ЭЛЕКТРОННОЕ СПРАВОЧНОЕ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

8.3 ГЕМАТУРИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

Гематурия - появление примеси крови в моче - один из характерных симптомов многих урологических заболеваний. Различают гематурию микроскопическую и макроскопическую; возникновение интенсивной макрогематурии нередко требует неотложной помощи.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Возможные причины гематурии представлены в табл.

ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ

(Пытель А.Я. и соавт., 1973).

Причины, обусловливающие гематурию	Патологические изменения в почке, болезни крови и др. процессы
Конгенитальные заболевания	Кистозные заболевания пирамид, гипертрофия сосочка, нефроптоз и др.
Механические	Травмы, конкременты, гидронефроз
Гематологические	Нарушения свертывающей системы крови, гемофилия, серповидно-клеточная анемия и др.
Гемодинамические	Расстройства кровоснабжения почки (венозная гипертензия, инфаркт, тромбоз, флебит, аневризмы), нефроптоз
Рефлекторные	Вазоконстрикторные нарушения, шок
Аллергические	Гломерулонефрит, артериит, пурпура
Токсические	Медикаментозные, инфекционные
Воспалительные	Гломерулонефрит (диффузный, очаговый), пиелонефрит
Опухолевые	Доброкачественные и злокачественные новообразования
“Эссенциальные”

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И КЛАССИФИКАЦИЯ.

Появление в моче эритроцитов придает ей мутный вид и розовую, буро-красную или красновато-черную окраску в зависимости от степени гематурии. При макрогематурии эта окраска заметна при осмотре мочи невооруженным глазом, при микрогематурии значительное количество эритроцитов обнаруживается только при исследовании осадка мочи под микроскопом.

Для выяснения локализации патологического процесса при гематурии нередко применяется трехстаканная проба, при этом больному необходимо помочиться последовательно в 3 сосуда. Макрогематурия может быть трех видов:

1) инициальная (начальная), когда только первая порция мочи окрашена кровью, остальные порции нормального цвета;

2) терминальная (конечная), при которой в первой порции мочи визуально примеси крови не обнаруживается, и только последние порции мочи содержат кровь;

З) тотальная, когда моча во всех порциях одинаково окрашена кровью.

Возможные причины макрогематурии представлены в табл.

ВИДЫ И ПРИЧИНЫ МАКРОГЕМАТУРИИ.

Виды макрогематурии	Причины макрогематериии
Инициальная	Повреждение, полип, рак, воспалительный процесс в мочеиспускательном канале.
Терминальная	Заболевания шейки мочевого пузыря, заднего отдела уретры и предстательной железы.
Тотальная	Опухоли почки, мочевого пузыря, аденома и рак предстательной железы, геморрагический цистит и др.

Нередко макрогематурия сопровождается приступом болей в области почки, так как образовавшийся в мочеточнике сгусток нарушает отток мочи из почки. При опухоли почки кровотечение предшествует боли (“бессимптомная гематурия”), а при мочекаменной болезни боль появляется до начала гематурии. Локализация боли при гематурии также позволяет уточнить локализацию патологического процесса. Так, боль в поясничной области характерна для заболеваний почек, а в надлобковой области для поражений мочевого пузыря. Наличие дизурии одновременно с гематурией наблюдается при поражении предстательной железы, мочевого пузыря или заднего отдела уретры.

Форма кровяных сгустков также позволяет определить локализацию патологического процесса. Червеобразные сгустки, формирующиеся при прохождении крови по мочеточнику, свидетельствуют о заболевании верхних мочевых путей. Бесформенные сгустки более характерны для кровотечения из мочевого пузыря, хотя возможно их формирование в пузыре при выделении крови из почки.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ.

Диагноз гематурии может быть заподозрен при первом осмотре пациента, для подтверждения исследуется осадок мочи. При диагностике гематурии врач скорой помощи должен получить ответы на следующие вопросы.

1) Есть ли в анамнезе мочекаменная болезнь, другие заболевания почек? Нет ли в анамнезе травмы? Не получает ли пациент антикоагулянты? Нет ли в анамнезе заболеваний крови, болезни Крона.

Необходимо уточнить возможную причину гематурии.

2) Не употреблял ли пациент продукты (свеклу, ревень) или лекарственные средства (анальгин, 5-НОК), которые могут окрасить мочу в красный цвет

Дифференцируется гематурия и окрашивание мочи иной причины.

3) Связано ли выделение крови из уретры с актом мочеиспускания.

Необходимо дифференцировать гематурию и уретрорагию

4) Не было ли у пациента отравления, переливаний крови, нет ли острой анемии.

Необходимо дифференцировать гематурию и гемоглобинурию, возникающую при массивном внутрисосудистом гемолизе эритроцитов.

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ.

При возникновении макрогематурии, особенно безболевой, показана немедленная цистоскопия для установления источника кровотечения или хотя бы стороны поражения, так как при опухолевых процессах гематурия может внезапно прекратиться, и будет потеряна возможность определить очаг поражения. Полностью сохраняет свою актуальность положение, сформулированное в 1950 г. И. Н. Шапиро, что всякое одностороннее значительное почечное кровотечение должно считаться признаком опухоли, пока не обнаружится иная причина гематурии. Только после установления диагноза или хотя бы стороны поражения можно начинать применение кровоостанавливающих средств.

Для оценки опасности возникшей гематурии важно определение уровня и динамики АД, содержания гемоглобина, выраженности тахикардии, определение ОЦК. Особенно важно исследование этих показателей, когда кроме гематурии возможно и внутреннее кровотечение (например, при травме почки). Таким образом, тактика лечения при гематурии зависит от характера и локализации патологического процесса, а также интенсивности кровотечения.

1) Гемостатическая терапия:

а) внутривенное вливание 10 мл 10% раствора хлористого кальция;

б) введение 100 мл 5% раствора e-аминокапроновой кислоты в/в;

в) введение 4 мл (500 мг) 12, 5% раствора дицинона в/в;

2) покой и холод на пораженную область.

3) переливание свежезамороженной плазмы.

При профузной тотальной гематурии мочевой пузырь нередко заполняется сгустками крови и становится невозможным самостоятельное мочеиспускание. Возникает тампонада мочевого пузыря. У больных появляются болезненные тенезмы, может развиться коллаптоидное состояние. Тампонада мочевого пузыря требует немедленного проведения лечебных мероприятий. Одновременно с переливанием крови и кровоостанавливающих препаратов приступают к удалению сгустков из мочевого пузыря с помощью катетера-эвакуатора и шприца Жане.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ ТЕРАПИИ.

От гематурии следует отличать уретроррагию, при которой кровь выделяется из уретры вне акта мочеиспускания. Уретроррагия чаще возникает при нарушении целостности стенки мочеиспускательного канала или возникновения в нем опухоли. При наличии данных о воспалительном процессе или опухоли уретры необходима срочная уретроскопия и остановка кровотечения путем электрокоагуляции или лазерной аблации пораженного участка. В случае подозрения на разрыв уретры категорически противопоказана попытка проведения катетера или других инструментов в мочевой пузырь, поскольку это способствует усилению травмы.

Во избежание ошибок следует помнить, что изменение цвета мочи может быть вызвано приемом лекарственных препаратов или пищевых продуктов (свекла). Возникновение гематурии встречается при внепочечных заболеваниях (брюшной тиф, корь, скарлатина и др.; болезнях крови, болезни Крона, при передозировке антикоагулянтов).

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ.

При макрогематурии показана госпитализация. Угрожающее жизни больного кровотечение и отсутствие эффекта от консервативного лечения является показанием к срочному оперативному вмешательству (нефрэктомия, резекция мочевого пузыря, перевязка внутренних подвздошных артерий, экстренная аденомэктомия и другие).