающие инфекции следует купировать соответствующими антибиотиками, однако отсутствуют доказательства того, что они влияют на течение артрита.
T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского