Вирусный гепатит В (ВГВ)

Таблицы диагностики по маркерам (анализам)

Вирусный гепатит В - одна из самых серьезных проблем здравоохранения во всем мира в связи с непрерывно увеличивающейся заболеваемостью, негативным влияниям на состояние здоровья и трудоспособность человека из-за частого развития неблагоприятных исходов (хронический гепатит, цирроз печени, гепатокарцинома) и смертностью как от острых, так и от хронических форм инфекции.

Этиология.

Вирус гепатита В (HBV) относится к семейству гепадновирусов (hepаr - печень, DNA - ДНК, то есть ДНК - содержащий вирус, поражающий преимущественно клетки печени). Частицы, циркулирующие в крови больных ВГВ, морфологически подразделяются на три типа: 1) мелкие полиморфные сферические частицы со средним диаметром 22 нм; 2) тубулярные (филаметозные) формы разной длины, но практически того же диаметра; 3) крупные сферические частицы диаметром 42-45 нм (частицы Дейна), имеющие оболочку и ядро. Вирус гепатита В (частицы Дейна) имеет сложное строение, включая двухцепочную ДНК, ассоциированную ДНК- полимеразу (необходима для достройки внутренней цепи ДНК вируса, которая на 15-45 % короче наружной) и 4 антигена - поверхностный (НBsAg), сердцевидный (HBcAg или HBcorAg), антиген инфекционности (HBeAg, входит в состав HBcAg), а также HВxAg. Хорошо изучены первые три антигена (HBsAg, HBcAg, HBeAg) и антитела к ним. Роль HВxAg и антиНВх пока полностью не выяснена.

Циркулирующие в мире штаммы HBV неоднородны по антиген ной характеристике HBsAg. Известно несколько подтипов, отличающихся субдетерминантами: ad, ay, adw, adr и т.п. Однако детерминанта “а” является группоспецифической, то есть общей для всех подтипов. Диагностические тест-системы, используемые для определения HBsAg, выявляют антигены всех субтипов.

В последние годы изучена последовательность нуклеотидов в геноме вирусной частицы и уточнены гены, кодирующие определенные белки вируса. Так, установлено, что ДНК НВ- вируса включает в себя 4 гена (S, C, P и X), перекрывающие друг друга. Ген S состоит из трех зон (Pre-S1, Pre-S2, сообщающий S- гена) и несет информацию о HBsAg и рецепторах, находящихся на поверхности и необходимых для проникновения вируса и гепатоцит. Ген С (cor) состоит из двух зон (Pre-C1 и собственно С- гена), кодирует белок нуклеокапсида, то есть белок сердцевины и его антигены (HBcAg и HBeAg). Ген Р кодирует фермент ДНК- полимеразу. Ген Х кодирует белок, активирующий экспрессию генов НВ- вируса. Эта информация имеет важное практическое значение, поскольку в последние годы установлено, что в той или иной зоне генома под действием различных факторов, которые уточняются могут происходить точечные мутации. Это отражается на серологическом профиле маркеров, не укладывающемся в обычную трактовку результатов, и на клиническом течении HBV- инфекции. Например, описаны вспышки ВГВ, когда в сыворотке крови обнаруживался только HBsAg, а других маркеров, обычных для типичного ВГВ, не было выявлено. Найденные при этом вирусные частицы были крупнее, чем классический (дикий) HBV. Этот вирус называли вирусом гепатита В 2-го типа. Установлено также, что мутация в Pre-C- зоне НВ- вируса может приводить к тяжелому течению HBV- инфекции с высоким уровнем рецидивов после терапии реафероном, к развитию фульминантного гепатита В; при этом HBeAg не выявляется. Стандартная вакцина против ВГВ, приготовленная из дикого штамма вируса, не защищает от инфицирования НВ- вирусом с мутацией в S- зоне. Это необходимо учитывать при конструировании вакцин против HBV- инфекции. Важно отметить, что у человека, зараженного первоначально классическим диким штаммом HBV, могут появиться мутантные штаммы, это отражается на клиническом течении болезни и на серологическом профиле HBV- инфекции.

Вирус гепатита В обладает высокой инфекциозностью. Он устойчив к воздействию многих физических и химических факторов.

Эпидемиология.

Источники HBV- инфекции - больные острым и хроническим гепатитом В и вирусоносители. Механизм передачи инфекции - кровно-контактный. Он реализуется искусственными и естественными путями передачи - парентеральным, половым, от матери к плоду. Реализация этих путей передачи способствует такая особенность HBV- инфекции, как продолжительная и интенсивная вирусемия у источников инфекции, часто не имеющих внешних признаков болезни. Для эффективного заражения достаточно 10^-7 мл инфицированной сыворотки крови.

Парентеральный путь заражения реализуется при переливании крови и ее препаратов, при использовании медицинских инструментов, контаминированных вирусом, а также при тесном бытовом контакте с источником инфекции (при использовании общих мочалок, зубных щеток, бритв, носовых платков и т.п.) Следует подчеркнуть, что передача HBV может осуществляться и безигольными инъекторами, используемыми при массовой иммунизации населения, при нарушении правил их эксплуатации. Половой путь реализуется при гомо-, би-, гетеросексуальных контактах. Передача вируса от матери ребенку может быть во время беременности, во время родов и в постнатальном периоде. Как любой возбудитель, HBV сохраняется как вид за счет естественных путей передачи (половой и от матери к ребенку).

При ВГВ отсутствуют сезонные подъемы заболеваемости. Регистрируются как спорадические случаи, так и вспышки ВГВ.

Показателем широты распространения HBV- инфекции служит частота выявления НВsAg (антиНВс). Выделяют регионы с низкой (менее 1 % населения) частотой носительства HBsAg (Северная, Западная, Центральная Европа, Австралия, Северная Америка), со средней (2-7 % населения) частотой носительства HBsAg (Восточная Европа, Россия и др.) и высокой (8-20 % населения) частотой носительства HBsAg (Юго-Восточная Азия, тропическая Африка и др.). Неоднородность распространения HBV- инфекции связывают с комплексом поведенческих, средовых и биологических факторов.

Лица, перенесшие HBV- инфекцию и имеющие антиHBs, повторно вирусом гепатита В не заражаются.

Клиника.

В механизме развития патологического процесса при ВГВ выделяют несколько ведущих звеньев (В.Ф. Учайкин): 1) внедрение возбудителя - заражение; 2) фиксация на гепатоците и проникновение внутрь клетки; 3) размножение вируса и выделение его на поверхность гепатоцита и в кровь; 4) включение иммунологических реакций, направленных на элиминацию вируса; 5) поражение других органов и систем; 6) формирование иммунитета, освобождение от возбудителя, выздоровление.

Контакт в HBV обычно приводит к само ограничивающейся инфекции. Которая может быть как с клиническими проявлениями, так и без них. В ряде случаев полного выздоровления больных с элиминацией вируса не наступает, и такие лица становятся хроническими вирусоносителями. Хроническое вирусоносительство может быть в абсолютно бессимптомной форме (так называемые здоровые носители) или же сопровождаться развитием персистируеющего и хронического активного гепатита В. Риск длительного вирусоносительства зависит от ряда причин, из которых важной является возраст, в котором человек заразился этим вирусом. Для Взрослых риск носительства после острой инфекции составляет 5-10 %, а для детей грудного возраста он может превышать 50 %. У мужчин носительство формируется чаще, чем у женщин. Длительное HBV - инфекция является фактором риска развития первичной гепатоцеллюлярной карциномы.

Механизм активной репликации (воспроизведения) вируса гепатита В в настоящее время представляется следующим. HB вирус проникает в гепатоцид, где более короткая по сравнению с наружной внутренняя цепь ДНК HBV достраивается с помощью фермента ДНК- полимеразы. Затем вирус проникает в ядро, в ДНК гепатоцита. ДНК вируса встраивается в ДНК гепатоцита, и с нее начинают синтезироваться новые вирусные частицы. Сначала образуется РНК вируса (так называемый pre- геном). С этой РНК синтезируется затем ДНК HBV, которая попадает в новую вирусную частицу. Вирусная частица выходит из клетки, достройка внутренней цепи ДНК прекращается, вирус поступает из гепатоцита в кровь при остром ВГВ этот процесс обычно самолимицируется, и ДНК вируса выходит из геномы гепатоцита. Если ДНК HBV остается в геноме гепатоцита, то развивается хронический гепатит В. Предполагают, что небольшие дозы HBsAg вызывают слабое антигенное раздражение, поэтому легкие и среднетяжелые формы острого ВГВ чаще хронизируются, чем тяжелые. Считают ,что поражение гепатоцита при ВГВ - результат действия иммунной системы на HBsAg. На элиминацию НВ- вируса влияет и состояние иммунной системы макроорганизма. Повышение уровня трансаминаз связывают с поражением гепатоцитов, содержащих HBsAg, иммунокомпетентными клетками организма. Очищение гепатоцита от вируса происходит путем его гибели за счет реакции клеточного цитолиза. Освобождающиеся при этом антигены НВ - вируса (HBcAg, HBeAg, HBsAg) и вырабатывающийся к ним специфические антитела приводят к образованию иммунных комплексов, которые фагоцитируются макрофагами и выводятся почками. Иммунные комплексы обуславливают развитие при HBV- инфекции гломерулонефрита, артралгий, артериита, кожных высыпаний и т.п.

Вирусный гепатит В может протекать в острой и хронических формах. Острый ВГВ имеет циклическое течение инкубационный период продолжается от 1 до 6 месяцев; его длительность зависит от концентрации вируса в инфицирующем материале, сопутствующих заболеваний, индивидуальных особенностей больного и т.д. Преджелтушный период продолжается от 1-5 дней до 1 месяца; от характеризуется слабостью, тошнотой, снижением аппетита, иногда болями в правом подреберье, появлением сыпи, часто - мышечно-суставными болями. Желтушный период продолжается от 1-3 недель до месяца и долее; он характеризуется постепенным нарастанием желтухи, наличие симптомов интоксикации, повышением активности трансаминаз, гипербилирубинемией. Период реконвалесценции длиться от 2 до 12 месяцев; происходит постепенное исчезновение клинических, биохимических и морфологических симптомов заболевания.

Острый ВГВ может протекать как с клиническими проявлениями (желтушный и базжелтушный варианты), так и баз них (инаппаратный вариант). Соотношение желтушных и безжелтушных форм составляет 1:20 - 1:10. После острого ВГВ в 5-10 % случаев развивается хронический гепатит В, а в 0,4-2 % - летальный исход.

Характерной особенностью HBV- инфекции является наличие хронического (иногда пожизненного) вирусоносительства и HBsAg- носительства. По мнению ряда исследователей, число носителей в 100-200 раз превышает число больных с диагностированной манифестной формой HBV - инфекции.

С помощью современных клинико-морфологических, биохимических, серологических тестов среди носителей HBV можно выделить 3 группы:

1) больные хроническим активным гепатитом (ХАГ);

2)больные хроническим персистирующим гепатитом (ХПГ);

3) здоровые носители, у которых не удается установить отклонений от нормы современными методами диагностики.

Поэтому при обнаружении HBsAg у доноров, беременных, контактных в очагах и прочих требуется их тщательное обследование с регулярным клинико-биохимическим и серологическим обследованием.

Хронический вирусный гепатит В (ХВГВ) является исходом острого ВГВ, протекавшего в клинически выраженной или субклинической форме, и вирусного гепатита дельта (ВГД). Хронический ВГВ характеризуется сохраняющимися воспалительным процессом в печени свыше 6 месяцев от начала острого заболевания. Основной причиной хронизации являются нарушения в иммунной системе, не обеспечивающие элиминацию возбудителя из организма больного. Чаще ХВГВ формируется у лиц, перенесших легкую и среднетяжелую формы острого ВГВ, для которых характерно вялое начало, стертое течение желтушного периода с умеренной ферментемией.

По степени активности хронического гепатита различают хронический персистирующий гепатит, хронический активный гепатит и ХАГ- цирроз. Клинические проявления, течение, патогенез и исходы ХВГВ и ХВГД различны. В отличие от ХВГД заболевания, желтуха кожи и склер, клинические обострения. Диагностировать ХВГВ только по клиническим данным практически невозможно. Необходимо регулярное клинико-биохимическое обследование с обязательным исследованием маркеров HBV - инфекции (HBsAg, HBeAg, НВс IgM и G, антиНВе, антиНВs).

