Предупреждение инфекционных болезней: иммунизация и химиопрофилактика

Часть 3

Лоуренс Кори, Роберт Г. Петерсдорф (Lawrence Corey, Robert G. Peiersdorf)

Гепатит В.

Иммуноглобулин против гепатита В отдельно или в сочетании с соответствующей вакциной используется в профилактических целях при риске заражения. Мнения об относительной эффективности и целесообразности назначения иммуноглобулина, содержащего антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В (анти-HBs), или гипериммунного глобулина, содержащего в высоком титре анти-HBs (иммуноглобулин против гепатита В), противоречивы. Последний рекомендуют вводить восприимчивым медицинским работникам, кровь которых отрицательна по анти-HBs и которые контактируют с сероположительной кровью доноров. Идеально было бы в течение 48 ч после возможного заражения ввести его однократно в дозе 0,06 мл/кг, или 5 мл, взрослому. В связи с дешевизной и, возможно, большей эффективностью при профилактике гепатита ни А ни В сывороточный иммуноглобулин можно вводить восприимчивым лицам при возможности их парентерального заражения.

В течение 1 нед после возможного заражения следует также провести иммунизацию троекратным введением вакцины против гепатита В. Вакцину и иммуноглобулин можно вводить одновременно, но в разные участки тела. Лицам, которые не изъявили желания получить вакцину против гепатита В, следует ввести через 1 мес вторую дозу иммуноглобулина. В 90% случаев иммуноглобулин и вакцина против гепатита В, введенные детям, родившимся от женщин, больных острым или хроническим гепатитом В, предупреждают хроническое заболевание. Иммуноглобулин необходимо ввести ребенку в течение 24 ч после рождения (предпочтительнее сразу же в родильном зале), а затем в течение 1-й недели жизни провести вакцинацию. При риске заражения от мужчины-гомосексуалиста, кровь которого сероположительна по HBsAg, восприимчивому человеку вводят однократно иммуноглобулин в течение 14 дней после полового контакта, затем его вакцинируют. При гетеросексуальных контактах с больным острым гепатитом рекомендуется однократное введение иммуноглобулина. Если источник инфекции остается сероположительным по HBsAg в течение 3 мес и контакты с ним продолжаются, следует подумать о повторном введении иммуноглобулина и проведении вакцинации.

Сывороточный иммуноглобулин против ветряной оспы и опоясывающего герпеса.

Введение этого иммуноглобулина восприимчивому человеку со сниженным иммунитетом не позднее 72 ч после его контакта с источником инфекции может предупредить или смягчить течение болезни. Он не показан при активной герпетической инфекции или взрослым, перенесшим ветряную оспу.

Дифтерийный антитоксин.

С профилактической точки зрения дифтерийный антитоксин может быть эффективным при бессимптомной инфекции у неиммунных лиц, контактировавших в быту с больным на фоне: 1) приема таблеток эритромицина либо внутримышечного введения бензатиновой соли пенициллина; 2) иммунизации дифтерийным анатоксином. При решении вопроса о его применении следует помнить о возможности развития сывороточной болезни, тем более что примерно 20% риск в прошлом заражения дифтерией при бытовых контактах с наступлением эры антибиотиков стал практически несущественным

Столбнячный иммуноглобулин.

Этот иммуноглобулин становится препаратом выбора при инфицированных ранах у лиц, у которых отсутствуют или неполны данные о предшествующей специфической иммунизации. В настоящее время с профилактической целью его рекомендуется вводить внутримышечно в дозе 250-1000 ЕД. Он не влияет на первичный иммунный ответ на введенный одновременно, но в другой участок тела, столбнячный анатоксин,

Бешенство.

Профилактика после контакта с.возможным источником инфекции заключается в проведении как пассивной, так и активной иммунизации. Более предпочтительно использование человеческого антирабического иммуноглобулина в дозе 20 МЕ/кг, причем одну ее половину вводят внутримышечно, другую - внутривенно.

Коклюш.

