Предупреждение инфекционных болезней: иммунизация и химиопрофилактика

Часть 2

Лоуренс Кори, Роберт Г. Петерсдорф (Lawrence Corey, Robert G. Peiersdorf)

Пневмококковая вакцина.

Несмотря на лечение антибиотиками, уровни заболеваемости и смертности от пневмококковой инфекции остаются актуальной проблемой. Пневмококковый сепсис, по-видимому, чаще развивается у больных с серповидно-клеточной анемией, при анатомической или функциональной спленомегалии, агаммаглобулинемии, сахарном диабете, хронических сердечно-легочных болезнях, а также после трансплантации органов; как правило, в этих случаях показана вакцинация. Пневмококковую вакцину можно было бы с успехом использовать и в ряде других ситуаций, например в закрытых контингентах, среди членов которых системные пневмококковые болезни встречаются как эпидемически, так и эндемически, либо в случае устойчивости пневмококков к антибиотикам.

В США разрешена к применению пневмококковая полисахаридная вакцина, содержащая очищенный капсульный антиген, выделенный раздельно из 23 типов пневмококков (датские типы 1, 2. 3, 4, 5, 6F, 8, 9N, 9V, 10A, HA, 12F, 14, 15В, 17F, 18С, 19А, 19F, 23F и 33F). В США эти 23 типа ответственны примерно за 87% случаев пневмококкового сепсиса. Одна доза вакцины содержит 25 мг каждого типа полисахарида. У большинства взрослых и почти у всех детей в возрасте старше 2 лет через 2-3 нед после введения вакцины появляется значительный уровень гуморальных антител. Иммунитет вырабатывается только против тех типов пневмококков, из которых была приготовлена вакцина, хотя теоретически возможна перекрестная защита в отношении иммунологически сходных типов. Длительность защитного эффекта неизвестна, однако повышенный уровень антител, По-видимому, сохраняется в течение 3-5 лет после иммунизации. Ревакцинацию проводить не рекомендуется, поскольку при этом возможны выраженные побочные местные реакции. Лицам, получившим ранее тетрадекавалентную (из 14 типов) вакцину, не следует вводить более новую 23-валентную. Благодаря вакцинации уменьшается вероятность инфицирования носоглотки пневмококками. Отсутствуют указания на относительное увеличение частоты бактериальных инфекций другой этиологии среди реципиентов вакцины. Вакцинация уменьшает, по-видимому, примерно в 70% случаев частоту пневмококковых пневмоний и бактериемии, вызываемых теми типами пневмококков, из которых приготовлена вакцина. У лиц с циррозом печени или почечной недостаточностью эффективность вакцины может быть несколько меньшей. За последние 5 лет 2/3 больных с тяжелыми болезнями, вызванными пневмококками, были госпитализированы. Это указывает на то, что необходимо вакцинировать госпитализированных лиц из группы высокого риска. Примерно у 1/2 больных в месте инъекции отмечается эритема и болезненность. Лихорадка и миалгии у реципиентов регистрируются менее чем в 1% случаев. Очень редки выраженные побочные реакции (примерно 5 на 1 млн вакцинированных).

Вакцина против гепатита В.

Вакцина против гепатита В представляет собой инактивированную фракцию поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg). Ее готовят путем концентрации, очистки и инактивации вируса гепатита В из донорской крови человека, у которого достаточно высок титр HBsA в плазме. Вакцина содержит 20 мкг/мл белка HBsA. Вакцинировать человека рекомендуется тремя дозами по 1 мл с интервалом 1-6 мес. Новорожденным и детям в возрасте 3 мес - 9 лет рекомендуется вводить по 0,5 мл (10 мкг) вакцины. Больным с иммуносупрессивным состоянием или после проведения гемодиализа ее следует ввести трижды по 40 мкг. После полного курса вакцинации более чем у 90% реципиентов вакцины, как взрослых, так и детей, можно обнаружить антитела к вирусу гепатита. Вакцину вводят в область дельтовидной мышцы, поскольку при инъекции в ягодичные мышцы скорость сероконверсии ниже. Защитный эффект вакцины при ее использовании в целях профилактики заболевания составил примерно 95% у мужчин-гомосексуалистов, 90% у медицинских работников отделений гемодиализа в эндемичных по гепатиту В районах и 75% у больных с хронической почечной недостаточностью, леченных гемодиализом в эндемичных районах. Данные о продолжительности защитного эффекта вакцинации и необходимости ревакцинации отсутствуют.

