Лечение холециститов

Лечение

Режим больных зависит от периода заболевания. Постельный режим назначают детям только во время обострения, сопровождающегося болями в животе, температурой. Длительные ограничения в движениях неблагоприятно влияют на течение холецистита, так как способствуют застою желчи.

Одним из основных факторов лечения больных холециститом является диета. Необходимо некоторое учащение приемов пищи (до 4-6 раз), так как это улучшит отток желчи. Суточная калорийность рациона соответствует калорийности для здорового ребенка. В стационаре больной получает стол № 5 по Певзнеру. Количество белков и углеводов либо соответствует возрастным нормам, либо несколько превышает их. Ограничение белка нецелесообразно, так как белки стимулируют образование желчных кислот и повышают холато-холестериновый коэффициент, что препятствует камнеообразованию, способствуют повышению иммунологической реактивности организма, однако необходимо ограничение азотистых экстрактивных веществ, образующихся при кулинарной обработке пищи с использованием высоких температур (в частности, при жарении).

Желательно обогащение пищи продуктами, богатыми липотропными веществами и метионином: отрубевым хлебом, творогом, белком яйца, овсяной кашей, треской, дрожжевыми напитками. Большинство авторов рекомендует несколько ограничивать содержание жира в пище. Вместе с тем, значительное ограничение жира вредно, так как жиры являются мощным стимулятором выделения желчи; кроме того, они необходимы для всасывания жирорастворимых витаминов.

Больные холециститом плохо переносят сало, жирные сорта мяса, птицы, рыбы. Особенно вредны тугоплавкие жиры. Из животных жиров рекомендуется употреблять лишь сливочное масло. Очень полезны растительные масла (кукурузное, подсолнечное, оливковое). Содержащиеся в них ненасыщенные жирные кислоты (арахидоновая, линолевая, линоленовая) стимулируют желчеотделение, улучшают функциональное состояние печени. Растительные масла надо добавлять в винегреты, салаты, квашеную капусту или давать по чайной, десертной, столовой ложке 2-3 раза в день перед едой. При ахилии применение растительных масел противопоказано. Из углеводов ограничивают лишь продукты, содержащие много плохоусвояемой клетчатки (капуста, репа и т. д.). Количество жидкости увеличивают, так как она улучшает отток желчи.

Таким образом, при заболеваниях желчных путей необходимы качественные ограничения в диете (в выборе продуктов и способе их кулинарной обработки). Прежде всего следует ограничить продукты, содержащие много экстрактивных веществ и эфирных масел. При варке около 50% экстрактивных веществ выходит в бульон, поэтому больным при обострении рекомендуют лишь вегетарианские супы. Исключают жареные блюда (особенно в панировке), очень холодные напитки и блюда (мороженое, продукты из холодильника), приправы (уксус, перец, чеснок, лук, коренья, горчица, хрен), грибы, все колбасы, ветчину, копчености, консервы (кроме консервов, на этикетках которых есть обозначение: Для детского питания), сдобное тесто, пирожные с кремом, любые жареные пирожки, блины, кофе и какао.

Больному дают молочные, вегетарианские и фруктовые супы, из вторых блюд - отварные овощи в любом виде, каши, пудинги, отварные рыбу и мясо (за исключением свинины, баранины, мяса дичи, мозгов, почек как богатых экстрактивными веществами), разрешаются напитки - некрепкий чай, компот, морс, кисель, соки (но неконсервированные), молоко, простокваша, кефир, Снежок, ряженка, хлеб белый и черный (лучше вчерашний), плавленые (но не закусочные) сырки - Дружба, Янтарь, Кисломолочный, неострые сыры. Полезны продукты, содержащие много солей магния: хлеб и кондитерские изделия из отрубей (например, хлеб Здоровье), гречневая и овсяные каши; сырые плоды, овощи, ягоды. Полезна редиска (но не редька).

В остром периоде холецистита назначают печеночную противовоспалительную диету, механически щадящую, ограничение соли, калорийности за счет жиров и белков. В период обострения при наличии лихорадки показаны также разгрузочные дни: молочнотворожные, яблочные, компотные, арбузные и виноградные.

Безусловно, назначение диеты во многом определяется и тем, имеется ли у больного помимо холецистита гастрит, какой он по характеру (кислотности). Диетическое лечение не ограничивается стационарным периодом, а должно проводиться в домашних условиях в течение 3 лет после последнего обострения при холецистите и 1,5 лет - при дискинезиях желчных путей.

Во время приступа желчной колики важно как можно быстрее устранить болевой синдром. С этой целью можно назначить 0,1% раствор атропина внутрь (по капли на год жизни на прием) или экстракт белладонны (1 мг на год жизни на прием), папаверин, но-шпу, спазмолитин, теофиллин или теобромин, апрофен, трамал. Если примененные внутрь лекарства не снимают болевой приступ, то внутримышечно вводят баралгин или 0,2% раствор платифиллина, 0,1% раствор сульфата атропина, 1-2% раствор гидрохлорида папаверина, умеренные дозы ганглиоблокаторов или 3-5 мл 0,5% новокаина внутривенно с 10-15 мл 5% раствора глюкозы. При некупирующихся коликах приходится вводить 1% растворы промедола или пантопона в сочетании с атропином.

Во время приступа болей применяют умеренное тепло на область правого подреберья в виде негорячих грелок, согревающего компресса, если, конечно, нет подозрений на осложнения, при которых требуется хирургическое лечение (перитонеальная реакция, перфорация, нагноение). В последнем случае рекомендуется, наоборот, лед на живот с целью ограничения воспалительного процесса.

Антибиотикотерапия. Показанием к лечению антибиотиками является обострение воспалительного процесса в желчных путях, сопровождающееся болевым синдромом, температурой, со стороны крови - лейкоцитозом, увеличенной СОЭ и выраженными воспалительными изменениями в желчи. Курс антибиотикотерапии недлительный (7-10 дней). Более продолжительное применение антибиотиков, а также лечение ими вне обострения процесса неэффективно и даже вредно, так как приводит к дисбактериозу и стимулирует рост грибов. Антибиотики при холецистите необходимо применять в комбинации с бактисубтилом и обязательно с витаминами (С, группы В, А). Конечно, в выборе антибиотика целесообразно руководствоваться чувствительностью флоры, высеянной из желчи (в основном в порции В). Если же клиническая картина заболевания не позволяет ждать, то прибегают к антибиотикам широкого спектра действия - ампиоксу, гентамицину, цефалоспоринам; при тяжелом течении внутримышечно вводят цефалоспорины III поколения и аминогликозиды.

Антибактериальное действие также оказывают никодин (производное амида никотиновой кислоты и формальдегида, обладающее и антибактериальным, и желчегонным свойством), оксафенамид, циквалон, фуразолидон.

В случае обнаружения в желчи лямблий необходимо лечение противолямблиозными препаратами.

Литолитические средства назначают при преимущественно холестериновых желчных камнях при следующих условиях: диаметр не более 15 мм; плавающие, взвешенные камни; функционирующий (сокращающийся) желчный пузырь; проходимый пузырный проток; отсутствие камней в желчных протоках (пузырном и общем желчном).

Препараты для литогенеза противопоказаны при острых воспалительных процессах в гепатобилиарной системе, язвенной болезни, печеночной недостаточности. В качестве побочного действия отмечены диарея, гиперферментемия (АСТ, АЛТ), проходящие при снижении дозы лекарств. Их не назначают одновременно с энтеросорбентами (полифепан, смекта и др.), не адсорбируемыми антацидами, содержащими гидроокись алюминия (маалокс, альмагель, протаб и т.п.). Лечение проводят длительно в течение 0,5-2 лет под контролем УЗИ (раз в три месяца). Если за полгода эффекта нет, препараты отменяют. Используют препараты урсо- и хенодезоксихолиевой кислот или их комбинацию, что повышает эффект лечения [Бацков С.С. и соавт., 1996]. Назначают их преимущественно на ночь (время наиболее интенсивного камнеобразования и роста камней).

Урсофальк назначают из расчета 10 мг/кг массы тела.

Хенофальк из расчета 15 мг/кг массы тела.

Литофальк (комбинированный препарат) - 7 мг/кг массы тела.

У взрослых накоплен положительный опыт сочетания комбинированного медикаментозного литоза с ультразвуковой литотрипсией при крупных камнях.

Обязательной составной частью терапии больных холециститом должна быть витаминотерапия (в остром периоде витамины А, С, В1 В2, РР, а в дальнейшем - курсы витаминов В6 и В12, В15, В5, Е).