Гипериммунный коклюшный глобулин, по-видимому, малоэффективен в качестве профилактического средства при введении не вакцинированным восприимчивым новорожденным.

Корь.

Сывороточный иммуноглобулин не следует вводить с лечебной целью во время эпидемии кори. Как правило, живая коревая вакцина может предупредить развитие болезни, если с момента контакта прошло не более 2 дней. Сывороточный иммуноглобулин показан восприимчивым лицам после бытовых контактов, в частности детям в возрасте до 1 года, беременным или лицам, которым противопоказана живая коревая вакцина, например при иммунодефицитных состояниях. Его вводят обычно внутримышечно в дозе 10-20 мл.

Краснуха.

Улиц, имевших контакты с больным краснухой, сывороточный иммуноглобулин не предупреждает развития инфекции или виремии, но может смягчить или купировать клинические проявления болезни. Женщинам в ранние сроки беременности не рекомендуется вводить его с целью профилактики при возможном риске заражения краснухой, так как были зарегистрированы случаи врожденной краснухи у детей, матери которых получали иммуноглобулин вскоре после контакта с источником инфекции.

Химиопрофилактика инфекций

Лечение одним препаратом. Профилактическое введение антибиотиков преследует цели предупредить: 1) заражение патогенными микроорганизмами из внешних источников; 2) распространение местной флоры в обычно стерильные ткани; 3) активизацию дремлющей инфекции и развитие болезни. Профилактическое использование одного препарата в течение непродолжительного времени, направленное против того или иного возбудителя, как правило, бывает успешным. Примерами такого рода применения небольших доз противобактериальных препаратов узкого спектра действия могут служить бензатиновая соль пенициллина (бензилпенициллина) для предупреждения рецидивов ревматизма в результате инфекции стрептококками группы А, хлорохин при малярии, амантадин при заражении вирусом гриппа А.

Встречаются также ситуации, когда кратковременное введение антибиотиков может предупреждать развитие бактериемии, например при бактериальном эндокардите у лиц с приобретенными или врожденными болезнями сердца, либо купировать локализованную форму инфекции слизистых оболочек. Использование антибиотиков в этих случаях обосновывается тем, что на самых ранних этапах болезни, когда инфекционный процесс еще только начинается, кратковременное введение противобактериальных препаратов может предупредить полное развитие болезни.

Препараты, которые можно назначать с профилактической целью при продолжительном риске заражения или в течение длительного времени

Иммуноглобулины

Профилактическое использование антибиотиков в хирургии.

В контролируемых исследованиях по эффективности кратковременной профилактики противобактериальными препаратами было установлено, что при селективном использовании антибиотиков, в частности при операциях на потенциально контаминированных органах и тканях, уменьшается частота послеоперационных осложнений. Профилактическое применение противобактериальных препаратов в хирургии должно основываться на следующих принципах: 1) их следует назначать только в тех случаях, когда имеются данные о широкой распространенности потенциально опасных послеоперационных инфекционных осложнений; 2) они должны быть эффективными в отношении часто встречающихся возбудителей послеоперационных инфекций; 3) их следует назначать непосредственно перед операцией, во время нее и в течение непродолжительного времени после нее; 4) при возможности профилактику проводить одним препаратом. По доступным данным, профилактическое лечение одним антибиотиком сопровождается тем же эффектом, что и одновременное использование многих антибиотиков при проведении операций на сердце, толстой кишке, влагалище и желчных путях.

Профилактически антибиотики рекомендуется назначать при проведении «чистых» хирургических манипуляций, например при протезировании, когда присоединение инфекции может привести к тяжелым осложнениям или смерти. С этой целью их вводят и при некоторых других манипуляциях, например при обработке частично инфицированных, инфицированных или «грязных» ран с развитием осложнений в 10-40% случаев.

Влияние антибиотиков на организм восприимчивого больного. В отличие от кратковременного профилактического использования только одного антибиотика, когда риск развития неблагоприятных реакций практически отсутствует, назначение с целью профилактики инфекций нескольких препаратов в больших дозах в течение относительно продолжительного времени часто может быть причиной тяжелых последствий.

К числу неблагоприятных эффектов при пролонгированном профилактическом лечении противобактериальными препаратами относятся:

1) суперинфекция, присоединившаяся во время лечения антибиотиками и устойчивая к ним;

2) повышение частоты токсических и аллергических реакций;

3) удорожание лечения и, наконец,

4) последнее по счету, но не по значению: ложное чувство безопасности у лечащего врача или хирурга, что приводит к менее строгому наблюдению за больным.

Однако многие больные, получающие с профилактической целью антибиотики, особенно подвержены инфицированию, поэтому за ними требуется особенно тщательное наблюдение, чтобы вовремя заметить развитие инфекции и при необходимости провести неотложное лечение. Это более рационально по сравнению с чрезмерно широким и длительным профилактическим использованием противобактериальных препаратов.

Антибиотики неэффективны при профилактическом использовании с целью предупреждения бактериальных осложнений при предшествующей острой респираторной инфекции, например при гриппе, либо инфицирования больных в отделениях интенсивной терапии. И действительно, в этих клинических ситуациях да и многих других риск развития суперинфекции устойчивыми к лекарственным препаратам возбудителями перевешивает потенциально маловероятную эффективность профилактического лечения антибиотиками. Вместе с тем у некоторых больных, например с обширными ожогами или при выраженной гранулоцитопении, профилактическое лечение антибиотиками может оказаться эффективным. Инфекционные болезни на фоне гранулоцитопении очень часто приобретают весьма тяжелое, угрожающее жизни, течение. В большинстве случаев они развиваются на фоне длительной (более 14 дней) и выраженной (менее 100 гранулоцитов в 1 мл) гранулоцитопении. Повреждение слизистой оболочки при лечении больного со злокачественной опухолью сопровождается инфицированием пищеварительных и дыхательных путей и полости рта, что приводит к развитию пневмонитов, эзофагитов, колитов, а также воспалению в перианальной области. Во многих случаях инфекции бывают обусловлены местной флорой больного, в других - внутрибольничными патогенами. У некоторых больных удается добиться уменьшения местной микрофлоры (и предупреждения инфицирования) путем ее подавления при приеме внутрь не абсорбирующихся антибиотиков, таких как гентамицин, ванкомицин и нистатин, в палатах с принудительной вентиляцией или без нее, или путем выборочного подавления микрофлоры пищеварительного тракта с помощью триметоприм-сульфаметоксазола (бактрим) в сочетании с противогрибковым препаратами, например кетоконазолом, или без них. Необходимость длительного лечения гентамицином, ванкомицином и нистатином, трудности с наблюдением за приемом препаратов больным, появление устойчивых к триметоприм-сульфаметоксазолу возбудителей, а также ограниченные вспышки инфекций, вызванных необычными возбудителями, свидетельствуют о том, что необходимо дальнейшее совершенствование схем профилактического лечения антибиотиками. Установлена эффективность системного введения акцикловира с целью предупреждения эндогенной реактивации вируса простого герпеса у лиц после трансплантации органов. В ряде случаев эффективны иммунобиогенные препараты, например интерфероны или иммуноглобулины, используемые для профилактики цитомегаловирусных инфекций, что требует дальнейшего их изучения.

Больные, которым не показано профилактическое лечение антибиотиками

Амбулаторные больные

Вирусные респираторные болезни.

Вирусные болезни с высыпаниями на коже.

Предупреждение тяжелых обострении бронхиальной астмы

Стационарные больные

Предупреждение пневмонии у больных, находящихся в коматозном состоянии

Предупреждение инфицирования трахеи

Предупреждение инфекций у больных с застойной сердечной недостаточностью

Длительная катетеризация (более 24 ч) мочевого пузыря

Длительная катетеризация (более 48 ч) вен

Лечение большими дозами стероидных препаратов

Недоношенный ребенок

Шоковое состояние

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского