Заболевания полости рта. Часть 2

Г. Панчев, Бр. Братанов, А. Ангелов

ГИПЕРПЛАЗИЯ И ГИПЕРТРОФИЯ ЛИМФАТИЧЕСКОГО ГЛОТОЧНОГО КОЛЬЦА

Лимфатическая ткань глоточного кольца может разрастаться частично или целостно. Разрастание, обусловленное наследственными или конституциональными причинами, называют гиперплазией. Чаще всего это касается аденоидных разрастаний или только небных миндалин (обычно двусторонне). Нередко налицо и общая лимфатическая реакция (увеличение лимфатических узлов, зобной железы, селезенки, фолликулярного аппарата пищеварительного тракта) - проявление лимфатического диатеза. При истинной гиперплазии отсутствуют признаки воспалительного процесса. Увеличение миндалин под влиянием хронически рецидивирующих воспалений называют гипертрофией. Несмотря на то, что указанные обозначения не соответствуют понятиям общей патологии, они утвердились в текущей практике. Под гипертрофией в патологии подразумевают увеличение данного органа в результате увеличения самих клеток или межклеточной субстанции, а под гиперплазией - увеличение количества самих клеток в данном органе.

Гиперплазия миндалин предрасполагает к воспалительному процессу в них, что иногда серьезно затрудняет отграничение ее от гипертрофии.

В наступлении гиперплазии миндалин играет роль перекармливание или однообразное кормление (перекармливание молоком, жирами или усиливающая пастозный habitus углеводная диета). Иногда она имеет семейный характер в связи с врожденным предрасположением или одинаковым кормлением. Оказывают влияние и другие причины, в том числе и инфекции. В связи с высокой частотой эти состояния представлают важную для педиатрии проблему.

Гиперплазия небных миндалин бывает обычно двусторонней. Встречается в 15- 50% у детей разных стран. У новорожденных патологического увеличения миндалин не наблюдается, у грудных детей оно составляет уже 1%, у 2-летних доходит до 16%, достигая максимума к 6-летнему возрасту.

Кардинальным признаком значительной гиперплазии является затрудненное хрипящее дыхание по степени фарингеального стридора, в особенности во сне. У более старших детей отмечается чувство удушья, в особенности когда наряду с небными миндалинами разрастаются и аденоиды или в них развивается воспалительный процесс, что проводит к еще более значительному их увеличению. В этих случаях может наступить и pavor nocturnus.

Гиперплазию небных миндалин нетрудно распознать при осмотре полости рта и зева. Отмечается увеличение миндалин в различной степени, дольчатость, холмистость и неровность их поверхности. Их увеличение может быть направлено в стороны и сагиттально. При отсутствии воспалительного процесса крипт почти не видно. Миндалины бледно-красного цвета. При надавливании шпателем или при ощупывании пальцем консистенция их мягкая. Они легко смещаются кпереди, что указывает на отсутствие сращений, являющихся признаком воспалительного процесса. Иногда находка напоминает лакунарную ангину с налетами из ретенционных пробок в местах едва заметных крипт.

Гиперплазия глоточной миндалины (аденоидные разрастания). Аденоидная миндалина расположена на своде глотки, позади задних носовых отверстий, между входами слуховых труб. При увеличении (гиперплазия, воспалительная гипертрофия или острые аденоиды) она в значительной степени препятствует носовому дыханию.

Глоточная миндалина развивается раньше остальных частей лимфатического глоточного кольца. Некоторые авторы даже считают врожденным проявлением возможность ее гиперплазии, а ее увеличение в грудном возрасте частым явлением. Тем не менее, наиболее часто она увеличивается у детей дошкольного и школьного возраста (в 10-30%).

С патогенетической точки зрения значение имеет наследственность. Аденоидная гиперплазия - одно из проявлений лимфатического диатеза у детей. Значение имеют также экзогенные факторы - однообразное питание и повторяющиеся инфекции в задней части носоглотки. Воспаление глоточной миндалины - частичное проявление воспаления верхних дыхательных путей. Симптомы со стороны глотки быстро проходят, но воспаление аденоидов сохраняется дольше (аденоидит). В конкретных случаях довольно трудно отграничить гиперплазию от воспалительной гипертрофии, поскольку большинство симптомов совпадает.

Клиника.