В лечении больных холециститом необходимо широко использовать желчегонные препараты, так как они, уменьшая застой желчи в пораженном пузыре, способствуют и более быстрой ликвидации воспалительных изменений в нем. Желчегонные препараты условно разделяют на две группы.

I. Лекарственные средства, стимулирующие желчеобразовательную функцию печени (холеретики):

1. препараты, увеличивающие секрецию желчи и стимулирующие образование желчных кислот (истинные холеретики):

а) препараты, содержащие желчные кислоты: дехолин, хологол, аллохол, холензим;

б) препараты химического синтеза: никодин, оксафенамид, циквалон;

в) препараты растительного происхождения: бессмертника песчаного, володушки, кукурузных рылец, мяты перечной, пижмы обыкновенной, шиповника, ревеня, горькой полыни, бадана, мыльника, ромашки, земляники и др., в том числе фламин и холосас;

2. препараты, увеличивающие секрецию желчи преимущественно за счет водного компонента (гидрохолеретики): салицилат натрия и другие производные салициловой кислоты, минеральные воды, препараты валерианы и др.

II. Лекарственные средства, стимулирующие желчевыделение:

1. препараты, вызывающие повышение тонуса желчного пузыря и снижение тонуса желчных путей (холекинетики): холецистокинин, сульфат магния, питуитрин Р, яичные желтки;

2. препараты, вызывающие расслабление тонуса желчных путей (холеспазмолитические вещества): сульфат атропина, гидротартрат платифиллина, экстракт белладонны сухой, холелитин, препараты барбариса обыкновенного, тифен, метацин, ганглиолитики (ганглерон, диколин, бензогексоний).

Обычно больным назначают желчегонные средства обеих групп. Наиболее часто сочетают сульфат магния в виде 5% или 10% раствора по чайной, десертной или столовой ложке 3 раза в день с холосасом (1 чайная ложка 3 раза в день), холагоном (таблетки 2-3 раза в день) или с лекарственными травами.

Целесообразно использовать сборы трав. Самое широкое распространение получил при холециститах сбор по Н.Г.Ковалевой: календула лекарственная (надземная часть), укроп огородный (семена) - 10 г, береза белая (листья) - 10 г, сушеница лесная (трава) - 10 г, можжевельник обыкновенный (плоды) - 10 г, ромашка аптечная (цветы) - 20 г, земляника лесная (ягоды) - 20 г, роза белая (лепестки) - 20 г, хвощ полевой (побеги) - 30 г, кукурузные рыльца - 30 г, шиповник коричневый (плоды толченые) - 40 г. 5-6 г сбора заваривают 500 мл кипятка, настаивают и принимают по 50-150 мл 3 раза в сутки за 10-15 мин до еды. Вкус настоя горьковатый, запах приятный.

При преобладании гиперкинетических явлений в сбор добавляют мяту перечную или дают такой сбор: корень аира и валерианы, зверобой (трава) - 5 г, сушеница болотная (трава) - 5 г, мята перечная - 3 г, шиповник (плоды) - 10 г, ромашка аптечная (цветы) - 5 г. Заливают 200 мл кипятка, настаивают 5-6 ч, остужают, процеживают. Пьют столовыми ложками в промежутках между едой, так как отвар способствует некоторому снижению кислотности. Каждые 2 дня необходимо готовить отвар заново. Курс до 3 нед.

В последние годы нашли широкое применение при лечении больных, страдающих заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих путей, препараты, содержащие эфирные масла (в частности, немецкие - ровахол и энатин). В качестве желчегонного можно использовать сок черной редьки по 1 столовой ложке 3 раза в день до еды в течение 10-20 дней.

При холецистите, возникшем после перенесенного эпидемического гепатита, в течение года не рекомендуется применять холеретические желчегонные.

Убедительно доказано желчегонное действие многоатомных спиртов (сорбит, маннит и ксилит). Сорбит стимулирует выработку эндогенного холецистокинина, увеличивает бактериальный синтез витаминов В1 и В2, усиливает всасывание витамина В12. Сорбит можно применять в виде 20% раствора в количестве 30-50 мл при дуоденальном зондировании или 10-15% растворе по 50-75 мл 3 раза в день вместо сульфата магния. В аналогичной дозе назначают и ксилит.

