Гломерулопатии, связанные с системными заболеваниями. Часть 2

Гломерулонефрит

Гломерулопатии, связанные с системными заболеваниями

Ричард Дж. Глэссок, Барри М. Бреннер (Richard f. Glassock, Barry M. Brenner)

Болезнь Шенлейна-Геноха.

Это заболевание характеризуется тромбоцитопенической пурпурой, артралгиями, болями в животе и гломерулонефритом. Поражение почек происходит часто и проявляется главным образом гематурией и протеинурией. В случаях тяжелого поражения почек развиваются быстропрогрессирующий нефрит или нефротический синдром. Начало заболевания сходно с началом острого постинфекционного гломерулонефрита. Уровни содержания компонентов системы комплемента в сыворотке крови находятся в пределах нормы. У 50% больных концентрации IgA в сыворотке крови повышены. При исследовании биоптата почек выявляют слабо выраженную диффузную пролиферацию мезангиальных клеток и/или очаговый и сегментарный пролиферативный гломерулонефрит, особенно в тех случаях, когда у больного имеют место приступы макрогематурии и протеинурии. Более тяжелый и диффузный пролиферативный гломерулонефрит, иногда сочетающийся с экстракапиллярной пролиферацией (полулуния), развивается у больных с тяжелой протеинурией и/или быстро уменьшающейся СКФ. При иммунофлюоресцентной микроскопии выявляют гранулярные отложения IgA, IgG, C3 и фибриногена в мезангии и в периферических капиллярах, отложений C1q, C4 или секреторного IgA нет. Такие же результаты дает иммунофлюоресцентное исследование капилляров в пораженных и непораженных участках кожи. Посредством электронно-микроскопического исследования обнаруживают электронно-плотные отложения, главным образом в мезангии. Эти данные позволяют предположить, что болезнь Шенлейна-Геноха обусловлена циркулирующими в крови иммунными комплексами, содержащими IgA. Могут присутствовать циркулирующие в крови криоиммуноглобулины и иммунные комплексы, но природа антигена и антитела (реагирующего IgA) неизвестна. У больных могут диагностировать пищевые аллергии и инфекционные заболевания верхних дыхательных путей, но четкой этиологической взаимосвязи, между ними и развивающимся заболеванием не существует. Болезнь Бергера (нефропатия IgA-типа) может представлять собой форму болезни Шенлейна-Геноха.

При наличии типичных клинических признаков диагностика не вызывает затруднений. Дифференциальный диагноз проводят с СКВ, периартериитом, инфекционным эндокардитом, постинфекционным гломерулонефритом и эссенциальной криоиммуноглобулинемией.

Течение болезни Шенлейна-Геноха обычно доброкачественное, однако может развиться прогрессирующая почечная недостаточность; биопсийное исследование почек помогает прогнозировать исход заболевания. У больных со стойкими нарушениями состава мочи функция почек может ухудшаться на протяжении нескольких лет после постановки диагноза. Лечение обычно симптоматическое. Нет убедительных доказательств того, что кортикостероидная или иммуносупрессивная терапия эффективны в отношении устранения поражения почек, хотя они и могут смягчить внепочечные проявления заболевания. На состояние больных с быстропрогрессирующим (серповидным) гломерулонефритом благоприятно влияет интенсивный обмен плазмы или лечение иммуносупрессивными средствами в сочетании с антикоагулянтами и антитромбоцитарными средствами.

Системные некротизирующие васкулиты.

Поражение клубочков часто сопровождают заболевания гетерогенной группы, развивающиеся в результате широко распространившегося воспаления и некротических изменений кровеносных сосудов. Выявлены несколько видов таких заболеваний, включая микроскопический полиартериит (ангиит сверхчувствительности), макроскопический полиартериит (узелковый периартериит), гранулёматоз Вегенера, аллергический ангиит и гранулёматоз, ревматоидный васкулит, гигантоклеточный артериит и синдром Такаясу. Болезнь Шенлейна-Геноха и СКВ также можно рассматривать как примеры васкулита.

Смешанные полисистемные заболевания, опосредуемые через иммунную систему. Смешанное поражение соединительной ткани (СПСТ). Заболевание редко сопровождается поражением почек, но если оно все же развивается, то имеет легкую форму и проявляется гематурией и протеинурией; иногда развивается нефротический синдром. При гистопатологических исследованиях выявляют мембранозный или мезангиокапиллярный гломерулонефрит. Прогноз обычно благоприятный, а лечение следует направить на устранение внепочечных проявлений заболевания. Кортикостероидная терапия способствует улучшению функции почек.