Сужение пространства в носоглотке затрудняет носовое дыхание, что и является основным признаком болезни. Наблюдается характерное для этого состояния дыхание с открытым ртом. Постепенно оформляется типичный вид лица, позволяющий поставить диагноз на расстоянии: рот более или менее открыт; часто из-за приподнятой верхней губы видны верхние резцы; лицо удлиненное и припухлое; общее выражение лица говорит о сниженном интеллекте. Нефизиологическое дыхание через рот является более поверхностным и приводит к дыхательной недостаточности, а во сне - и к кислородной недостаточности, что часто вызывает pavor nocturnus. Сон, как правило, неспокоен и утром дети поднимаются невыспавшимися, а днем бывают утомленными и раздражительными. Слизистая полости рта суха, при сопутствующем воспалительном процессе при осмотре обнаруживают стекающий по задней стенке глотки слизистый и слизисто-гнойный секрет. Стенка глотки нередко имеет характерный для гранулезного фарингита вида. Часто в процессе принимают участие и небные миндалины.

При нормальном (носовом) дыхании воздух согревается в носовых ходах. Вдыхаемый через рот воздух проходит сильной струей, в особенности если он холодный и сухой, раздражает гортань и трахею - голос становится хриплым, появляется хриплый кашель. Другим последствием является продолжительный насморк, нередко в комбинации с серозно-гнойным синуитом. Часты туботимпаниты и отиты среднего уха. В связи с заложенным носом голос может быть гнусавым (rhinolalia clausa) - в этом случае он лишен резонанса. Из общих симптомов нужно отметить продолжительную субфебрильную температуру, отсутствие аппетита, капризность, ослабление концентрационной способности и интеллекта с нередким оставанием в отношении успеваемости из-за ослабления слуха и недостаточного отдыха во время сна. Характерным признаком является также увеличение затылочных лимфатичесих узлов и узлов позади m. sternocleidomastoideus, в особенности при наличии острой или рецидивирующей инфекции.

Подозрение на аденоидные разрастания возникает уже с первого взгляда, в особенности при наличии характерного вида лица и перечисленных симптомов затруднение носового дыхания, изменение голоса, ослабление слуха, склонность к инфекциям, реакция лимфатических узлов в затылочной области, расстройство сна и иногда слабая успеваемость в школе.

Для подтверждения диагноза аденоидных разрастаний пользуются следующими методами: передняя и задняя риноскопия, пальцевое ощупывание глоточной миндалины (легко применимый метод, которым должен владеть любой педиатр), рентгенологическое исследование глоточной области в боковом положении (отмечается мягкая тень у основания черепа и сужение носоглоточного пространства). Последнее исследование не является безусловно необходимым.

В дифференциально-диагностическом отношении следует учитывать следующее: искривление носовой перегородки, эндоназальный полип, сужение носовых ходов, инородное тело в носовых ходах, изменения задних носовых отверстий, а у грудных детей - rhinitis posterior.

Из осложнений, кроме упомянутого поражения слуха и частых отитов, наблюдается и синуит. Аденоидные разрастания могут представлять собой аллергические очаги, причиняющие спастические и астматические состояния. При тяжелых и продолжительных затруднениях дыхания может развиться хроническое легочное сердце на основе гипоксемии.

Лечение.

К консервативной терапии можно прибегнуть при не особенно сильно выраженной гипертрофии. В таких случаях ведется наступление на инфекцию при помощи антибиотиков, назначаются капли в нос (чаще всего без определенного эффекта), повышаются защитные силы организма. Однако радикальным является аденотомия, с которой лучше не медлить.

ТОНЗИЛЛЭКТОМИЯ И АДЕНОТОМИЯ

В течение последних нескольких десятилетий ни одна другая операция не подвергалась так часто переоценке, как тонзиллэктомия. В настоящее время существуют различные мнения о пользе, необходимости и вреде миндалин, а соответственно и их удалении. Многие педиатры рекомендуют широкое применение тонзиллэктомии в целях своевременного ликвидирования опасного очага инфекции. Другие придерживаются противоположного мнения, считая, что миндалины выполняют важные функции стража носоглотки. С тонзиллэктомией удаляется значительная масса иммунокомпетентных клеток, которые имеют значение для локального иммунитета (IgA). Говорится также об оперативном удалении только лишней части миндалины (тонзиллотомия) и сохранении таким образом физиологической функции органа. Однако это не всегда удачное решение, так как воспалительная гипертрофия может снова развиться в оставшейся части лимфатической ткани.

Вопрос о необходимости тонзиллэктомии следует решать лишь после консультации педиатра с оториноларингологом, причем один оценивает анамнестические данные и общее состояние, а другой - локальную находку.

В настоящее время придерживаются мнения, что к тонзиллэктомии следует прибегать лишь при наличии условий, создающих угрозу для организма. Показания (абсолютные и относительные) к этой операции должны быть следующие:

Тонзиллэктомия необходима, когда острая или хронически рецидивирующая стрептококковая ангина привела к развитию ревматической болезни с поражением сердца или к диффузному гломерулонефриту. Операцию следует осуществить в межприступный период под защитой пенициллинового лечения. Таким образом уменьшается, но не устраняется полностью опасность рецидивов.

Тонзиллэктомию рекомендуют при хронически рецидивирующем аденотонзиллите стрептококковой этиологии с доказанным высоким антистрептолизиновым титром во избежание развития ревматической болезни или нефрита (первичная профилактика этих болезней). Однако именно здесь не следует спешить. Хронически рецидивирующими следует считать те ангины, которые за непродолжительное время дали, по меньшей мере, четыре фебрильных обострения. Здесь важно установить физикальную находку, характерную для хронического тонзиллита, причем к операции можно приступить по истечении не менее 4-неделыюго периода без инфекции со стороны миндалин и глотки.

К абсолютным показаниям относятся и сильная гиперплазия и гипертрофия миндалин на базе рецидивирующей инфекии независимо от этиологии, механически затрудняющие дыхание, речь, питание и пр. Таковы также гнойные осложнения в самих миндалинах или в окружающей ткани (интра- и перитонизиллярные абсцесс и флегмона, тромбофлебит, тонзиллярный сепсис). В таких случаях к тонзиллэктомии прибегают после излечения или как исключение, в острой фазе заболевания под защитой комбинации антибиотиков в высоких дозах.

К относительным показаниям к тонзиллэктомии относятся рецидивирующие шейные лимфадениты в результате воспалительных изменений в миндалинах и рецидивирующих отитов. В последнем случае, в первую очередь, производят аденотомию и при отсутствии успеха - тонзиллэктомию.

Противопоказания к тонзиллэктомии могут быть обусловлены рядом обстоятельства: ранний возраст (у детей в возрасте 3-4 лет тонзиллэктомию производят лишь в качестве исключения), геморрагические симптомы, те случаи, когда ребенок находится в инкубационном периоде после контакта с больным заразной болезнью (введение у-глобулина не меняет положения), эпидемии гриппа и полиомиелита, период включающий 4 нед до и 6 нед после оральной полиомиелитной иммунизации (активация латентного полиомиелитното вируса), дебильность и имбецильность, трисомии и гипертиреоз.

Не следует прибегать к тонзиллэктомии при частых легочных инфекциях, аллергических бронхитах, отсутствии аппетита, слабом нарастании массы тела, повторяющихся или продолжительных температурных реакциях - моменты, которые обсуждаются в каждом конкретном случае.

От тонзиллэктомии воздерживаются и в тех случаях, когда существует возможность некоторых связанных с операцией осложнений. В первую очередь, следует упомянуть кровотечения. Появляющиеся во время операции кровотечения обусловлены поражением более крупного, обычно расположенного не в типичном месте сосуда. В последующие дни кровотечения бывают паренхиматозного типа и требуют повторения исследований на свертывание крови или ревизию места операции (оставшейся лимфатической ткани!). Кровотечения возможны и позже - на 6-10-й день после отторжения налетов, образовавшихся на месте операции. Существует опасность инфекции (постоперативная бактериемия, нагноение, сепсис, флегмонозные процессы, суппуративный лимфаденит). В настоящее время эта опасность невелика в связи с возможностями антибиотиков. Операцию рекомендуют проводить под пенициллиновой защитой. При операции возможно поражение некоторых черепномозговых нервов - VII и IX, а также и п. glossopharyngeus.

Аденотомия - одна из наиболее частых и осуществляемых с наилучшим результатом операций в детском возрасте. Показания существуют тогда, когда наблюдается сильно затрудненное носовое дыхание - следствие гиперплазии аденоидной миндалины или гипертрофии ее вследствие хронического рецидивирующего воспаления, в особенности при наличии расстройств сна (удушье, pavor nocturnus), слуха, речи и связанных с ними затруднений в школе. Относительными показаниями являются хронические рецидивирующие синуиты, синусбронхиты, частые отиты, стенозирующие ларинготрахеиты, лимфатическая реакция в области затылка. Противопоказания к аденотомии те же, что и при тонзиллэктомии. Из осложнений, которые могут возникнуть, следует указать на постоперативные кровотечения (в 1% случаев), обусловленные чаще всего остатком лимфатической ткани, что требует ревизии. Не следует забывать, что после аденотомии приблизительно в 10% случаев аденоиды снова разрастаются, обуславливая необходимость новой операции, с которой, однако, не следует торопиться.

Вопреки ожиданиям, после аденотомии нередко сохраняется дыхание с открытым ртом. Рекомендуется после операции проводить противоаллергическое лечение путем ингаляции медикаментов (если операция показана по поводу назальной аллергии) или климатическое лечение (если операция предпринималась по поводу синуитов).

Клиническая педиатрия. Под редакцией проф. Бр. Братанова