Общепризнанна терапевтическая эффективность при холециститах слепых зондирований, предложенных в 1948 г. Г. С. Демьяновым. Больному утром натощак дают 33% горячий раствор сульфата магния (из расчета 1 мл на год жизни) и укладывают с грелкой на 2-3 ч на правый бок. В настоящее время сульфат магния предлагают растворять в половине стакана щелочной воды (Ессентуки № 4 и 17, Боржом, Славяновская), затем больному дают выпить еще стакан горячей минеральной воды и тогда укладывают на правый бок. Популярна такая модификация слепых зондирований у детей: утром натощак ребенок выпивает 50-75 мл 20% раствора ксилита, затем его укладывают на правый бок с грелкой, через час дают 1 столовую ложку 30% раствора сульфата магния или полстакана горячего боржома. Через 2 ч ребенок встает и делает 8-10 приседаний. Почти у всех детей при этом отмечается горечь во рту. Это является показателем того, что зондирование достигло цели. Желательно при этом провести и дыхательную гимнастику. Слепые зондирования делают 1-2 раза в нед по 10-16 зондирований на курс. Противопоказаны тюбажи при обострениях холецистита и эрозивно-язвенных процессах в желудке и двенадцатиперстной кишке.

При хроническом холецистите широко назначают питье минеральных вод малой и средней минерализации с преобладанием гидрокарбонатов, сульфатов, хлора, магния, натрия, кальция. Применяют воду термальной (35-42 °С) или гипертермальной (42-50 °С) температуры. Минеральные воды стимулируют секрецию желчи, выделение, уменьшение вязкости и разжижение ее. Воду пьют в количестве 3 мл на 1 кг массы тела маленькими глотками. Чаще применяют ессентуки № 4, 17, 20, смирновскую, боржом, славяновскую, нафтусю, ижевскую, старорусскую, арзни, исти-су, джермук. Если холецистит осложняется гиперацидным гастритом, то минеральную воду (ессентуки № 4, славяновская, смирновская, боржом) дают за 1-1,5 ч до еды, гипацидным или нормацидным гастритом - за 40 мин до приема пищи. Курс лечения минеральными водами 1-1,5 мес с перерывом между следующим курсом в 3-6 мес.

Физиотерапия. При обострениях холецистита проводят несколько сеансов СВЧ области солнечного сплетения, а затем на область печени 10-15 сеансов электрофореза с сульфатом магния (или новокаином, папаверином, дионином), диатермии, аппликаций парафина, озокерита, торфа, песка, импульсного тока низкого напряжения и низкой частоты. Характер физиотерапии определяется, конечно, и тем, какой гастрит осложнил течение холецистита. Любая физиотерапия противопоказана при ЖКБ.

Лечебная физкультура существенно улучшает отток желчи и является важным компонентом лечения больных, страдающих хроническим холециститом и дискинезией желчевыводящих путей. Для больных недопустимы чрезмерные физические нагрузки и очень резкие движения, тряска, ношение тяжестей.

Прогноз

При приобретенных заболеваниях желчевыводящих путей quo ad vitam прогноз всегда благоприятный. Прогноз для полного выздоровления зависит от того, имеются ли у больного с дискинезией или холециститом анатомические дефекты желчевыводящих путей. При некоторых врожденных дефектах желчевыводящих путей показано оперативное лечение. Полное выздоровление в подавляющем большинстве случаев не наступает и при холецистите у больного после перенесенного эпидемического гепатита. Однако во всех случаях хронического холецистита можно добиться стойкой многолетней клинической ремиссии заболевания при правильном диспансерном наблюдении и лечении. Прогноз при дискинезиях желчевыводящих путей, не осложненных холециститом, благоприятный для полного выздоровления, если выявлена и устранена причина дискинезии.

При дискинезии желчных путей, когда диагноз уже поставлен и больной обследован в стационаре, лечение может проводиться на дому по схеме, приведенной в табл. 30.

После выписки из стационара (при отсутствии последующих обострений) диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими холецистит, осуществляется в течение 3 лет, а при дискинезии - 1-1,5 года. Оно проводится по следующему плану.

Диета. Соблюдение диеты необходимо после перенесенного обострения холецистита в течение 3 лет, после дискинезии - 1,5 года. Переход на общий стол должен быть постепенным. Однако лучше, если родители, учитывая хронический характер заболевания, способствуют созданию отрицательного отношения ребенка к продуктам, не рекомендуемым больным холециститом.

Курсы специфического лечения (желчегонная терапия) должны проводиться после выписки из стационара на первом году 4 раза (через 1, 3, 6 и 12 мес.), а в последующие 2 года - 2 раза в год. Курс лечения продолжается 1 мес и включает слепые зондирования 1-2 раза в неделю, минеральные воды, комбинированное назначение холекинетиков (например, сорбит в виде 20% раствора из расчета 0,3 г сухого вещества на 1 кг массы тела в день за 3 приема или сульфат магния по 1 чайной, десертной или столовой ложке 5% раствора 3 раза в день) и холеретиков (аллохол, хологон, циквалон и др.). При симптомах хронического очага инфекции (субфебрилитет, слабость, бледность, потливость, увеличенная СОЭ, нейтрофилез) целесообразно назначить курс антибактериального лечения (оксафенамид, никодин, пролонгированные сульфаниламидные препараты).

Профилактика и лечение дисбактериоза - 1 раз в год трехнедельный курс лактобактерина или бификола. Сейчас проще с этой целью использовать бифидокефир. Фитотерапия по месяцу каждые 3 мес (с учетом вида дискинезии).

Поиски и санация очагов инфекции. Два раза в год необходимо обследовать ребенка на наличие гельминтов и лямблий (не менее чем троекратные анализы кала) и консультировать ребенка с отоларингологом, стоматологом, проводить биологические пробы на туберкулез (не менее 1 раза в год).

Санация членов семьи. Семейный фактор (в семье есть больной холециститом) в значительной степени обуславливает длительность течения заболевания и, не санировав членов семьи, зачастую невозможно вылечить и самого больного. Особенно важно обследовать больного холециститом члена семьи на наличие лямблий. Это положение надо настойчиво разъяснять родителям. Очень полезно участковому педиатру связаться с участковым терапевтом и совместно наметить план обследования и лечения взрослого члена семьи, больного холециститом или другим хроническим заболеванием желудочно-кишечного тракта.

Физкультура. Освобождение от физкультуры (и то непродолжительное) необходимо только после тяжелого приступа болей. Больные холециститом должны заниматься физкультурой. Занятия спортом, требующие больших физических нагрузок и напряжения, лучше ограничить. В то же время малоподвижный образ жизни способствует застою желчи, а, значит, и длительному течению заболевания. Очень полезна больным холециститом утренняя зарядка.

Режим. В связи с тем, что у большинства детей холецистит осложняется дискинезией, больным необходим щадящий режим, исключающий длительную малоподвижность, с достаточным ночным сном. Ребенок должен после школы, перед тем, как сесть за уроки, погулять. Приемы пищи должны быть регулярными и более частыми (5 раз в день). Плановые закаливающие мероприятия при холецистите не ограничиваются. Важным условием успешного лечения неврозов, а значит, и дискинезий желчных путей является создание благоприятного щадящего психологического климата в семье.

Санаторно-курортное лечение. Показаны курорты для больных холециститом, которые имеют детские отделения: Трускавец, Ессентуки, Железноводск, Старая Русса, оз. Шира. В санаторном лечении нуждаются дети с длительным течением болезни, с частыми обострениями.

Профилактика

Своевременная санация очагов инфекции, так как именно они в большинстве случаев являются предпосылкой для оседания и развития инфекции в желчном пузыре. Не менее важно и лечение в семье ребенка взрослых, страдающих холециститом. С учетом роли алиментарного фактора в развитии холецистита целесообразно предохранять ребенка от избытка в пище углеводов и жиров, консервов, колбас, жареных пирожков. Дети должны избегать малоподвижного образа жизни, способствующего застою желчи.

Все дети, переболевшие инфекционным гепатитом, особенно в раннем возрасте, должны находиться на диспансерном учете в течение 3 лет. В комплексе мероприятий при наблюдении за ними необходимы и периодические курсы желчегонной терапии (в течение 1 года после перенесенного заболевания более целесообразно давать холекинетики, а не холеретики). У всех детей с болями в животе неясного происхождения, субфебрилитетами, стойкими лейкопениями при клиническом обследовании надо подозревать и холецистит. У детей с неблагоприятными условиями быта, а также склонных к аллергии, неврозам, часто возникают дискинезии желчных путей, поэтому для предупреждения развития холецистита необходимо своевременно диагностировать дискинезии желчных путей и рационально лечить их.