Учитывая дороговизну и ограниченную доступность вакцины, стратегия вакцинации основывается на выборочной иммунизации лиц из групп высокого риска. К ним относятся находившиеся в бытовых и сексуальных контактах с больным с острым и/или хроническим гепатитом В, пользующиеся шприцами наркоманы, мужчины-гомосексуалисты, больные, которым необходимо введение концентрированных препаратов свертывающих факторов крови и переливание больших объемов крови, больные и персонал институтов и отделений гемодиализа, дети, рожденные от женщин-носителей HBsAg, а также контингенты лиц, находящиеся в местах, эндемичных по гепатиту В. Выборочно следует вакцинировать также медицинских работников, работающих с кровью и ее препаратами, ухаживающих за больными, тесно контактирующих с больными гепатитом В или препаратами крови врачей и стоматологов. Их необходимо вакцинировать как можно раньше после того, как они приступили к работе в условиях повышенного риска. Эта вакцина, по-видимому, не влияет на носителей HBsAg и на течение хронической формы гепатита.

В ряде клинических ситуаций, например с целью профилактики детей, рожденных, от женщин, больных острым или хроническим гепатитом В, половых партнеров больных острым или хроническим гепатитом В или лиц, пользовавшихся иглой после ее использования носителем HBsAg, полезно было бы одновременно вводить иммуноглобулин гепатита В (HBIG) и противогепатитную вакцину. При введении HBIG и вакцины в разные участки тела, по-видимому, не нарушается последующая выработка анти-HBs, при этом после сочетанного введения HBV и HBIG необходимо, как полагают, повторно ввести HBIG.

Вакцина против инфекции, вызываемой гемофильной палочкой. Инфекция, вызванная Н. influenzae типа В, относится преимущественно к болезням детского возраста. Заболевают, как правило, дети в возрасте 6-12 мес. Дети в возрасте старше 5 лет обычно не инфицируются. Полисахаридная вакцина против этой инфекции недавно разрешена к применению в США у всех детей в возрасте 24 мес. Ее можно вводить уже в возрасте 18 мес ребенку из группы высокого риска, например посещающим ясли. Данных об эффективности вакцинации детей старшего возраста и взрослых недостаточно. Вакцинировать следует детей с хроническими заболеваниями, связанными с высоким риском развития болезней типа В, таких как гаммаглобулинемия, аспления, болезнь Ходжкина.

Вакцины, эффективные при эпидемических вспышках болезней.

Менингококковая вакцина.

Менингококковая инфекция эндемична во всех странах мира. Иногда она распространяется в виде эпидемий. В США она встречается спорадически среди гражданского населения; в большей части случаев ее вызывает менингококк серогруппы В, реже С и W-135. Вторичные случаи заболевания чаще регистрируются при бытовых контактах, нежели в общей популяции, поэтому основной метод уменьшения риска инфекции у находившихся в тесном контакте лиц заключается в рациональной ее профилактике антибиотиками. Вакцины используются для купирования вспышек инфекции, вызванной менингококками группы А и С, поэтому, если ее причиной служат эти возбудители, необходимо выявить лиц высокого риска с целью их иммунизации. Вакцинацию следует рассматривать как дополнительное средство профилактики (на фоне антибиотиков) заболевания лиц после их бытовых контактов с больными менингококковой инфекцией, вызванной возбудителями серогрупп А, С, Y или W-135. Поскольку 50% случаев вторичного заболевания в семьях регистрируется через 5 дней и позднее после заболевания первого члена семьи, этого времени бывает достаточно для проявления защитного эффекта вакцинации при неэффективности профилактики антибиотиками.

В США разрешены для выборочного применения две менингококковые полисахаридные вакцины: двухвалентная А-С и четырехвалентная А, С, Y и W-135. Эти вакцины отличаются по химической структуре антигенов, представляют собой очищенные капсулярные полисахариды и вызывают развитие специфического иммунитета к соответствующим серологическим группам возбудителя. Вакцину вводят парентерально однократно. Побочные реакции заключаются в ограниченной эритеме в течение 1-2 дней. Вакцина, по-видимому, эффективна при введении детям всех возрастных групп старше 1 года; вместе с тем имеются убедительные свидетельства о ее эффективности и у детей в возрасте 3 мес. Данные о продолжительности иммунитета и необходимости ревакцинации отсутствуют.

Вакцина БЦЖ.

В США мероприятия по борьбе с туберкулезом направлены на раннее выявление активного заболевания и лечение больного, а также на химиопрофилактику изониазидом. Вводить вакцину рекомендуется неинфицированным лицам (при отрицательной кожной пробе после инъекции 5 ЕД туберкулина), часто контактирующим с нелеченными или недостаточно леченными больными или носителями устойчивых штаммов возбудителя, а также медицинским работникам или лицам, ежегодная заболеваемость среди которых превышает 1%, несмотря на проведение лечебных и профилактических мероприятий. Защитный эффект вакцины относителен и не отличается ни длительностью, ни стабильностью. Через 2-3 мес реципиентам вакцины БЦЖ следует повторить кожную пробу: при ее отрицательных результатах их ревакцинируют. Всемирная организация здравоохранения рекомендует вводить вакцину внутрикожно, однако можно использовать и накожный метод. Примерно у 1% реципиентов на месте введения вакцины появляется довольно глубокое изъязвление. Вакцину не следует назначать лицам с иммунодефицитным состоянием и беременным, несмотря на то что данные о ее вредном воздействии на плод отсутствуют.

Аденовирусная вакцина.

Эпидемические вспышки острых респираторных болезней, вызванных аденовирусами серотипов 4 или 7, регистрируются почти исключительно среди военнообязанных новобранцев. В настоящее время выпускается эффективная аттенуированная аденовирусная вакцина для приема внутрь, но поскольку клинически выраженные аденовирусные инфекции не повышают уровней заболеваемости и смертности среди гражданского населения, вакцинировать его не рекомендуется.

Брюшнотифозная вакцина.

В США в обычных условиях брюшнотифозную вакцину не назначают. Вместе с тем рекомендуется проводить селективную иммунизацию лиц, находящихся в бытовых контактах с установленными носителями брюшнотифозной палочки, или туристов, выезжающих в страны, эндемичные по брюшному тифу. Введение брюшнотифозной вакцины в общем не обязательно лицам, находящимся в зоне наводнения или других стихийных бедствий или проживающим в сельской местности в летних палаточных лагерях. Брюшнотифозная вакцина представляет собой приготовленный разными методами препарат из цельных убитых концентрированных брюшнотифозных палочек с добавлением консерванта. Согласно указаниям изготовителей, следует вводить две дозы по 0,5 мл подкожно или 0,1 мл внутрикожно. Через каждые 3 года (или более) рекомендуется ревакцинация. Возможно появление местных реакций, например ревакцинация. Возможно появление местных реакций, например покраснение и уплотнение, а также умеренно выраженное лихорадочное состояние в течение суток. В контролируемых исследованиях показано, что вакцина в 70 - 90% случаев обеспечивает защитный клинический эффект. При попадании слишком больших количеств возбудителя возможно ослабление иммунитета, что сопровождается локализованным повреждением желудочно-кишечного тракта и диареей. Полученная недавно брюшнотифозная вакцина для приема внутрь обеспечивает защитное действие, ее намного проще применять, особенно в эндемичных регионах.

Вакцинация лиц, выезжающих за рубеж.

Иммунизация выезжающих в зарубежные страны туристов преследует две цели: 1) выполнение предъявляемых странами требований в соответствии с международными правилами о профилактике и распространении болезней (например, желтой лихорадки, холеры и оспы); 2) охрана здоровья самих туристов.

Вакцинация против оспы.

В мае 1980 г. ВОЗ объявила о том, что оспа на земном шаре ликвидирована. В настоящее время ни одна страна не требует свидетельства о проведении вакцинации против оспы в качестве условия для въезда в нее иностранных туристов. В США в мае 1983 г. было прекращено введение оспенной вакцины гражданскому населению. Вакцинация против оспы рекомендуется только лицам, работающим с вирусами оспы в специальных лабораториях. Оспенную вакцину не следует применять для лечения бородавок или профилактики рецидивов инфекции вирусом простого герпеса.

Вакцинация против желтой лихорадки.

Администрация многих стран требует свидетельства о вакцинации против желтой лихорадки у лиц в возрасте старше 6 мес, в течение предыдущих 6 дней находившихся в стране, в которой регистрируются случаи заболевания ею (Южная Америка и Африка). Поскольку эти требования меняются и часто различаются в зависимости от длительности пребывания в стране, эндемичной по заболеванию, все намеревающиеся посетить ее должны получить перед поездкой необходимую информацию в соответствующих медицинских учреждениях либо у представителей международных авиакомпаний. Вакцинация против желтой лихорадки должна проводиться в специальных центрах. Свидетельство о вакцинации годно в течение 10 лет, вступая в силу через 10 дней после введения вакцины. В США разрешена к применению только живая аттенуированная вакцина, приготовленная на куриных эмбрионах. Ее вводят подкожно в дозе 0,5 мл. В 10% случаев у реципиентов наступает лихорадочное состояние, появляется чувство разбитости, однако серьезные осложнения, например энцефалит, встречаются редко. Беременных, как правило, не следует вакцинировать живым аттенуированным вирусом, вместе с тем, поскольку риск для плода весьма невелик, при предстоящей поездке в страны с высоким риском заражения их необходимо иммунизировать. Больных с тяжелыми фоновыми заболеваниями, например лейкозом, или лиц, получающих иммунодепрессивные препараты, иммунизировать не следует.

Вакцинация против холеры.

При поездках в страны Ближнего Востока, Азии и Африки у туристов могут потребовать свидетельство о проведении вакцинации против холеры. В связи с этим их следует вакцинировать за 1 мес до выезда. Как правило, необходимый эффект достигается при проведении одного первичного курса иммунизации или путем ревакцинации. Для туристов, проживающих в нормальных условиях, риск заражения холерой невелик, а доступные в настоящее время вакцины эффективны всего в 50% случаев, их защитное действие продолжается в течение всего 3-5 мес. Вакцины против холеры не предупреждают передачи инфекции.

Вакцинация против брюшного тифа.

Туристы, собирающиеся посетить страны с низким санитарным уровнем, возможно, изъявят желание получить брюшнотифозную вакцину. Однако к наиболее предпочтительным методам профилактики брюшноготифа относится использование доброкачественных продуктов питания и воды.

Вакцинация против японского энцефалита.

Среди туристов встречаются случаи заболевания японским энцефалитом. В Японии выпускается эффективная инактивированная вакцина, приготовленная из мозговой ткани зараженных мышей. В США она не разрешена для широкого применения, однако ее можно получить для исследовательских целей в центре по борьбе с болезнями. Вакцинация показана лицам, планирующим совершить поездку на 3 нед или более в регионы в период повышения в них уровня заболеваемости энцефалитом при условии, что совершающий поездку будет много ездить по сельским районам, в которых много комаров - переносчиков инфекции. При кратковременном посещении городов в этих регионах вакцинация необязательна.

Вакцинация против чумы.

Иммунизацию против заболевания чумой рекомендуется проводить только лабораторным работникам и, например, добровольцам из Корпуса мира или агрономам, проживающим в энзоотичных или эпидемичных районах, где трудно избежать контактов с грызунами или блохами. Туристам при посещении эндемичных по чуме стран вводить противочумную вакцину не требуется.

Предупреждение заражения лиц особо опасных профессий. Как правило, следует заранее вакцинировать сотрудников лабораторий или полевых служб, которые по роду своей деятельности подвергаются особому риску заражения инфекциями, которые можно предупредить путем иммунизации. Например, следует вакцинировать работников лабораторий, контактирующих с возбудителями бешенства, чумы, оспы, риккетсиозов, желтой лихорадки или венесуэльского или восточного лошадиного энцефалита, сибирской язвы, туляремии. Профессиональный риск заражения инфекционными болезнями требует проведения предварительной иммунизации: против бешенства ветеринаров, спелеологов и других лиц, у которых возможны контакты с потенциально бешеными собаками, кошками, скунсами, лисами и летучими мышами; против чумы полевых работников в эндемичных районах; против сибирской язвы работников предприятий, на которых обрабатываются кожа, волосы, костная мука и шерсть животных, потенциально опасных в отношении инфекции.

Пассивная иммунизация.

В целях профилактики инфекционных болезней и лечения больных можно использовать также пассивную иммунизацию, которая основана на введении готовых антител, полученных от человека или животного после активной иммунизации. Ввиду возможности появления у реципиентов аллергических реакций при введении антисывороток животных более предпочтительно использовать антисыворотку человека. Иммунитет после пассивной иммунизации непродолжителен. Антитела, как правило, не воздействуют на внутриклеточные вирусы, а уже при развившейся инфекции роль антител сводится к тому, чтобы сдерживать дальнейшее распространение вирусов.

Гепатит А .

Сывороточный иммуноглобулин, введенный до заражения или в инкубационном периоде гепатита А, в 80-90% случаев предупреждает его развитие или смягчает течение заболевания. Профилактический эффект наиболее выражен при его введении в раннем инкубационном периоде, поэтому не рекомендуется назначать его через 2 нед от момента заражения или начала клинических проявлений болезни. Сывороточный иммуноглобулин рекомендуется вводить лицам, не имевшим бытовые контакты с больным гепатитом А, однако имевшим контакты в школе, больнице или других учреждениях. В тех случаях, когда в организованных коллективах периодически бывают вспышки гепатита А, введение иммуноглобулина членам коллектива может ограничить распространение инфекции. Человеку, контактировавшему с больным, с профилактической целью его вводят в количестве 0,02 мл/кг.

Для выезжающих из США туристов риск заражения гепатитом А невелик. Однако туристам, направляющимся в тропики или развивающиеся страны и путешествующим вдали от известных туристских маршрутов, следует, по-видимому, ввести сывороточный иммуноглобулин. Если время пребывания в районах риска заражения составляет 2-3 мес, его рекомендуется вводить туристам однократно внутримышечно в дозе 0,02 мл/кг, если же оно превышает 3 мес, введение повторяют каждые 5 мес по 0,06 мг/кг. Доступны специальные препараты иммуноглобулина для внутривенного введения с профилактической целью лицам, которым противопоказаны внутримышечные инъекции из-за тромбоцитопении и геморрагических болезней. Необходимо строго выполнять указания производителей в отношении доз и путей введения препарата.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского