Заболевания поджелудочной железы

Г. Панчев, Бр. Братанов, А. Ангелов

ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ

Кольцевидная поджелудочная железа плотно охватывает двенадцатиперстную кишку, что приводит к стенозу или полной кишечной непроходимости. Этот порок развития проявляется еще в периоде новорожденности в виде полной непроходимости, а в грудном - неполной.

Клиника.

Основной симптом - рвота, постоянная или периодическая. Если препятствие находится над papilla Vateri, в рвотных массах обнаруживается желчь, если под нею, желчь отсутствует. Объективно при начавшейся рвоте отмечается вздутая верхняя половина живота и втянутая - нижняя. Рентгенологически устанавливаются две водно-воздушные тени: влево побольше - увеличенный желудок и вправо поменьше - расширенная часть двенадцатиперстной кишки над местом стеноза.

При дифференциальном диагнозе имеется в виду антральный мембранный стеноз, гипертрофический стеноз привратника, ахалазия кардии и др.

Лечение оперативное.

КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Они бывают врожденными (истинные) и приобретенными (псевдокисты).

Врожденные кисты встречаются обычно у новорожденных, детей грудного возраста и детей раннего возраста. В клинической картине преобладают боли в животе различной интенсивности. Объективно обнаруживается мягкое, эластичное или более плотное образование, безболезненное, расположенное в глубине живота. Реже это сочетается с дистопией анального отверстия, полидактилией, кистозными изменениями в печена, почках и селезенке. Для практики больше значение имеют псевдокисты. Более чем в половине случаев они возникают как следствие тупой травмы живота (падение с велосипеда и др.).

Клиника

Симптомы проявляются через несколько недель или месяцев, в течение которых образуются псевдокисты. Отмечаются жалобы, указывающие на диспепсические расстройства, выражающиеся тяжестью в эпигастральной области, тошнотой, рвотой, чувством распирания и болью в верхней части живота. Пальпаторно обнаруживается плотное, эластическое образование, обычно неясно отграниченное от соседних органов. Изменения гемограммы не отмечаются. При сопутствующем панкреатите - гиперамилаземия. Контрастное рентгенологическое исследование обнаруживает смещение желудка вверх и вперед, а поперечной толстой кишки - вперед и вниз. Диагностическое значение имеет эхография.

Лечение оперативное.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Острый панкреатит встречается более редко и протекает более доброкачественно у детей, чем у взрослых.

Этиология.

Острый панкреатит полиэтиологическое заболевание: закрытая травма живота, лечение глюкокортикоидами, иммуносупрессивными средствами и др., вирусные и бактериальные инфекции и др.

Патогенез.

В основе острого панкреатита лежит активирование панкреатических энзимов с последующим поражением железы. Активирование энзимов наступает при нарушении клеточных элементов поджелудочной железы как следствие механических, токсических, бактериальных, вирусных, аллергических, нервно-трофических и сосудистых факторов. В результате поражения железы часть энзимов поступает в кровь. Имеется множество гипотез о генезе острого панкреатита: активирование системы трипсиноген - трипсин под влиянием энтерокиназы, калликреинкининовой системы; повышение давления в панкреатических канальцах, самопереваривание панкреатической ткани вследствие функционального перенапряжения (переедание). Попадание протеолитических и липолитических энзимов в сосудистое русло приводит к развитию тяжелых циркуляторных и паренхиматозных нарушений: коллапс, гипотония, геморрагии, тромбоцитопения, поражение почек, некроз жировой ткани, плеврит, перитонит, жировая инфильтрация печени.

Патологоанатомическая картина.

Патологические процессы, которые развиваются в панкреасе, быстро следуют один за другим: отек, кровоизлияния, некроз - нагноение (серозный, некротический и гнойный панкреатит). В брюшной полости обнаруживается желтовато-геморрагическая или чисто кровавая жидкость. Иногда наблюдается подобное кровоизлияние и в плевральной полости (влево).

Клиника.

Заболевание начинается остро с сильных болей в животе, преимущественно в эпигастральной области. При серозном панкреатите боли умеренные, а при геморрагическом - очень сильные. Дети неспокойны, плачут от боли, мечутся, принимают принудительное коленно-локтевое положение. Боли имеют приступообразный характер, продолжительность их различна. Они иррадиируют в левую или правую лопатку, в сердце, часто опоясывающего характера.

Следующим по частоте симптомом является рвота, которая носит непрерывный упорный характер; в рвотных массах иногда отмечается примесь крови; дети быстро обезвоживаются. Понос бывает редко, чаще запор или нормальный стул.

Кожа бледная, иногда с цианотическим оттенком на лице с темными кругами под глазами, иногда отмечается умеренная желтушность. Состояние средней тяжести, температура бывает нормальной, субфебрильной или повышенной, язык сух и обложен. Изменения со стороны брюшной полости не соответствуют общему тяжелому состоянию. Как правило, острые проявления со стороны живота отсутствуют. Вначале он мягкий, несколько болезненный, особенно в эпигастрии или влево над пупком; отечность не проявляется или слабо выражена. Перистальтика нормальная, отсутствуют симптомы раздражения брюшины, только позднее наступает вздутие, умеренная напряженность брюшной стенки, ослабление перистальтики. Иногда наступает сосудистый коллапс с почечной недостаточностью. Пальпаторно можно обнаружить опухолевидную массу медиально в глубине живота - увеличенная поджелудочная железа. Незначительно выражен асцит, который обычно устанавливается при оперативном вмешательстве. Заболевание может сопровождаться реактивным плевритом, чаще слева, геморрагического характера.

Острый панкреатит может протекать с гипогликемией и свойственной ей клинической картиной: слабость, сонливость, вплоть до комы, беспокойство со спазмами или без них, даже при условии, что сахар крови может достигнуть нормального уровня.

Можно наблюдать и внепанкреатические реакции: плеврит, перикардит, жировые некрозы на брюшине, брыжейке, плевре, на коже; нарушения деятельности почек: переходящая альбуминурия, азотемия, гломерулонефрит; явления со стороны мозга; энцефалопатия, возбуждение, помрачение сознания, зрительные нарушения; часто поражается печень - стеатоз, некроз. Картина крови отражает умеренный лейкоцитоз с полинуклеозом и сдвигом влево, эозинофилией, тромбоцитопенией и ускорением СОЭ. Гиперлейкоцитоз (выше 25 000) указывает на наличие некроза панкреаса. Редко наблюдается анемия как результат тяжелого геморрагического панкреатита.

Диагноз.

Постановке диагноза способствует многократное повышение сывороточной амилазы, которая повышается к 6-12-му часу и нормализуется к 6-8 дню. Отсутствует параллелизм между показателями амилазы и тяжестью панкреатита; наблюдаются случаи с нормальным уровнем амилазы. Амилаза в моче также увеличена. Уровень ее в асцитической жидкости и плевральном выпоте в 2-3 раза выше, чем в сыворотке. Гипергликемия и гликозурия также являются ценными показателями для постановки диагноза. Гипокальциемия, наступающая к 2-3-му дню с уровнем ниже 7 мг%, является плохим прогностическим признаком. Она наступает вследствие преципитации кальция жирными кислотами в перипанкреатической и мезентериалыюй тканях. Диагностическую ценность имеет повышенный уровень липазы и амилазы в асцитической и плевральной жидкостях.

Рентгенологически устанавливается смещение желудка вверх и вперед, а поперечно-ободочной кишки книзу; дуоденальная дуга смещена вправо, расширена и закруглена, подобна „автомобильной шине" из-за увеличенной головки поджелудочной железы; в грудной полости - плевральный выпот.

Дифференциальный диагноз включает прободение язвы двенадцатиперстной кишки (особенно при глюкокортикоидном лечении), перфоративный аппендицит, тромбоз мезентериальных сосудов и др.

Лечение.

При серозном панкреатите лечение консервативное, а при некрозе и нагноении - хирургическое. Консервативное лечение направлено на успокоение боли (анальгетики и паравертебральная новокаиновая блокада на уровне VIII-IX грудных позвонков, спазмолитические и антихолинэргические средства - атропин, бусколизин. папаверин, платифиллин и др.); восстановление потерь воды и электролитов, крови (глюкоза 5%, физиологический раствор, плазма, кровь, при гипокальциемии - препараты кальция). Необходимо применять ингибиторы панкреатических энзимов (тразилол, контрикал, эиморфен, имипрол), которые не угнетают калликреиновую активность. Тразилол вводится внутривенно капельным способом по 5000-10 000 Е в день с постепенным повышением дозы до 20 000-35 000 Е; суммарное количество достигает 75 000 Е. Можно применять пентоксил, который угнетает действие трипсина, в дозе 5-10 мг/кг массы тела; подобное действие оказывает метилурацил, который применяется в течение 3-4 нед. (доза: 25-50 мг/кг массы тела). Глюкокортикоиды показаны в малых дозах и непродолжительно как дезинтоксицирующее и противойюкове средство. В качестве профилактической меры против вторичных инфекций (гнойных) поджелудочной железы назначают антибиотики. После утихания острых явлений продоложительное время применяются панкреатические энзимы (панкреатин, mezym forte).

Ребенок должен находиться на строгом постельном режиме. В первые 2-3 дня полное голодание. Постоянно введенным в желудок зондом аспирируют содержимое желудка для уменьшения соляной кислоты, которая является естественным стимулятором секреции поджелудочной железы. Кормление начинается постепенно и осторожно: чай липовый или ромашковый с очень небольшим количеством сахара, сухари, кремы, обессоленый творог, позднее - овощные супы, сухой хлеб, нежирное отварное куриное мясо или телятина и др. Не следует давать жиры, особенно животного происхождения. Диетическое питание продолжается 5-6 мес. при достаточном количестве белков и углеводов, но с ограничением жиров.

Прогноз всегда серьезный. При своевременном и правильно проведенном лечении смертность незначительная. Позднее начало лечения часто остается безрезультатным.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Этиология.

Хронический панкреатит редко наблюдается в детском возрасте и возникает после перенесенного острого панкреатита, заболевания желудочно-кишечного тракта, иногда после заболевания легких и почек, при эндокринных и обменных расстройств (гиперпаратиреоидизм) и др.

Патогенез.

Развитие хронического панкреатита связано с медленным, но и продолжительным внутрижелезистым активированием панкреатических энзимовв с последующим самоперевариванием пораженных участков и развитием фиброзного процесса и кальцификатов.

Хронический панкреатит у детей грудного возраста чаще всего встречается в виде первичного интерстициального панкреатита. Он проявляется рвотой, поносом - белесоватые испражнения без особого запаха, богатые жиром. Иногда понос сменяется запором. Развитие заболевания длительное и рецидивирующее, иногда подобно интермиттирующему энтеральному токсикозу, который приводит к тяжелому обезвоживанию. Иногда наступает спонтанная ремиссия на короткое время. Аппетит удовлетворительный, но дети не поправляются и даже иногда у них отмечается гипотрофия. Нередко наблюдаются отеки лица, нижних конечностей и устанавливается жидкость в брюшной полости.

Хронический панкреатит у детей старшего возраста. Он наблюдается преимущественно у девочек и обычно не диагностируется. Имеет продолжительное течение - месяцы в даже годы.

Клиника чрезвычайно разнообразна.

Основной симптом - боли, имеющие приступообразный характер, продолжаются 2-3 дня и чередуются с периодами спокойствия на протяжении недель и месяцев. Таким образом оформляется картина хронического рецидивирующего панкреатита боли локализуются в эпигастрии или в левом подреберье, иррадиируют к позвоночнику, плечу и лопатке, различные по силе. Они появляются или усиливаются после еды, но прямой связи с приемом пищи не имеют. Иногда приступ боли появляется ночью. Боли успокаиваются в сидячем или наклоненном вперед положении тела. Иногда они имеют высокую локализацию - грудные боли, низкую - боли в животе, в подвздошной области и др. Обычно они сочетаются с диспептическим синдромом, характерным верхнему отделу пищеварительного тракта: отсутствие аппетита, тошнота, чувство тяжести, отрыжки, рвота. Понос не является частым симптомом, но если он отмечается, то испражнения обильные, кашеобразной консистенции, блестящие, с неприятным запахом.

При объективном исследовании ведущим симптомом является потеря массы. Под глазами темные круги, кожа сероватого оттенка, сухая, со сниженным тургором и эластичностью. Пальпаторно отмечается болезненность в левом подреберье и можно даже прощупать увеличенную поджелудочную железу. Кроме того, у детей наблюдаются признаки эмоциональной нестабильности и нейровегетативной дистонии.

Возможны различные осложнения: желтуха, кровавая рвота (портальная гипертония с поражением v. lienalis), плевральная и перитонеальные скопления жидкости.

Латентная форма (так наз. безболезненная в прошлом) связана с продолжительным повреждением поджелудочной железы от недостатка белков в рационе, с хроническими желудочно-кишечными и печеночно-желчными заболеваниями и др.

Клиника характеризуется продолжительными диспептическими явлениями: отсутствием аппетита, тяжестью в области желудка, чувством растягивания и вздутия живота, метеоризмом, обильным выделением газов и неустойчивыми испражнениями, которые позднее приобретают вид хронического жирного поноса. Наступает истощение ребенка.

Диагноз становится на основании анамнестических данных и клинического исследования, при увеличении уровня амилазы во время болевого приступа, тогда как в интервале между болями он снижается или нормализуется. В испражнениях обнаруживается стеаторрея и креаторрея. Функциональное состояние поджелудочной железы нарушено, что устанавливается с помощью панкреозимин-секретиновой пробы.

Лечение.

При обострении хронического панкреатита лечение такое же, как и при умеренно выраженном остром панкреатите. В интервалах важно соблюдать соответствующее диетическое питание: большее количество белков, углеводов соответственно возрастным нормам (преимущественно полисахариды), ограничение жиров (предпочтительнее давать растительные); парентерально применяются жирорастворимые витамины и перорально - водорастворимые, панкреатические энзимы.

Прогноз сравнительно хороший при рано поставленном диагнозе и продолжительном диетическом и медикаментозном лечении, сочетаемым с легкими физическими упражнениями.

ХРОНИЧЕСКИЙ НАСЛЕДСТВЕННЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Заболевание редкое, наследуется аутосомно-доминантным путем; в известной мере преобладает у девочек. Этиология и патогенез не выяснены. Допускается возможная связь с муковисцидозом.

Клиника характеризуется приступообразными интенсивными болями в животе, которые продолжаются дни или недели и возобновляются спустя несколько месяцев. Боли сопровождаются тошнотой, рвотами, похуданием и обильными с неприятным запахом кашеобразной консистенции испражнениями, нередко во время приступов возникают геморрагические плевральные выпоты. Иногда в процесс вовлекаются мезентеральные сосуды и спленопортальный ствол.

Важным параклиническим показателем является аминоацидурия (лизин, цистин. аргинин и др ), в то время как ацидемия нормальная, что обнаруживается у части больных детей и их близких родственников.

Диагноз основывается на появлении заболевания у тех детей, в семьях которых обнаруживаются свыше 3-х членов, больных панкреатитом неустановленной этиологии.

Лечение при этом заболевании соответствует тому, которое назначается детям с хроническим рецидивирующим панкреатитом. Тяжелые случаи наследственного (семейного) панкреатита, которые протекают с частыми рецидивирующими нетерпимыми болями, в преобладающем числе случаев требуют панкреатэктомии с последующей заместительной терапии панкреатическими энзимами и инсулином. Глюкокортикоиды используются при тяжелых приступах в течение недолгого времени.

Заболевание развивается продолжительно и имеет тяжелое течение. Оно длится всю жизнь и плохо отражается на соматическом и нервно-эмоциональном состоянии. Смерть наступает в 20% случаев.

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братанова