Заболевания полости рта

Г. Панчев, Бр. Братанов, А. Ангелов

ГИНГИВИТ

Этиология. Гингивит вызывается действием местных и общих причин. К первым относятся недостаточная гигиена полости рта, ранения слизистой и др. Что касается общих причин, то это заболевания печени, почек, крови, авитаминоз С и др., острые детские инфекции (корь, скарлатина, инфекции, вызванные герпесным вирусом), а также отравления тяжелыми металлами (свинцом, ртутью и др.).

Клиника. Катаральный гингивит характеризуется покраснением и отеком слизистой десен. Иногда это сочетается с язвенным процессом, причем язвы располагаются около зубов (язвенный гингивит). Гипертрофический гингивит встречается при цианотических врожденных пороках сердца, лейкозах, при продолжительных приемах антиэпилептических средств (производные гидантиона) и др. Выраженность пролиферативного процесса бывает различной, но иногда бывает настолько сильной, что полностью покрывает зубы.

Лечение. Местное и общее (направленное на общее заболевание).

СТОМАТИТ

КАТАРАЛЬНЫЙ СТОМАТИТ

Слизистая полости рта становится ярко красной и слегка отечной; на языке получается отпечаток зубов. У детей отмечается повышенная саливация и жжение или зудящая боль при приеме горячего, горького, кислого и соленого.

Лечение. Местное. Избегать применения антибиотиков.

АФТОЧНЫЙ СТОМАТИТ

Встречается преимущественно в раннем детском возрасте. Этиология. Вызывается герпесным вирусом.

Клиника. Явлениям со стороны полости рта за несколько дней до этого предшествуют повышение температуры, иногда рвота, плохой запах изо рта, нежелание принимать пищу, саливация. Вся полость рта покрыта мелкими, хорошо ограниченными язвочками с фибринозными налетами и покраснением вокруг. На коже около губ иногда появляются импетигоподобные изменения.

Лечение. Протирание концентрированным сахарным раствором ромашки, раствором генцианвиолета; для успокоения боли назначают местнодействующие обезболивающие средства; пища умеренно теплая в виде каш, пюре и др.

Прогноз хороший; выздоровление может наступить спонтанно.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИМФАТИЧЕСКОГО ГЛОТОЧНОГО КОЛЬЦА

Глоточное пространство расположено между основанием черепа и пищеводом и делится на три лежащих одна над другой части: эпифаринкс (назофаринкс), мезофаринкс (орофаринкс) и гипофаринкс (ларингофаринкс).

В функциональном отношении глотка играет роль в акте глотания, дыхания, речи, а также и в отведении секретов из носовых полостей.

ИНОРОДНОЕ ТЕЛО В ГЛОТКЕ

Попадение инородных тел в глоточное пространство угрожает маленьким детям. Это может произойти при глотании, рвоте и др. Более крупные предметы (игрушки, английские булавки, пуговицы, кости, в том числе рыбьи) могут застрять в гипофаринксе и в грушевидной пазухе. В связи с локализацией застревания инородного тела налицо и соответствующие симптомы: ребенок давится, появляются тошнота, позывы к рвоте, расстройство в приеме пищи, свистящее дыхание, дыхательная недостаточность.

Диагноз строится с учетом затрагивания глотки, что осуществляется легче на основе данных эзофагоскопии или рентгенологического исследования.

РЕТРОФАРИНГЕАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС

Ретрофарингеальный абсцесс возникает вследствие воспаления глубоко расположенных ретрофарингеальных лимфатических узлов после инфекции глотки или верхних дыхательных путей. После гнойного распада этих лимфатических узлов гной может проникнуть в рыхлую соединительную ткань. Реже ретрофарингеальный абсцесс может развиться после повреждения инородным телом (рыбья косточка) глоточной стенки. Существует подчеркнутое возрастное предрасположение: большинство заболевших грудные дети или дети до 3-х лет.

Этиология заболевания бактериальная - стрепто-стафилококковая.

Клиника.

Появляется затруднение в глотании и дыхании. Ребенок лежит на боку с откинутой назад головой. Голова находится в фиксированном положении и вращательные движения затруднены. Изо рта вытекает слюна, поскольку ребенок не в состоянии глотать. Налицо фарингеальный стридор. Могут наступить приступы удушья. У детей хриплый кашель, голос гнусавый или хриплый. Общее состояние тяжелое. Температура высокая. Отмечается вентральное смещение гортани и трахеи.

Для постановки диагноза важно установить при осмотре выпуклость на задней стенке глотки. Более точный диагноз обеспечивается при ощупывании, которое следует осуществлять осторожно и быстро, так как можно вызвать вскрытие абсцесса с последующей аспирацией, сопровождаемой удушьем или рефлекторным прекращением сердечной деятельности. Диагноз можно поставить и на основе боковой рентгенограммы шеи, на которой просматривается сужение пространства между шейными позвонками и задней фарингеальной стенкой.

У более старших детей развивается латеральный глоточный абсцесс в результате гнойного процесса в глоточной стенке сбоку и сзади от небных дужек. В этих случаях вся боковая глоточная стенка смещена абсцессом в медиальном направлении, и глоточное пространство ассиметрично сужено. Миндалины, мягкое небо и язычок также смещены медиально, но не поражены воспалительным процессом.

Иногда может развиться глубоко расположенный абсцесс, диагностирование которого обычно осуществляют путем рентгенологического исследования.

В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь в виду холодный абсцесс при туберкулезе шейных позвонков, который в отличие от ретрофа-рингеального наблюдается у детей более старшего возраста, дермоидную кисту в области глотки и базальную мозговую грыжу.

Лечение следует начинать рано с больших доз антибиотика широкого спектра (левомицетин, эритран, тетрациклин; синтетические пенициллиновые препараты). Рекомендуются двойные и тройные комбинации, например, ампициллин, оксациллин и гентамицин. При доказанном путем пальпации теплом абсцессе следует немедленно произвести пункцию, которая при антимикробном лечении может привести к излечению. Со вскрытием абсцесса не следует торопиться, но нельзя и медлить, ввиду опасности стечения гноя в средостение или спонтанной перфорации с возможностью аспирации гноя и удушья.

ОСТРЫЙ ТОНЗИЛЛИТ (АНГИНА)

Под ангиной (от angere - сужать) подразумевается воспаление, распространяющееся на все глоточное кольцо и обусловленное местной или общей инфекцией, причем, как правило, участие принимают также небные миндалины и близлежащие участки, порождая соответствующую симптоматику.

Острый тонзиллит в качестве самостоятельного заболевания развивается у детей более старшего возраста. У грудных и маленьких детей он сопутствует заболеваниям верхних дыхательных путей. Кроме того, имеется целый ряд симптоматических ангин (при инфекциях, заболеваниях крови, туберкулезе и пр.).

Дети, в особенности некоторые из них (напр. с экссудативным лимфатическим диатезом), предрасположены к ангинам. Исключение составляют только грудные дети в течение первых месяцев жизни, у которых чаще наблюдается склонность к ринофарингиту.

Этиология. Из бактериальных возбудителей наибольшее практическое значение имеют В-гемолитические стрептококки группы А, менее значительную роль играют патогенные стафилококки, дифтерийные бактерии, пневмококки, гемофильные бактерии, микрококки и пр. Роль вирусов еще не уточнена окончательно. Наибольшее значение придают аденовирусам и вирусам гриппа (во время эпидемий). Некоторую роль играет и вирус инфекционного мононуклеоза.

Клиника.

Заболевание начинается с общих проявлений, из которых в первую очередь следует отметить озноб с быстрым повышением температуры до 40°С, разбитостью, головной болью, тошнотой. По сути дела, это симптомы любой острой инфекции. Часто наблюдается рвота, сопровождаемая болями в животе. У маленьких детей нередки фебрильные судороги. В противовес сильно выраженным общим симптомам местные симптомы у детей выражены слабее. Боли в горле и при глотании, несмотря на фарингеальную находку, не являются закономерными. Производит впечатление обложенный язык, дурной запах изо рта и гнусавость. Герпес наблюдается редко. Частым бывает умеренное увеличение регионарных лимфатически узлов.

У грудных детей симптомы воспаления миндалин еще менее выражены. Нет местных направляющих симптомов. В этом возрасте дети трудно принимают жидкости и пишу и часта страдают рвотой. Тонзиллит в этом возрасте очень часто протекает с изменениями также в носоглотке и в аденоидных вегетациях.

При вирусной этиологии развивается катаральная ангина. Исключение составляет лишь ангина при инфекционном мононуклеозе, нередко протекающая с налетами. Подобную характеристику имеют и вызываемые бактериями ангины, что делает их трудно различными по клиническим показателям. Часто вирусные ангины можно принять за ангины стрептококковой этиологии.

В практике большое значение имеют стрептококковые ангины, в особенности в первые дни, катаральные (миндалины увеличены и огненно-красного цвета, причем в воспалительном процессе принимают участие как слизистая глотки, так и мягкое небо). В таких случаях трудно сказать, где граница между стрептококовым тонзиллитом и стрептококковым фарингитом, что с терапевтической точки зрения не имеет особого значения. В других случаях наряду с увеличением и диффузным покраснением миндалин на их фолликулах наблюдаются экссудация и мелкие язвочки. При осмотре миндалин можно обнаружить точечные гнойные налеты, придающие им вид клубники - фолликулярная ангина. Когда экссудат вытекает из лакун миндалин, образуются беловатые налеты - лакунарная ангина. В некоторых случаях налеты могут слиться в виде пленки - псевдодифтерийная ангина. В отличие от истинных дифтерийных налетов, эти расположены только в области миндалин и легко снимаются, не нарушая целости слизистой и не вызывая кровотечения. Высвобождаемые из крипт налеты состоят из фибрина, эпителиальных клеток, лимфоцитов, гранулоцитов, клеточного детрита и бактерий. При гриппозных ангинах нередко включается и стафилококковая инфекция.

Скарлатиновая ангина отличается болью при глотании, опухлостью миндалин и сильным (огненным) покраснением зева. Изменения в миндалинах могут варьировать от катаральной до лакунарной ангины. Нередко лакунарные налеты сливаются, вызывая подозрение на дифтерию. Важным дифференциально-диагностическим признаком является обнаружение стрептококков в мазке из зева.

Особой формой является так наз. язвенно-пленчатая ангина Плаута-Венсона. Для нее характерна подчеркнутая контагиозность - развивается в виде небольших эпидемий в школе, детском саду и в семье. Обычно болеют более старшие дети. Этиология связана с Fusibacterium Plaut - Vincent и Treponema Vincenti, которые, будучи в симбиозе, легко обнаруживаются в мазках с налетов. Часто бывает поражена только одна миндалина. Пленки довольно плотные. После их удаления появляются глубокие язвы. Налеты - от серо-белого до серо-зеленого цвета. Наблюдается гингивит и реакция со стороны регионарных лимфатических узлов. Нередко бывает дурной запах изо рта. В противовес сильно выраженным локальным изменениям общее состояние относительно неплохое. Температура остается нормальной или несколько повышена. Прогноз почти всегда благоприятен.

Наблюдаемые при заболеваниях крови ангины очены часто напоминают в отношении клиники язвенно-пленчатую ангину. Они бывают частичным проявлением генерализированных системных заболеваний (ретйкулезы, лейкозы), панмиелофтиза, агранулоцитоза, лимфогранулематоза и пр. В настоящее время такие ангины весьма часто наблюдаются при цитостатическом лечении злокачественных заболеваний. Этиологическую роль играют бактериальные агенты и, в первую очередь, стафилококки - самостоятельно или в комбинации с другими бактериями. Некротично-язвенный процесс начинается с миндалин и распространяется на окружающие участки. Возможно и появление молочницы. Температура обычно повышена. Часто развивается картина сепсиса, являющегося нередко причиной гибели детей.

Для выяснения этиологии заболевания значение имеют бактериологические и цитологические исследования. Не следует упускать из виду и исследование картины крови.

Осложнения. В этом отношении важнее бактериальные ангины. Часто наблюдается переход заболевания в хронически рецидивирующую форму (хронический тонзиллит). Следует иметь в виду и абсцедирование миндалин. Возможно абсцедирование самой тонзиллярной ткани интракапсулярно - интратонзиллярный абсцесс, или рыхлой клетчатки вне оболочки миндалины - перитонзиллярный абсцесс. Существуют перитонзиллярные флегмоны, так же, как и флегмонозная ангина. Симптомами этих осложнений являются резкие боли при глотании, затрудненное открывание рта, реакция лимфатических узлов под углом нижней челюсти. Прогноз при этих осложненниях серьезный, более того иногда омрачаемый возможностью появления ларингеального отека, стекания гноя в средостение, аспирации гноя после спонтанного или хирургическбго прорыва, развития тромбофлебита с последующим сепсисом, орбитальной флегмоны, тромбоза кавернозного синуса, гнойного менингита и пр. В настоящее время - в эру антибиотиков, такие осложнения встречаются весьма редко.

Важное значение имеет отношение ангин (в особенности стрептококковых) к так наз. фокальной инфекции, аллергизирующей при определенных условиях организма и способной привести к развитию нефрита, ревматической болезни и других коллагеновых заболеваний.

Лечение.

Наряду с симптоматическими средствами, направленными на снижение температуры, улучшение общего состояния и местных воспалительных явлений (амидофен, ацетизал, полоскание горла отваром ромашки и другими дезинфекционными растворами), значительную роль играют антибиотики. Пенициллин оказывает наиболее эффективное действие при стрептококковых ангинах. В легких случаях можно применять препараты через рот, а в более тяжелых, при рецидивах или рвоте вводится в суточных дозах не более 100 ООО ЕД на 1 кг массы. Лечение пенициллином следует применять в течение 8-10 суток во избежание более поздних инфекционно-аллергических осложнений (первичная профилактика ревматической болезни, нефрита и пр.). В редких случаях пенициллиновой сверхчувствительности можно назначать эритран, также эффективный против кокков. Стрептомицин следует избегать.

При гнойно-некротических процессах целесообразна локальная терапия: полоскание раствором Н₂0₂, сильно разбавленным раствором пиоктанина. Рекомендуется интенсивная терапия антибиотиками широкого спектра (полисинтетический пенициллин, тетрациклин, левомицетин и пр.). Эти же антибиотики являются средством выбора также при интра- и перитонзиллярных абсцессах и флегмонах и применяются в комбинациях инъекционным путем. Со вскрытием в этих случаях медлить не следует.

При заболеваниях крови на ангины, наряду с основной терапией и применяемыми в больших дозах антибиотиками, действуют переливания крови и у-глобулин (Gamavenin). Следует помнить также о нистатине в связи с возможностью кандидозных инфекций.

ХРОНИЧЕСКИ РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ТОНЗИЛЛИТ

При хронически рецидивирующем тонзиллите поражению обычно подвергаются небные миндалины, но иногда также и остальная часть лимфатического глоточного кольца.

Встречается чаще в раннем детском возрасте. Для него характерно то, что миндалины могут быть увеличенными, но обычно они небольших размеров, грубо деформированы частыми воспалительными процессами и кажутся изъеденными. Уменьшение их происходит за счет разрушения лимфатической ткани.

Хронический тонзиллит отличается постепенным и незаметным началом с подчеркнутой склонностью к обострениям, перемежающимся с бессимптомными периодами. Однако местный воспалительный процесс почти не затихает, поскольку заболевание бактериальной этиологии и при частых рецидивах все больше поражается ткань миндалин. В доантибиотическую эру говорили об ангинозном предрасположении, так как в течение непродолжительного времени одна атака провоцировала другую. Неоднократно искали причину заболевания во влиянии метеорологических факторов и простуды, но в настоящее время им не отводят ведущей роли. С наступлением пубертатного возраста склонность к рецидивам снижается.

Этиология.

Хронический тонзиллит - бактериальная инфекция. Флора в крипте весьма пестра и меняется от случая к случаю. Она связана с бактериальной находкой в полости рта и в окружающей среде. Обнаруживают, в первую очередь, гемолитические стрептококки, пневмококки, стафилококки и другие возбудители.

Клиника.

Чем меньше возраст, тем слабее выражены субъективные жалобы. Общие симптомы зависят от силы рецидива и могут полностью совпадать с симптомами острого тонзиллита. Для хронического тонзиллита характерны следующие жалобы: продолжительная субфебрильная температура, быстрая утомляемость, рассеянность, плохая успеваемость в школе. Нередко бывает раздражающий кашель и дурной запах изо рта. Из местных признаков следует отметить чувство присутствия инородного тела в горле, стреляющая боль в сторону ушей, боли при глотании. Характерно также увеличение регионарных шейных узлов. При обострении объективная находка при осмотре полости рта выражается в гипертрофии небных миндалин, которую можно отграничить от чистой гиперплазии миндалин по сильному диффузному покраснению и индурации миндалин, покраснению небных" дужек, более чувствительным увеличенным шейным лимфатическим узлам при их нажатии.

При осмотре на поверхности миндалин наблюдаются глубокие щели - крипты. При надавливании в стадии обострения из них может выйти подобная молоку гноевидная жидкость. В мазках с поверхности миндалин обнаруживают, в противовес нормальной находке, полинуклеарные клетки. В криптах увеличенных миндалин находят пробки, которые легко удаляются шпателем или повторяющимися глотательными движениями. Эти пробки состоят из разрушенных эпителиальных клеток, лимфоцитов, сегментоядерных клеток (клеточный детрит) и различных бактерий и грибков. Очень часто они выходят за пределы крипт и вызывают воспалительную реакцию окружающей ткани. Могут развиться вторичные ретенционные кисты. Эти пробки могут задержаться надолго, не имея клинического значения. Верным показателем наличия хронического тонзиллита является истечение гноя после удаления пробок из крипт.

Из лабораторных данных следует отметить повышенную СОЭ и сдвиг влево сегментоядерных клеток. Во многих случаях никаких отклонений не обнаруживается. Иногда развивается гипохромная анемия. Антистрептолизиновый титр обычно высок.

Осложнения при хроническом тонзиллите ограничены, прежде всего, в рамках фокальной инфекции на основе обостряющихся стрептококковых инфекций с последующим развитием ревматической болезни, нефрита и пр. В эру антибиотиков интра- и перитонзиллярные абсцессы и сепсис развиваются реже.

Лечение.

Хронический тонзиллит, как правило, носит такой характер, что позволяет выждать результаты бактериологического исследования и антибиограммы материала из миндалин. Если воспаление обусловлено гемолитическим стрептококком, на что указывает и повышение стрептолизинового титра, уместно применение лечения высокими дозами пенициллина. Целесообразно продолжать некоторое время лечение другим антибиотиком (группа синтетических пенициллинов, хлорамфеникол, эритран, тетрациклин) в целях уничтожения и остальной флоры. Полного выздоровления добиться нельзя, так как уничтожить угнездившиеся в самих миндалинах микробы не так легко. Вот почему при хронически рецидивирующем тонзиллите большей частью показано удаление миндалин (тонзиллэктомия).

Клиническая педиатрия. Под редакцией проф. Бр. Братанова