Руководство для врача Скорой Помощи

9. 3 Акушерские кровотечения

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

Акушерские кровотечения - кровотечения, возникающие во время беременности, в родах, в последовом и раннем послеродовом периоде.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Основными причинами нарушения гемодинамики при акушерских кровотечениях является дефицит ОЦК. Возникающая при этом тканевая гипоксия приводит к нарушению окислительно-восстановительных процессов с преимущественным поражением ЦНС, почек, печени, надпочечников и других органов и систем организма. Происходит нарушение водно-электролитного баланса, КЩР, гормональных соотношений, ферментных процессов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И КЛАССИФИКАЦИЯ.

В табл. представлены основные причины акушерских кровотечений.

АКУШЕРСКАЯ ПАТОЛОГИЯ, СОПРОВОЖДАЮЩАЯСЯ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ.

Особенностями акушерских кровотечений являются:

1. Массивность и внезапность появления

2. Гипоксия плода, требующая срочного родоразрешения, не дожидаясь стабилизации гемодинамических показателей и проведения полного объема инфузионно-трансфузионной терапии

3. Кровопотеря нередко сочетается с интенсивной болью

4. Патофизиологические особенности организма беременных приводят к быстрому истощению компенсаторных механизмов, особенно при осложненном течении родов, гестозе

5. Возникает острый дефицит ОЦК, нарушения сердечной деятельности, анемическая и циркуляторная формы гипоксии

6. Опасность развернутой картины ДВС-синдрома и массивного коагулопатического кровотечения.

Аборт.

Самопроизвольный аборт (выкидыш) - прерывание беременности до 28 нед, когда происходит раскрытие маточного зева и изгнание плодного яйца целиком или частично. Для самопроизвольного аборта характерны боли в нижних отделах живота, кровянистые выделения, которые могут переходить в кровотечение, повышение тонуса матки.

Для врача СиНМП важно различать виды абортов. На догоспитальном этапе наиболее часто встречаются самопроизвольные, криминальные и инфицированные аборты.

ВИДЫ АБОРТОВ

Состояние больных с выкидышами зависит от выраженности и длительности кровотечения, сроков беременности, наличия у беременной гипохромной анемии, сопутствующей экстрагенитальной патологии. У некотроых пациенток с самопроизвольным абортом при кровопотере более 1000 мл развивается геморрагический шок.

Лечебные мероприятия при самопроизвольном аборте на догоспитальном этапе:

1. Определяют общее состояние больной, выраженность анемизации и величину кровопотери, степень геморрагического шока.

2. Выясняют срок беременности и акушерскую ситуацию.

3. Беременную с самопроизвольным абортом экстренно доставляют в гинекологическое отделение стационара. Транспортировка в положении лежа.

4. Неотложная помощь беременным с выкидышем и значительной кровопотерей на догоспитальном этапе сводится к лечению геморрагического шока : 400 мл полиоксидина или 400 мл волекама или 400 мл полиглюкина , затем 400 мл реополиглюкина и 400 мл желатиноля. Сначала вводят препараты внутривенно по 20 мл / мин, затем дробно по 100-150 мл. Одновременно проводят и другие мероприятия по борьбе с геморрагическим шоком (см. геморрагический шок). Инфузионную терапию проводят до поступления в стационар. При полномо аборте вводят средства, сокращающие матку : 1 мл окситоцина ( или 1 мл метилэргометрина ) внутривенно струйно с 10 мл физиологического раствора .

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ.

Женщина со всеми формами прерывания беременности должна быть доставлена в акушерско-гинекологический стационар.

Внематочная беременность.

Беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка развивается вне полости матки.

Бывает по локализации в маточной трубе, яичнике, брюшной полости, в шейке матки, в рудиментарном роге; по клиническому течению прогрессирующая и нарушенная по типу наружного разрыва плодовместилища (разрыв трубы, яичника) или внутреннего разрыва плодовместилища (трубный аборт).

Ведущие симптомы при нарушенной трубной беременности - мажущие кровянистые выделения из половых путей на фоне задержки менструации, боли внизу живота или признаки "острого" живота.

Лечебные мероприятия при нарушенной внематочной беременности на догоспитальном этапе включают в себя инфузионную терапию: внутривенное введение 400 мл полиоксидина или 400 мл полиглюкина, 400 мл реополиглюкина, 500 мл 5% раствора глюкозы. Скорость введения растворов зависит от стадии геморрагического шока (см. соответствующий раздел). Одномоментно больной проводят ингаляцию кислорода. Терапия глюкокортикоидами по показаниям. Больная подлежит срочной госпитализации в гинекологическое отделение, транспортировку осуществляют в положении лежа. При транспортировке АД поддерживают на уровне 80-100 мм рт ст. При массивной кровопотере госпитализацию больных с нарушенной внематочной беременностью осуществляет реанимационно-хирургическая бригада.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ.

Во всех случаях подозрения на внематочную беременность экстренная госпитализация в акушерско - гинекологический стационар.

Предлежание плаценты.

Предлежание плаценты - патология, при которой плацента частично или полностью перекрывает внутренний зев и расположена ниже предлежащей части. При отслойке предлежащей части плаценты происходит наружное кровотечение. Выраженность последнего зависит от степени предлежания плаценты - полное и неполное. Кровотечению предшествуют неоднократные кровянистые выделения из половых путей во время беременности, которые усиливаются по мере увеличения срока беременности. Обильное кровотечение начинается внезапно, без болей. Кровотечение за короткий срок может стать массивным - 1000 - 2000 мл и привести к быстрому развитию геморрагического шока.

ЛЕЧЕНИЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ.

Врачу СиНМП необходимо:

1. Оценить общее состояние беременной.

2. Определить степень кровопотери.

3. Выяснить акушерскую ситуацию: срок беременности, наличие схваток, форму матки, предлежащую часть, состояние плода.

4. Неотложная помощь на догоспитальном этапе заключается в следующем: вводят 400 мл полиоксидина ( раствор полиэтиленгликоля ) или 400 мл волекама ( раствор оксиэтилкрахмала ) или 400 мл полиглюкина внутривенно, далее 400 мл желатиноля, 400 мл реополиглюкина, 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно. По показаниям вводят сердечные гликозиды: 0, 5 мл 0, 05 % раствора строфантина или 0, 5 - 1 мл 0, 06 % раствора коргликона. Одновременно проводят оксигенотерапию.

5. Если кровотечение продолжается, вливание больших объемов кровозаменяющих растворов на основе декстранов у женщины может усугубить нарушение свертывающей системы крови.

6. Транспортируют больную лежа в горизонтальном положении, при доношенной беременности - с приподнятым головным концом. Перед транспортировкой для уменьшения сократительной активности матки вводят 20 мл 25% раствора магния сульфата и 2 мл 2% раствора папаверина в / м.

7. Беременная (роженица) с предлежанием плаценты должна быть доставлена в акушерский стационар, который заблаговременно извещают о поступлении тяжелой больной.

8. В акушерском стационаре оценивают общее состояние, гемодинамику и объема кровопотери, выясняют вид предлежания плаценты ( УЗИ, влагалищное исследование при развернутой операционной ) и состояние плода.

9. При сильном кровотечении в сроки беременности свыше 36 нед или нестабильном состоянии беременной - кесарево сечение, лечение геморрагического шока. При умеренных или незначительных кровотечениях, стабильном состоянии беременной, гестационном возрасте менее 36 нед показано постельный режим, интенсивное наблюдение, введение бета - адреномиметиков и спазмолитиков.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ.

При кровотечении из половых путей во время беременности показана экстренная госпитализация в акушерский стационар.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты ( ПОНРП ).

Это осложнение беременности или родов, при котором происходит полная или частичная отслойка плаценты от стенки матки. Для данной патологии характерно наличие сильных болей в нижней части живота и кровотечения. Кровопотеря при ПОНРП складывается из внешней кровопотери (через родовые пути); кровопотери в области ретроплацентарной гематомы ( 500 - 1500 мл ) и внутренней кровопотери за счет депонирования и секвестрации крови.

Кровотечение при ПОНРП связано с двойным нарушением гемостаза за счет уменьшения сократительной способности матки, поскольку мышцы стенки матки пропитаны кровью и за счет развития ДВС - синдрома. Объем общей кровопотери при ПОНРП может быть в пределах от 600 до 2500 мл, малый объем внешней кровопотери не соответствует степени тяжести больной. При ПОНРП может формироваться синдром полиорганнной недостаточности. Страдают жизненно важные органы : печень, почки, легкие, сердце, мозг. Развивается эндогенная интоксикация организма, резкая гипоксия и дисциркуляторные нарушения в легких, почках, плаценте, матке. На фоне тяжелых нарушений в жизненно важных органах бороться с кровотечением крайне сложно; патология ввиду тяжести изменений в жизненно важных органах может закончиться летальным исходом для матери и плода.

ЛЕЧЕНИЕ ПОНРП.

Лечебно мероприятия при ПОНРП на догоспитальном этапе заключаются в следующем :

1. Оценка степень тяжести общего состояния женщины ( ЧСС, ЧД, АД ). АД на фоне гестоза может быть снижено до нормальных цифр, что маскирует истинную величину кровопотери.

2. Выясняют акушерскую ситуацию - срок беременности, наличие или отсутствие регулярной родовой деятельности, характер появления болей в матке, их локализацию.

3. Определяют форму и тонус матки, наличие локальной болезненности, симптомов раздражения брюшины, степень кровотечения из родовых путей.

4. Уточняют состояние плода (сердцебиение, шевеление).

5. На догоспитальном этапе беременной (роженице) с ПОНРП проводят инфузионную терапию, направленную на поддержание функции жизненно важных органов: ингаляция кислорода; вводят 400 мл полиоксидина или 400 мл реополиглюкина , 4000 мл желатиноля внутривенно; 400 мл мафусола или 500 мл физиологического раствора внутривенно; контрикал , токолитики и дицинон внутривенно. Общий объем инфузии зависит от степени кровопотери.

6. При сильных болях больной дают масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:2 и вводят 2 мл трамала в / м. Промедол, морфий, фентанил применять не рекомендуется.

7. Транспортируют больную в стационар в горизонтальном положении лежа с приподнятым головным концом.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ.

При кровотечении из половых путей во время беременности и в родах экстренная госпитализация в акушерско - гинекологический стационар.