Ревматоидный артрит.

При ревматоидном артрите развиваются несколько различных видов поражения клубочков. Вторичный амилоидоз отмечают у 5 - 10% больных с длительно текущим артритом. Нефротический синдром может возникнуть как осложнение терапии препаратами золота или пеницилламином. Кроме того, поражение почек может быть обусловлено васкулитом, иногда наблюдающимся при тяжелом ревматоидном артрите. И наконец, у больных ревматоидным артритом (не леченных препаратами золота или пеницилламином) может развиться легкий пролиферативный гломерулит или мембранозный гломерулонефрит, сходные с поражениями, наблюдаемыми при СКВ. Протеинурия, иногда сочетающаяся с нефротическим синдромом, является основным клиническим признаком таких поражений. Длительное и избыточное использование анальгетиков может привести к развитию папиллярного некроза почек.

Другие заболевания.

Синдром Шегрена может быть связан с нефротическим синдромом, обусловленным мембранозным или мезангиокапиллярным гломерулонефритом (тип I) или, чаще, с интерстициальным нефритом. Саркоидоз редко осложняется мембранозным гломерулонефритом. Частичная или общая липодистрофия может сопровождаться мезангиокапиллярным гломерулонефритом (тип II, болезнь плотных отложений). При этом выявляются нарушения системы комлемента, характеризующиеся снижением концентрации C3, нормальными концентрациями Clq и C4 и наличием циркулирующего в крови нефритического фактора C3.

Хроническое заболевание печени может быть осложнено поражением почек. При хроническом активном гепатите, сопровождающемся стойкой антигенемией поверхностных антигенов гепатита В, может развиваться нефротический синдром. Заболевания почек характеризуются мембранозным гломерулонефритом или мезангиокапиллярным (тип I) гломерулонефритом. При иммунофлюоресцентных исследованиях у таких больных обнаруживают гранулярные отложения иммуноглобулинов, компонентов системы комплемента и вирусных антигенов гепатита В, указывающие на заболевание, опосредуемое иммунными комплексами. Уровни содержания C3 в сыворотке крови часто бывают сниженными, а результаты тестов на ЦИК и криоиммуноглобулины - положительными. Иногда у больных со слабыми клиническими признаками заболевания печени развиваются явные поражения почек, вторичные по отношению к хроническому гепатиту В. Острый вирусный гепатит может сопровождаться преходящей гематурией или протеинурией и иметь сходство с другими постинфекционными гломерулонефритами. Тяжелое хроническое заболевание печени (цирроз) может сопровождаться диффузным гломерулосклерозом с незначительными клиническими проявлениями. У больных циррозом были отмечены обширные мезангиальные отложения IgA, патогенетическое значение которых неизвестно.

Системные заболевания, связанные с парапротеинемией и опухолями

Эссенциальная (смешанная) криоиммуноглобулииемия.

Это заболевание связано с циркулирующими в крови иммуноглобулинами, дающими осадок при охлаждении (криоиммуноглобулина), обычно представленными IgG и IgM; последний обладает активностью ревматоидного фактора. Заболевание проявляется пурпурой, некротизирующими поражениями в участках кожи, подвергающихся охлаждению, артралгиями, лихорадкой и гепатоспленомегалией. Причиной развития этого синдрома могут быть гепатить В и другие скрытые грибковые, бактериальные или вирусные инфекции. Циркулирующие в крови иммуноглобулины обнаруживают также при хронических инфекционных заболеваниях и, вероятно, они представляют собой циркулирующие в крови иммунные комплексы с необычными физическими свойствами. Поражение почек, развивающееся в результате осаждения криоиммуноглобулина в капиллярах клубочков, может привести к развитию острой почечной недостаточности, быстропрогрессирующего (серповидного) гломерулонефрита или нефротического синдрома. Концентрации компонентов системы комплемента в сыворотке крови снижены, присутствуют циркулирующие иммунные комплексы. При гистопатологических исследованиях выявляют диффузный пролиферативный гломерулонефрит и постоянно присутствующие отложения циркулирующего в крови иммуноглобулина. Излечение, если это возможно, от инфекционного заболевания, лежащего в основе поражения почек, способствует нормализации функции почек. Лечение с помощью интенсивного обмена плазмы, сочетающегося с введением кортикостероидов и цитотоксических средств, было до известной степени успешным в нескольких тяжелых случаях.

Моноклональные гипергаммаглобулинемии.

Миеломная болезнь может быть связана по меньшей мере с тремя типами заболеваний почек. Амилоидоз развивается у 10- 15% больных с миеломной болезнью. Эти повреждения сходны с нодулярным диабетическим гломерулосклерозом, а в клубочках могут откладываться моноклональные криоиммуноглобулины. Часто развиваются протеинурия и нефротический синдром. Кроме того, у больных с миеломной болезнью и острой или хронической почечной недостаточностью часто наблюдаются тубулоинтерстициальные поражения (миелома почек), характеризующиеся наличием крупных сплющенных внутриканальцевых цилиндров, атрофией клеток канальцев, интестициальным фиброзом и воспалением. Болезнь Вальденстрема может вызвать развитие острой почечной недостаточности в случае, если парапротеин IgM будет осаждаться в капиллярах клубочков в виде «тромбов». В подобных случаях эффективны интенсивный обмен плазмы и применение алкилирующих средств. Повышенная вязкость крови может вызвать функциональные изменения СКФ. Амилоидоз почек наблюдается редко. Доброкачественные моноклональные гипергаммаглобулинемии редко вызывают клубочковые осложнения, за исключением легкой бессимптомной протеинурии и, в редких случаях, нефротического синдрома. Избыточное образование легких цепей Ig (особенно типа каппа-частиц) может вызвать изменения в клубочках (нодулярный гломерулосклероз, очаговый склероз), обусловленные отложением белка в мезангии или в субэндотелиальном слое стенки капилляров клубочков.

Амилоидоз.

Амилоидоз может развиться в отсутствие системного заболевания (первичный амилоидоз), может быть вторичным по отношению к хроническим воспалительным процессам (например, ревматоидному артриту, остеомиелиту, параплегии), миеломной болезни или другим связанным с патологическим разрастанием тканей заболеваниям или же развиться в виде семейно-наследственной формы (например, периодической болезни). При амилоидозе всех видов может происходить поражение почечных клубочков.

При первичном амилоидозе часто поражаются почки, как правило, у лиц старшей возрастной группы. Протеинурия, часто нефротических уровней, самое распространенное проявление поражения почек. Изменения осадка мочи неопасны. Уровень протеинурии необязательно связан со степенью распространенности отложений амилоида в клубочках. У больных с хорошо сохраненной функцией почек можно наблюдать увеличение размера почек, но это не является специфическим признаком амилоидоза. Если у больного нет запущенной уремии, артериальное давление остается нормальным. К числу типичных патологических признаков относятся гипоцеллюлярная инфильтрация клубочков с аморфными отложениями, окрашиваемыми конго красным и наблюдаемыми в поляризованном свете в виде зеленой бахромы. Фибриллярную природу отложений амилоида можно продемонстрировать посредством электронной микроскопии. При первичном амилоидозе и миеломной болезни эти фибриллы связаны иммунологически с легкой цепью иммуноглобулина. Иммунофлюоресцентные исследования выявляют аморфные отложения иммуноглобулина и комплемента в клубочках. Течение амилоидоза может осложнять тромбоз почечных вен.

Почечный амилоидоз представляет собой прогрессирующее заболевание; общепринятого метода лечения больных не существует. При вторичном амилоидозе могут происходить ремиссии, если окажется возможным устранить причину, вызвавшую его развитие. Ремиссии при первичном амилоидозе наблюдаются чрезвычайно редко; в нескольких сообщениях были описаны случаи наступления ремиссии после применения цитотоксических средств. Суммарная 5-летняя выживаемость среди больных с первичным амилоидозом составляет менее 20%. Азотемия, стойкий нефротический синдром и поражение миокарда обусловливают еще более зловещий прогноз.

Опухоли.

Поражения почек могут развиться при целом ряде опухолевых заболеваний. Рак, в частности рак легкого, ободочной кишки, желудка и молочной железы, может сопровождаться заболеваниями почек, сходными с идиопатическим мембранозным гломерулонефритом, хотя иногда может иметь место полулунный или очаговый и сегментарный пролиферативный гломерулонефрит или амилоидоз. Самым распространенным клиническим почечным проявлением рака является нефротический синдром, и приблизительно у 6 - 10% больных с идиопатическим нефротическим синдромом, связанным с мембранозным гломерулонефритом, имеется скрытая злокачественная опухоль. Успешное лечение по поводу опухоли, особенно посредством хирургического вмешательства, может привести к ремиссии почечных проявлений. Предположительно, поражения клубочков развиваются вследствие отложений циркулирующих в крови иммунных комплексов, которые состоят из опухолевых антигенов и противоопухолевых антител. Иногда развивается амилоидоз.

Лимфомы и лейкозы также могут вызвать поражение клубочков. Лимфогранулёматоз бывает связан с признаками идиопатического нефротического синдрома (болезни минимальных изменений). К числу других заболеваний почек относятся мембранозный гломерулонефрит, очаговый пролиферативный и склерозирующий гломерулонефрит, а также амилоидоз. Механизм, связывающий лимфогранулёматоз с болезнью минимальных изменений, может заключаться в нарушении функции Т-клеток. Протеинурия может ослабевать и усиливаться при колебаниях клинической активности лимфогранулёматоза. Ремиссии можно вызвать локальным облучением пораженных лимфатических узлов или системной химиотерапией.

Метаболические, биохимические и наследственные нарушения

Диабетическая нефропатия.

При сахарном диабете изменяются структура и функция почек. Термин диабетическая нефропатия включает в себя все поражения, происходящие в почках больных сахарным диабетом: гломерулосклероз (диффузный или нодулярный), артерионефросклероз, хронический интерстициальный нефрит, папиллярный некроз и различные повреждения канальцев. Диабетическая нефропатия связана с целым рядом клинических синдромов, включая легкую бессимптомную протеинурию, нефротический синдром, прогрессирующую почечную недостаточность (острую, быстропрогрессирующую или хроническую) и гипертензию. Особенно распространенными являются поражения клубочков, и именно они служат причиной большинства аномальных клинических данных, относящихся к повреждению почек. Диффузный диабетический гломерулосклероз (диффузный интеркапиллярный гломерулосклероз) - самая распространенная разновидность поражения почек; его выявляют у подавляющего большинства больных диабетом, независимо от наличия у них каких-либо аномальных клинических признаков, которые можно было бы отнести на счет повреждения почек. Заболевание характеризуется слабо выраженным диффузным увеличением мезангиального матрикса, сопровождаемым расширением базальной мембраны клубочков. Могут присутствовать также различные экссудативные повреждения, такие как капсулярные капли и наложение «шапочек» фибрина. Часто встречается также гиалинозный артериосклероз, особенно в эфферентных артериолах. Рассматриваемые все вместе, эти поражения позволяют предположить диагноз сахарного диабета, но каждый из этих признаков в отдельности неспецифичен. С другой стороны, для сахарного диабета, начинающегося в юношеском возрасте (тип I), достаточно специфичен нодулярный гломерулосклероз (болезнь Ким-мелстила-Уилсона), характеризующийся наличием PAS-положительных, сплюснутых межкапиллярных узелков на задней стороне расширенного мезангиального матрикса. На периферии этих узелков обнаруживаются открытые петли клубочковых капилляров. Упомянутые узелки относительно бесклеточны, в отличие от клеточных поражений, характерных для мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита (часто называемого лобулярным гломерулонефритом). Поражается различное число клубочков.

Патогенез диффузного или нодулярного диабетического гломерулосклероза недостаточно ясен. Данные, приводимые в обоснование роли как аномальной диабетической окружающей среды (например, инсулинопения, гипергликемия, гликозурия), так и генетических факторов.

Основным клиническим проявлением диабетического поражения почек служит протеинурия. Первоначально экскретируется только небольшое, не определяемое рутинными методами исследования количество альбумина (20-40 мкг/мин), в частности, после физической нагрузки (микроальбуминурия). При обычных условиях микроальбуминурия развивается в период 10-15 лет после появления гипергликемии и обычно прогрессирует в течение 3-5 лет в сторону явной протеинурии и клинической диабетической нефропатии. При строгом контроле гипергликемии развитие микроальбуминурии можно предотвратить или способствовать ее обратному развитию. Со временем количество экскретируемого белка обычно возрастает, и у больного может развиться явный нефротический синдром. Скорость клубочковой фильтрации вначале увеличивается, а затем постепенно снижается до нормальных значений одновременно с началом явной протеинурии. Осадок мочи обычно доброкачественный, хотя в случае осложняющего инфекционного заболевания мочевых путей или папиллярного некроза могут наблюдаться микрогематурия и/или пиурия. При снижении СКФ развивается гипертензия, но она редко достигает злокачественных уровней. При внезапном начале или тяжелом течении гипертензии следует предполагать наличие осложняющего атеросклеротического стеноза почечной артерии. Активность ренина в плазме крови нормальная или сниженная. Часто развивается гипоренинемический гипоальдостеронизм, сопровождающийся стойкой гиперкалиемией и слабым гиперхлоремическим метаболическим ацидозом. После появления азотемии болезнь начинает прогрессировать, хотя и с различной скоростью. Терминальная стадия почечной недостаточности обычно наступает через 5 лет после появления явной протеинурии и клинической нефропатии. Даже в случае неудовлетворительного контроля за гипергликемией клиническая нефропатия развивается лишь у 50 - 60% больных с диабетом типа I (инсулинзависимый). Факторы, играющие роль в защите остальных больных от развития почечной недостаточности, неизвестны. У больных с диабетом типа II (инсулин-независимым) также может развиться клиническая нефропатия.

До тех пор пока не будет установлена причина развития сахарного диабета, профилактика гломерулопатии невозможна. Если, как предполагают некоторые исследователи, причиной развития сосудистых поражений (включая поражение клубочков) являются биохимические нарушения, развивающиеся при сахарном диабете («диабетическая окружающая среда»), то с помощью очень строгого регулирования содержания сахара в крови (например, посредством тщательного соблюдения назначенного пищевого рациона, физической нагрузки и дозировки инсулина, а также использования для введения инсулина автоматических устройств с обратной связью) возможно удастся добиться снижения частоты случаев развития нефропатии. Если нефропатия достигла уже клинически значимой стадии развития, то с помощью энергичной коррекции гипертензии можно снизить скорость ухудшения функции почек, но строгий контроль содержания сахара в крови, по-видимому, не замедлит прогрессирования почечной недостаточности. Больным с терминальной стадией почечной недостаточности, обусловленной диабетической нефропатией, нецелесообразно проведение долгосрочного диализа из-за сопутствующей дисфункции у них многих органов, вторичной по отношению к поражению артерий. Показатели смертности среди больных диабетом, находящихся на хроническом диализе, приблизительно в 3 раза выше, чем среди не страдающих диабетом лиц из аналогичной возрастной группы, тоже находящихся на хроническом диализе. Трансплантация почки может быть успешной у больных диабетом более молодого возраста, особенно если есть живой донор-родственник. Частота случаев успешного приживления трансплантата у таких больных меньше, чем у не страдающих диабетом больных, однако трансплантацию можно рассматривать в качестве многообещающей альтернативы проведению диализа для больных отобранной группы. Была документально подтверждена возможность рецидива типичного диабетического поражения клубочков в почечных аллотрансплантатах, но до сих пор не было отмечено случаев прогрессирующего снижения СКФ из-за рецидива заболевания.

Синдром Альпорта.

Заболевание заключается в перцептивной глухоте, сочетающейся с наследственным нефритом. Поражение почек проявляется в раннем возрасте главным образом в виде рецидивирующей гематурии. Мужчины болеют чаще и тяжелее, чем женщины. Медленно прогрессирующая почечная недостаточность у мужчин обычно приводит к развитию терминальной стадии почечной недостаточности через 20 - 30 лет после первых проявлений заболевания. Нет четко выраженной взаимосвязи начала или степени тяжести нарушений слуха и степени поражения почек. К числу других сопутствующих нарушений относятся два родственных офтальмологических осложнения - сферофакия и лентиконус, а также тромбоцитопатия, гиперпролинемия и дисфункция головного мозга. Исследования семейных заболеваний указывают на аутосомно-доминантный или связанный с Х-хромосомой типы наследования с различной степенью выраженности. В основе патогенеза может лежать нарушение синтеза гликопептидных (неколлагеновых) компонентов клубочковой и канальцевой базальных мембран.