При хроническом персистирующем гепатите клинические проявления часто отсутствуют, иногда может отмечаться слабость. Размеры печени увеличены не более чем на 1-2 см от нормы, селезенка пальпируется у половины больных, консистенция печени и селезенки эластичная. Вторичные печеночные знаки (сосудистые звездочки, пальмарная эритема) отсутствуют или неярко выражены. Выявляется умеренное повышение активности трансаминаз. Выявляется умеренное повышение активности трансаминаз. Показатели билирубина, сулемовой, тимоловой пробы, гамма- ГТП нормальные, общий белок и белковые фракции не изменены. Из маркеров HBV - инфекции определяются HBsAg, антиНВс IgG, антиНВе. АнтиНВс IgM отсутствуют или выявляются в очень низких титрах, что свидетельствует об отсутствии активной репликации НВ- вируса.

Хронический активный гепатит характеризуется разнообразными клиническими проявлениями, что нередко удается установить по жалобам при активном опросе больного врачом. Наблюдается астено -вегетативный синдром (кровоточивость десен, синяки), вторичные печеночные знаки. Размер печени более чем на 2-3 см больше нормального, селезенка увеличена практически у всех больных, консистенция печени селезенки эластичная, край ровный, безболезненный. Выявляется умеренная ферментемия, незначительное повышение тимоловой пробы и гамма -глобулинов. Определяются HBsAg, HBeAg, у всех больных - антиHBc IgM как маркер активной репликации НВ- вируса.

Согласно приказу МЗ РФ от 17.09.93 г. № 220 “О мерах по развитию и совершенствованию инфекционной службы в Российской Федерации” больные острым и хроническими гепатитами, циррозом печени должны госпитализироваться в инфекционные стационары, где устанавливается окончательный диагноз на основании комплексного клинико-лабораторного обследования. Очень важно проводить при этом морфологические исследования биоптата печени.

Исходы ХВГВ и ХВГД различны. При ХВГВ в отличие от ХВГД процесс обычно долго (десятилетиями) стабилизируется. При ХПГ возможно спонтанное выздоровление с элиминацией HBsAg или переход в состояние здорового носительства HBsAg. При ХАГ бывает спонтанный переход в ХПГ. Цирроз печени при ХВГВ развивается редко.

Лабораторная диагностика.

Основой лабораторной диагностики HBV - инфекции является определение серологических маркеров инфицирования НВ- вирусом: HBsAg, ДНК-HBV, ДНК - полимеразы, антиНВс класса IgM и IgC, HBeAg, анти-НВе и антиHBs.

HBsAg - основной маркер инфицирования НВ- вирусом. При остром ВГВ в большинстве случаев (90-80 %) HBsAg удается выявить в инкубационном периоде, начиная с 3-5-й недели заражения. Средняя продолжительность циркуляции антигена - 70-80 дней. Быстрое исчезновение HBsAg (в первые дни желтухи) с появлением антиНВs - плохой прогностический признак. При хроническом гепатите В HBsAg может циркулировать в крови больного на протяжении многих лет. Следует отметить, что применяющиеся в настоящее время методы определения HBsAg, в том числе ИФА, имеют порог чувствительности. Поэтому при наличии клинических признаков гепатита и отрицательном результате на HBsAg нужно исследовать другие маркеры HBV- инфекции. Наличие HBsAg в крови свидетельствует о присутствии вируса гепатита В в печени и с большой вероятностью в крови. Не всякая сыворотка с HBsAg может содержать вирус гепатита В. В ряде случаев ДНК вируса встраивается в ДНК гепатоцита не полностью, а частично, только тем участком, который кодирует синтез HBsAg. В этих случаях синтезируются HBsAg без других компонентов вириона (то есть без других антигенов). Считают, что такая ситуация возникает при здоровом носительстве HBsAg.

Антитела к ядерному антигену вируса гепатита В класса IgM (антиНВV IgM) - маркер активной репликации НВ- вируса и острой инфекции. Выявляются через 1-2 недели после обнаружения HBsAg и сохраняются на протяжении 2-18 месяцев. У 4-20 % больных острым ВГВ антиHBc IgM являются единственным серологическим маркером инфекции. При хроническом ВГВ антиНВс IgM могут быть выявлены у некоторых больных в меньших титрах, чем при острой инфекции, однако титр антител не коррелирует с тяжестью болезни.

Антитела к HBsAg (антиНВs) свидетельствуют о ранее перенесенной инфекции или о наличии поствакцинальных антител (защитный уровень - 10 МЕ/мл). Они появляются в период реконвалесценции, через 4 недели после исчезновения HBsAg, достигая максимальной концентрации через 1-2 года, с последующем постепенным снижением уровня, недоступного выявлению современными методами детекции. В некоторых случаях антиHVs могут циркулировать пожизненно. Появление антиHBs на фоне клинического улучшения у больного ВГВ является хорошим прогностическим признаком. Важно отметить, что в динамике острой HBV - инфекции имеется “окно”, когда HBsAg уже не определяется, а антиHBs еще не появились. Однако при этом выявляются, а антиHBs еще не появились. Однако при этом выявляются антиHBc IgM и IgG. Из этого следует практический вывод о необходимости обследования на HBc IgM и лиц с отрицательным результатом обследования на HBsAg и антиНВs, если предполагается HBV - этиология гепатита.

Антитела к HBcAg класса IgG (антиНВс IgG) появляются практически одновременно с анти НВс IgM. Считают, что они есть у всех лиц, переболевших гепатитом В, пожизненно. У 95 % HBsAg- носителей наряду с HBsAg циркулируют и антиНВс IgG/

Е- антиген вируса гепатита В (HBeAg) ассоциируется с высокой инфекционностью крови, свидетельствуя об активной репликации HBV. HBeAg циркулирует в крови больного или носителя вируса только в присутствии HBsAg. В первую неделю желтушного периода он выявляется у 85-95 % больных. Выявление HBeAg в течение двух и более месяцев служит прогностическим признаком развития хронического гепатита. У большинства больных хроническим гепатитов с высокой активностью процесса HBeAg сохраняется на длительный срок (до нескольких лет).

Антитела к HBeAg (антиНВе) появляются в крови после элиминации HBeAg и завершения репликации вируса. К концу 9-й недели острого периода гепатита В более 90 % больных имеют антиНВе. В период реконвалесценции антиНВе могут исчезать. Наличие антиНВе не является абсолютным показателем отсутствия инфекциозности конкретной сыворотки крови. Сложившееся представление о том, что носители HBeAg чаще болеют ХАГ, а при наличии антиНВе активности поражения печени нет, в последнее время уточнено: появление антиНВе может иметь неблагоприятное прогностическое значение в остром периоде ВГВ при тяжелых формах.

Описанные маркеры ВГВ определяются в клинической практике методом ИФА.

ДНК вируса гепатита В (ДНК-HBV) свидетельствует о наличии вируса гепатита В. В первую неделю острого ВГВ она регистрируется практически у всех больных. Определяется в специализированных лабораториях.

ДНК- полимераза вируса гепатита В в сыворотке крови указывает на активную репликацию вируса в гепатоцитах пациента.

Выявление серологических маркеров инфицирования вирусом гепатита В необходимо для лабораторной диагностики и выбора тактики лечения острого и хронического гепатита.

Лечение.

Лечение острого ВГВ проводится в зависимости от тяжести течения болезни. Большинстве случаев бывает достаточно соблюдения дезинтоксикационной терапии. Назначают препараты, повышающие энергетические процессы в гепатоцитах (рибоксин), антиоксиданты (цитохром С). При тяжелых и среднетяжелых формах возможно использование противовирусных препаратов (реаферон). При развитии печеночной комы противовирусные препараты малоэффективны; назначают дезинтоксикационные средства, ингибиторы протеаз, симптоматические средства. Проводят коррекцию кислотно-щелочного состояния; глюкокортикоиды при печеночной коме не обеспечивают снижения летальности, назначение их оправдано при коме III-IV, когда имеются признаки отека мозга.

Лечебная тактика при хронических гепатитах зависит от этиологии процесса (вирусная, аутоиммунная, токсическая и т.д.)

Назначение глюкокортикоидов показано при аутоиммунном хроническом гепатите. Теоретического обоснования для назначения гепатитов нет. Глюкокортикоиды, подавляя иммунные реакции, задерживают персистенцию вирусов гепатита В, Д, С, усиливая за счет этого цитопатическое влияние вирусов; при хронических вирусных гепатитах они оказывают лишь “космический” эффект (улучшение аппетита и т.п.).

Пересмотрено отношение к назначению гепатопротекторов при хронических вирусных гепатитах. Эти препараты не снижают активности воспаления, а в ряде случаев могут способствовать появлению или усилению внутрипеченочного холестаза, в том числе и при остром вирусном гепатите. Показанием к назначению этих препаратов являются жировые гепатозы; гепатопротекторы могут быть использованы в базисной терапии при компенсированном и декомпенсированном циррозе печени, особенно алкогольной этиологии.

Лечебная тактика при хроническом вирусном гепатите В в настоящее время строится с учетом патогенеза хронической HBV - инфекции играют роль 2 фактора: вирусная репликация и иммунный ответ больного. Выделяют две качественно различные биологические фазы развития HBV. Первая фаза - репликативная, при которой вирусная ДНК- полимераза реплицирует ДНК вируса гепатита В и все вирусные компоненты синтезируются в большом количестве. На этой стадии в сыворотке больного определяются HBsAg и (или) антиНВс IgM, HBeAg, ДНК-HBV, ДНК- полимераза. Репликация ДНК-HBV (продукция вирусных антигенов) связана с иммунологической толерантностью (устойчивостью) организма к HBeAg. Продолжаться такое состояние может неопределенно долго, пока не исчезнет толерантность к HBeAg. Механизмы потери толерантности пока не ясны, но изучаются. Считают, что они, возможно, связаны с возникновением мутации в геноме HBV. Вторая фаза HBV- инфекции - интегративная, при которой фрагмент вируса, несущий ген, кодирующий синтез HBsAg, интегрирует(встраивается) в ДНК гепатоцита с последующим образованием HBsAg; образования других антигенов (HBcAg, HBeAg) не происходит. В это время в сыворотке крови определяется HBsAg, антиHBc IgG, антиНВе. При образовании антиНВs возможно освобождение от HBsAg.

Биологический цикл развития HBV, характер и сила иммунного ответа макроорганизма ответственны за формирование клинических вариантов ХВГВ и имеют решающее значение при разработке прогноза и тактики лечения. Причины обострения ХВГВ: суперинфицирование другими вирусами (Д, С, цитомегаловирусом), спонтанная реактивация, лекарственное поражение и др. Спонтанная реактивация связана с переходом фазы интеграции в фазу репликации или предшествующей “латентной” репликации в выраженную. Диагноз основывается на появлении антиНВс IgM в тех случаях, когда ранее определялись антиHBc IgG. Исходя из особенностей патогенеза, медикаментозная терапия ХАГ должна быть направлена на подавление вирусной репликации и усиление клеточной иммунореактивности.

В качестве противовирусных препаратов применяют препараты интерферона, в частности, реаферон, который подавляет репликацию вируса и влияет на иммунную систему. За рубежом и в нашей стране имеется опыт лечения реафероном хронических гепатитов В, Д, С. Хороший эффект от реаферона наблюдается при небольшой давности патологического процесса.

Иммунокорригирующая терапия назначается самостоятельно или в сочетании с противовирусной. Она должна проводиться под контролем иммунограммы.

Больные ХПГ-ВГВ и носители HBsAg в специальном медикаментозном лечении не нуждаются. Они должны соблюдать режим и диету.

Изложенные сведения о механизме развития и принципах лечения хронических вирусных заболеваний печени не являются устоявшейся догмой, а отражают современное состояние проблемы; исследования по этой проблеме продолжаются.

Диспансерное наблюдение. Реконвалесцентов острого ВГВ, носителей HBsAg проводится согласно приказу МЗ СССР № 408.

Профилактика.

Предупреждение распространения HBV- инфекции включает меры специфической и неспецифической профилактики.

Для снижения заболеваемости посттрансфузионным гепатитом В вся кровь подлежит обязательному тестированию на наличие HBsAg. Доноры, у которых обнаружена HBsAg, отстраняются от донорства. А взятая у них кровь подлежит обязательному уничтожению.

Прерывание парентерального механизма передачи инфекции через медицинские инструменты, контаминированные HBV, достигается их качественной дезинфекцией и стерилизацией. Так как вирус очень устойчив в ассоциации с белком, предстерилизационная обработка инструментов должна быть очень тщательной.

С целью своевременного выявления инфицированных необходимо динамическое наблюдение и обследование контактных в очагах HBV - инфекции на протяжении не менее 6 месяцев с момента последнего обнаружения HBsAg в очаге (у носителя, больного ХАГ, ХПГ, острым ВГВ).

Специфическая профилактика ВГВ осуществляется при помощи вакцины, полученной из плазмы крови антигеноносителей или генноинженерным способом. Вакцинации в первую очередь подлежат новорожденные дети, родившиеся от матерей - носителей HBsAg, а также лица, входящие в группы повышенного риска инфицирования (медицинские работники, больные отделений хронического гемодиализа, пациенты, получающие значительное количество донорской крови или ее препаратов и парентеральных манипуляций, наркоманы и др.).

Препараты гамма- глобулина с высоким уровнем антиHBs применяют для экстренной профилактики ВГВ и в сочетании вс вакциной против ВГВ при введении новорожденным детям, родившимся от матерей - носителей НВ- вируса.

Интерпретация клинических ситуаций при наличии в сыворотке крови основных маркеров HBV - инфекции (Мукомолов С.А.)

Примечание. Все лица, у которых обнаружены HBsAg, инфицированы НВ- вирусом (острая стадия или хроническое состояние).

Все лица, у которых выявлены антиНВs, иммунны к гепатиту В.

Титр антиНВс и/или класс иммуноглобулинов антиНВс позволяет дифференцировать стадию выздоровления, персистирующее носительство и хроническую инфекцию.

ГЕПАТИТ ВИРУСНЫЙ В (сывороточный гепатит)

Определение - антропонозная вирусная инфекционная болезнь с парентеральным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется преимущественным поражением печени.

Возбудитель - сложноорганизованный вирус (HBV) из не таксономической группы Hepadnavirus с двунитчатой ДНК, имеющий три специфических антигена: HBsAg (“австралийский”), HBcAg и HBeAg. Первый из этих антигенов определяет относительно низкую иммуногенность, термостабильность и устойчивость к протеазам и детергентам. Вирус устойчив во внешней среде. Он теряет способность вызывать заражение при автоклавировании (при температуре 120° С через 45 мин), стерилизации сухим паром (при температуре 180° С в течение 60 мин), кипячении (в течение 30 мин), а также при прогревании при температуре 60° С в течение 10 ч. Вирус не чувствителен к кислым значения рН, но разрушается в щелочной среде. Губительно действуют на вирус перекись водорода, УФ -облучение в сочетании с b -пропиолактоном, хлорамин, формалин, фенол.

Резервуар и источники возбудителя: больной острым или хроническим гепатитом человек или вирусоноситель.

Период заразительности источника.

В крови больного вирус появляется задолго до появления болезни - за 2-8 нед до возникновения биохимических сдвигов в крови. Кровь остается заразной в течение в всего острого периода болезни, а также при хроническом носительстве, которое формируется в 1-5 % случаев после перенесенного заболевания. Достаточная для заражения доза вируса содержится даже в минимально возможных количествах крови и сыворотки (10³-10⁶ мл).

Механизм передачи возбудителя - искусственный вариант трансмиссивного, реализуемый при парентеральном (трансфузионном и инструментальном) введении вируса с инфицированной кровью или ее препаратами. Из естественных механизмов передачи реализуется контактный (половой путь), а также посредством контаминированных вирусом различных предметов обихода (бритвы, зубные щетки, полотенца), когда он проникает в организм через микротравмы на коже и наружных слизистых оболочках. Возможен также вертикальный (перинатальный) механизм передачи возбудителя. Нельзя исключить возможность передачи через кровососущих переносчиков (комары, клопы).

Естественная восприимчивость людей высокая. Известно, что переливание инфицированной вирусом гепатита В крови приводит к развитию заболевания у 50-90 % реципиентов.

Основные эпидемиологические признаки.

Гепатит В - убиквитарная инфекция. На территориях с высоким уровнем заболеваемости среди заболевших преобладают дети раннего возраста, с умеренным и низким - взрослые. В эпидемический процесс в первую очередь вовлекаются лица, подвергаемые гемотрансфузии и другим медицинским парентеральным манипуляциям, медицинские работники, в процессе своей профессиональной деятельности соприкасающиеся с кровью и ее препаратами (хирурги, стоматологи, акушеры-гинекологи и др.), а также наркоманы (при пользовании общим шприцем), гомосексуалисты (половой путь передачи) и т. п. Отмечаются весенний и осенний подъемы заболеваемости. Характерны семейные очаги болезни. В целом особенности эпидемического процесса определяется феноменом широко распространенного бессимптомного носительства вируса.

Инкубационный период от 6 нед до 6 мес., в среднем 60-120 дней.

Основные клинические признаки: начало постепенное; наблюдается снижение аппетита, тошнота, рвота, изжога, тяжесть, тупые боли в эпигастральной области и правом подреберье, боли в суставах. Через 2-3 нед (иногда раньше) темнеет моча, обесцвечивается кал, появляется желтуха на фоне нарастания диспетических расстройств, слабость, головные боли. Затем желтуха становится интенсивной. Печень увеличена. В тяжелых случаях печень уменьшается в размерах, развиваются анорексия, тахикардия, кровоточивость, тремор, кома. Летальность может достигать 6-12 %.

Лечение: такое же, как при вирусном гепатите А.

Лабораторная диагностика.

Проводят исследования крови (лейкопения, лимфоцитоз), мочи (уробилин, желчные пигменты), биохимические исследования (увеличения уровня связанного билирубина, активности трансфераз, показателя тимоловой пробы). Решающее значение при диагностике вирусного гепатита В имеет выявление серологических маркеров: HBsAg, HBcAg и HBeAg и антител к ним. С этой целью используются методы иммунодиффузии, ВИЭФ, ИФА, РНГА, РСК, РИС. При работах с вирусом гепатита В необходимо соблюдать соответствующий режим: все манипуляции проводят в резиновых перчатках, которые перед снятием следует дезинфицировать 3 % раствором хлорамина, 6 % раствором перекиси водорода или 70 % спиртом. После работы всю посуду, соприкасавшуюся с заразным материалом, автоклавируют при температуре 121° С в течение 1 ч.

Диспансерное наблюдение за переболевшим. Переболевшие гепатитом В подлежат диспансерному наблюдению не менее 12 мес. В поликлинике реконвалесцентов обследуют через 3, 6, 9 и12 месяцев после выписки. Проводятся клинический осмотр, лабораторное исследование (содержание общего билирубина, прямого и непрямого), сулемовая и тимоловая пробы, определение активности АлАТ, НВ-антигена в крови с помощью РПГ, выявление антител к НВАg. Переболевшие нетрудоспособны в течение 4-5 нед в зависимости от тяжести перенесенной болезни. Они подлежат трудоустройству сроком на 6-12 мес., а при наличии показаний и дольше (освобождаются от тяжелой физической работы, командировок, спортивных занятий). Снимаются с учета по истечении срока наблюдения при отсутствии хронического гепатита и двукратном отрицательном результате исследований на наличие НВ-антигена, проведенных с интервалом в 10 дней.

После заболевания в течение 6 мес. противопоказано проведение профилактических прививок (противостолбнячные препараты и прививки против бешенства - по показаниям).

Носителей НВ-антигена наблюдают в течение 2 лет. Обследование на наличие антигена проводится сразу по выявлении, через 3 мес., а затем 2 раза в год до снятия с учета. Параллельно с исследованием крови на наличие австралийского антигена определяют активность АлАТ, АсАТ, содержание билирубина, проводят сулемовую и тимоловую пробы. Снятие с учета возможно после пятикратного отрицательного анализа в течение наблюдения.

Если антиген обнаруживается более 3 мес., то такие носители расцениваются как хронические с наличием у них в большинстве случаев хронического инфекционного процесса в печени. В этом случае требуют они требуют наблюдения, как больные хроническим гепатитом. Больных хроническим персистирующим гепатитом обследуют 1 раз в 6 мес., хроническим активным гепатитом - первые 3 мес. 1 раз в нед, затем 1 раз в месяц. Проводят клиническое обследование, определяют содержание билирубина в крови, активность АлАТ, проводят сулемовую и тимоловую пробы, протеинограммы.

В медицинской документации делается отметка о носительстве антигена, которая в обязательном порядке выносится в качестве сопутствующего диагноза при направлении данного лица на стационарное лечение, в санатории и дома отдыха, санацию зубов, на лабораторное обследование и др.

Снятие носителя с учета допускается только после пятикратного отрицательного результата исследования на наличие НВ-антигена на протяжении года с интервалом 2-3 мес.

Таблицы диагностики по маркерам (анализам)