Патологические признаки, обнаруживаемые посредством световой микроскопии, неспецифичны, и диагноз невозможно поставить, основываясь только на данных, полученных при этом исследовании. Наблюдаются как поражения клубочков, так и поражения интерстиция. Часто имеет место очаговая и диффузная пролиферация в клубочках и сегментарный склероз. К числу выявляемых неспецифических признаков относятся ксантомные клетки. Посредством электронной микроскопии обнаруживают истончение, расщепление и расслаивание базальных мембран как клубочков, так и канальцев; эти изменения некоторые исследователи расценивают как специфичные для данного заболевания. Посредством иммунофлюоресцентных исследований не обнаруживается отложений иммуноглобулинов или компонентов системы комплемента. Аутоантитела к антигенам базальной мембраны, обнаруживаемые у больных с синдромом Гудпасчера, не вступают в реакцию с антигенами клубочков у некоторых больных с синдромом Альпорта. Лечение поддерживающее; кортикостероиды и цитотоксические средства неэффективны. Не известно о случаях рецидива этого заболевания после трансплантации.

Болезнь Фабри.

Болезнь Фабри - диффузная ангиокератома туловища - врожденное, связанное с Х-хромосомой нарушение обмена гликосфинголипидов, ведущее к накоплению нейтральных гликосфинголипидов во многих тканях, включая почки. Легкая форма болезни Фабри может развиться у гетерозиготных женщин. Клиническая болезнь характеризуется ангиокератомами, поражающими нижнюю часть туловища, мошонку и ягодицы; акропарестезиями, помутнением роговицы; извитостью вен сетчатки; ранним развитием ишемической болезни сердца и головного мозга. К числу почечных проявлений относятся гематурия и умеренная протеинурия, часто сопровождающиеся медленно прогрессирующей почечной недостаточностью. При световой микроскопии видно, что эпителиальные клетки и клубочки приобретают пенистый вид, что обусловлено накоплением липидов. Посредством электронной микроскопии обнаруживают внутриклеточные округлые сплющенные тельца («миелиновые фигуры»). Излечить больных невозможно, если только не удастся обеспечить замещение недостающего фермента; успешная трансплантация почек может скорректировать недостачу этого фермента. Возможно, что трансплантация других тканей (например, костного мозга) может в конечном итоге стать лечением выбора.

Наследственная артроостеоониходисплазия.

Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, характеризуется дистрофией ногтей, гипоплазией одного или обоих надколенников и подвздошной кости, а также поражением почек. К числу почечных проявлений относятся протеинурия или гематурия, а иногда и нефротический синдром. Прогрессирующая почечная недостаточность развивается редко. Обнаруживаемые посредством световой микроскопии поражения клубочков неспецифичны, но при электронной микроскопии выявляется характерный «обветшалый» вид базальной мембраны клубочков, обусловленный внутримембранными волокнами коллагена. Прогноз обычно благоприятный. Какие-либо схемы лечения неизвестны.

Врожденный нефротический синдром.

Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу, характеризуется развитием нефротического синдрома во время или вскоре после рождения. Самая высокая частота случаев развития этого заболевания наблюдается в семьях финского происхождения. Для пораженных индивидуумов характерны очень большие размеры плаценты, маленькая масса тела при рождении, анасарка, полицитемия и первоначально нормальные значения СКФ. В околоплодных водах и в сыворотке крови матери повышены концентрации а-фетопротеина. Заметно выражена и неселективная протеинурия. Нефротический синдром, проявляющийся через несколько месяцев после рождения, обычно бывает обусловлен другими причинами, в частности болезнью минимальных изменений или очаговым склерозом клубочков. Аналогичные синдромы могут быть следствием врожденного сифилиса и врожденного токсоплазмоза, поэтому при постановке диагноза необходимо исключить наличие этих заболеваний. Микрокистозные изменения в корковых нефронах вызывают дилатацию проксимальных канальцев. Поражения клубочков неспецифичны. При электронной микроскопии выявляют обширное сглаживание отростков эпицитов и склероз капсулы клубочков. Результаты иммунофлюоресцентных исследований неспецифичны. Течение заболевания прогрессирующее, и лишь очень небольшое число таких больных переживают первый год жизни. Лечение неэффективно. Больные умирают от истощения, инфекционного заболевания или почечной недостаточности. Некоторые больные могут прожить достаточно долго для того, чтобы имело смысл рассмотреть возможность трансплантировать донорскую почку.

Серповидно-клеточная болезнь.

Заболевание представляет собой аутосомное нарушение, характеризующееся наличием аномального гемоглобина (гемоглобин S). Поражения клубочков развиваются иногда в случае гомозиготного заболевания. Поражается мозговое вещество почек, что ведет к ухудшению концентрационной способности и экскреции кислот и иногда к развитию медуллярного некроза. Изредка у больных развивается главным образом мембранозный или мезангиокапиллярный гломерулонефрит, сопровождающийся протеинурией и нефротическим синдромом. При иммунофлюоресцентных исследованиях выявляют гранулярные отложения иммуноглобулина и комплемента в почках, что может свидетельствовать о заболевании, опосредуемом иммунными комплексами. В некоторых случаях в этих отложениях локализуются антигены эпителиальных клеток почечных канальцев, позволяя предположить, что ишемическое поражение почек может приводить к высвобождению аутологичных антигенов, вызывая развитие болезни иммунных комплексов. Течение заболевания у больных с гломерулопатией, обусловленной серповидно-клеточной болезнью, часто необратимо и ведет к развитию терминальной стадии почечной недостаточности. Неизвестно ни одного эффективного метода лечения больных. Иногда бывает успешной трансплантация почек.

Дефицит лецитин-холестеринацилтрансферазы.

Это аутосомно-рециссивное нарушение характеризуется отсутствием в плазме крови фермента, катализирующего превращение лецитина и холестерина соответственно в лизолецитин и эфир холестерина. При этом развиваются многочисленные нарушения обмена липопротеидов, включая отсутствие а- и пре-р-липопротеидов, гипертриглицеридемию, накопление аномальных липопротеидов и повышенное содержание плазма-этерифицированного холестерина. Характерными клиническими признаками этого заболевания являются помутнение роговицы, анемия, гиперурикемия, протеинурия и прогрессирующая почечная недостаточность. В костном мозге и клубочках присутствуют ксантомные клетки и может наблюдаться картина, сходная с той, которую выявляют при очаговом и сегментарном гломерулосклерозе. Лечение неэффективно, но переливания плазмы или цельной крови могут временно скорригировать это нарушение. Почечная недостаточность устраняется трансплантацией почки, но в аллотрансплантате может возникать рецидив заболевания.

Поражение клубочков, вызванное лекарственными средствами.

Многие лекарственные средства связывают с возможным поражением почек; однако обычно бывает трудно установить непосредственную причинно-следственную взаимосвязь. В некоторых случаях такая зависимость очевидна, и повторное использование лекарственного средства вызывает рецидив заболевания. Некоторые тяжелые металлы (Hg, Au) и их неорганические соли или органические соединения могут вызывать развитие мембранозного гломерулонефрита и нефротического синдрома. Выведение такого лекарственного средства из организма не всегда обеспечивает выздоровление больного. Сульфгидрильные соединения (пеницилламин, каптоприл) также могут спровоцировать мембранозный или пролиферативный гломерулонефрит. На степень риска развития почечных осложнений в результате лечения пеницилламином или препаратами золота ревматоидного артрита влияют гены основного комплекса гистосовместимости. Нестероидные противовоспалительные средства могут вызвать развитие нефротического синдрома (болезни минимальных изменений), интерстициального нефрита и острой почечной недостаточности. Пробенецид, триметадион (триметин) или параметадион могут вызвать развитие нефротического синдрома и ряда других заболеваний почек, включая болезнь минимальных изменений и мембранозный гломерулонефрит. Пристрастие к героину приводит к развитию очагового и сегментарного гломерулосклероза, который может прогрессировать, переходя в нефротический синдром и прогрессирующую почечную недостаточность. Привыкание к внутривенному введению амфетамина может вызвать развитие системного некротизирующего васкулита. Хронический инфекционный гепатит В также может способствовать развитию заболеваний почек при внутривенном введении наркотиков.

Некоторые лекарственные средства, связанные с развитием поражений клубочков

Ртуть и ее неорганические или органические соединения

Органические соединения золота

Пеницилламин

Каптоприл

Героин

Амфетамины

Пробенецид

Производные оксазолидиндиона (например, триметадион)

Антитоксины и противоядия

Сульфаниламиды

Вакцины

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского