Сахарный диабет (краткий обзор)

часть 1 , 2 , 3 , 4 , 5

Создано на основе книг издательства Крон-пресс (все права принадлежат издательству) Пола Бриско “Диабет”, И.Д.Френкель, С.Б. Першин “Сахарный диабет и ожирение”, Владимира Бартоша “Диетическое питание при сахарной болезни”

ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ЕГО КОНТРОЛЬ

Основой лечения является правильная диета и соблюдение правильного режима. При диабете II типа, безусловно, необходимо поддерживать соответствующую массу тела, но если диеты недостаточно, нужно назначить таблетки (пероральные антидиабетические препараты), а в случае необходимости - инсулин, или комбинацию инсулина с этими препаратами. Сахарный. диабет I типа, когда инсулин совсем не вырабатывается бета-клетками поджелудочной железы; следует с самого начала лечить инсулином.

Лечение диетой

Диета - главное в лечении диабета. У каждого пациента нужно индивидуально определить ее с учетом его физической активности и режима дня. В принципе эта диета должна быть такой, чтобы пациент имел идеальную массу тела, и потом бы не худел и не поправлялся.

Лечение пероральными антидиабетическими препаратами

Пациенты с диабетом II типа могут лечиться таблетками, которые иначе называются антидиабетическими таблетками, или пероральными антидиабетиками, т. е. противодиабетическими лекарствами, принимаемыми через рот. Пероральные препараты подразделяются на две группы: препараты сульфонилмочевины (к ним относится большинство используемых сегодня лекарств) и бигуаниды, которые запрещены в некоторых западных странах (например, в США с 1977 года) из-за опасности возникновения осложнений у пациентов, которым они неправильно назначены (речь идет о так называемом лактоцидозе, который может возникать у пациентов с сердечно-сосудистой недостаточностью или при одновременном приеме алкоголя).

Производные сульфонилмочевины оказывают действие на разных фазах сахарного обмена в организме. В первой фазе они стимулируют бета-клетки островков поджелудочной железы, усиливая выделение инсулина. Затем секреция инсулина снижается и повышается эффективность воздействия инсулина в клетках печени и мышц. Предполагается также, что увеличивается число инсулинорецепторов клеток у пациента с инсулинорезистентностью (нечувствительностью клеток к инсулину).

Бигуаниды оказывают воздействие на углеводный обмен в печени и мышцах, увеличивают утилизацию глюкозы без доступа кислорода (анаэробный гликолиз) и этим могут привести к повышению уровня молочной кислоты и лактацидозу прежде всего у пациентов с сердечной недостаточностью, которым они не рекомендуются. Они эффективны при лечении больных с ожирением.

Акарбоза - это лекарство, снижающее всасывание глюкозы в кишечнике и вследствие этого снижающее ее содержание в крови.

Но и при лечении противодиабетическими пероральными препаратами может произойти резкое падение уровня сахара (гипогликемия), и если оно будет продолжительным в большинстве случаев необходимо поместить пациента в стационар.

При лечении этими препаратами другие лекарства нужно применять с осторожностью, так как некоторые из них могут усиливать или уменьшать действие препаратов, тем самым вызывая у пациента гипогликемию или декомпенсацию (обострение) сахарного диабета.

При стрессовых ситуациях, инфекционных заболеваниях, болезнях пищеварительного тракта, перед операциями или серьезными диагностическими обследованиями необходимо перевести пациента на инсулинотерапию.

Противодиабетические пероральные препараты можно комбинировать, потому что каждая группа оказывает свое действие; их можно комбинировать и с инсулином.

Некоторые из указанных препаратов (больше всего хлорпропамид) имеют так называемый антабусовый эффект, когда прием алкоголя может вызвать рвоту, покраснение кожных покровов и другие реакции организма. Поэтому лечение диабета этими лекарствами исключает потребление алкоголя.

Лечение инсулином

Инсулин применяется при лечении больных сахарным диабетом I типа, у которых своего инсулина нет, при секундарном диабете, далее при лечении больных диабетом II типа, когда одной диеты и сочетания ее с таблетками уже недостаточно. Инсулин необходим также женщинам-диабетикам при беременности, а также больным диабетом при оперативных вмешательствах, тяжелых инфекционных заболеваниях.

Препараты инсулина можно классифицировать разных точек зрения. По времени воздействия их раз деляют на препараты короткого, средней продолжительности и длительного действия; по источникам получения - на препараты животного происхождения (коровий, свиной) и рекомбинированные (вырабатываются бактериями Escherichia coli, т. е. кишечной палочкой), сходные с человеческими инсулинами. Инсулины различаются по степени их очистки на стандартные, очищенные с помощью хроматографии и монокомпонентные. В настоящее время стандартные инсулины вообще не применяются, а хроматически очищенные (пур-инсулины) постепенно заменяются монокомпонентными. Человеческий инсулин вырабатывается или из инсулина свиньи путем замены одной аминокислоты в цепи Б - именно той, которая отличает его от человеческого (фирма “Ново”), или вырабатывается кишечной палочкой (Escherichia coli), у которой изменяется генетический код, и эта бактерия вместо собственных белков производит инсулин (фирма “Лилли”).

К инсулинам короткого действия относятся пурнеутрал инсулин (фирма “Лечива”), актрапид (фирма “Ново”) и хумулин Р (рапид) (“Лилли”).

К инсулинам средней продолжительности действия относятся пурдеп инсулин (“Лечива”), семиленте и рапитард (“Ново”), хумулины смешанные (соотношение типов R и N: 10/90, 20/80, 30/70, 40/60).

Инсулины длительного действия - пур интердеп и пур супердеп инсулин (“Лечива”), монотард, ультра-тард, ленте и ультраленте (“Ново”) и хумулин Н (“Лилли”).

Эффект инсулина быстрого действия наступает через 15-30 минут, продолжительность действия 6-8 часов. Действие инсулина средней продолжительности начинается через 0,5-1,5 часа и продолжается 16-24 часа. Инсулин длительного действия проявляет активность через 2,5 часа и она продолжается 24-36 часов. Инсулины одной фирмы можно взаимно комбинировать. Инсулин фирмы “Ново” обозначается как МС (монокомпонентный) или НМ (человеческий).

Количество инсулина измеряется в интернациональных единицах (И. Е.) (1 интернациональная единица инсулина соответствует такому его количеству, которое может снизить уровень сахара в крови кролика весом 4 кг на 1 ммоль/л).

Инсулин можно вводить с помощью шприца или “шприц-ручки”. Необходимо строго следить за количеством единиц инсулина, которое пациент вводит себе. Нужно обращать внимание на то, какие он использует шприцы - калиброванные уже в интернациональных единицах инсулина или в миллилитрах, когда I мл инсулина соответствует 40 интернациональным единицам.

У пациентов с диабетом II типа можно успешно комбинировать пероральные препараты с лечением инсулином.

Инсулин можно вводить 1 или 2 раза в день. В настоящее время в основном для молодых пациентов применяются так называемые интенсивные инсулиновые режимы. Это означает, что инсулин вводится 3-4 раза в день, и дозировка приближается к естественному уровню инсулина в крови человека. В качестве основы 1-2 раза в день дается инсулин среднего или длительного действия, а перед каждой едой дается инсулин короткого действия. Это отвечает естественным процессам, когда в крови постоянный уровень инсулина, а-после еды инсулин выделяется дополнительно. Но этот вид лечения требует сотрудничества пациента, он комбинируется с так называемым селфмониторингом, когда пациент сам через определенные интервалы контролирует гликемию (уровень сахара) с помощью глюко-метра. При любом колебании необходимо, чтобы пациент сам или с помощью врача отрегулировал дозу инсулина для как можно лучшей компенсации диабета. К естественной модели еще больше приближено введение инсулина с помощью специального инсули-нового аппарата (насоса), когда постоянно подкожно вводится небольшая доза инсулина, а перед едой доза увеличивается с помощью нажатия кнопки.

Еще более современным является так называемый биостатор - аппарат, который на основе содержания сахара, постоянно им контролируемого, вводит необходимое количество инсулина. Однако действие аппарата ограничивается временем пребывания папиен-та в больнице и имеет скорее исслед^ЯЯКкий характер.

При лечении сахарного диабета можно рассматривать и возможность трансплантации поджелудочной железы, которая чаще проводится вместе с трансплантацией почек пациентам с почечными нарушениями, вызванными диабетом.

Лечение сахарного диабета при беременности и при различных заболеваниях

При беременности необходимо поддерживать уровень содержания сахара в крови как можно ближе к норме, чтобы не пострадал плод- Ему могут повредить как высокий уровень гликемии, когда у него недостаточно развивается поджелудочная железа, так и низкий (гипокликемия), когда может произойти выкидыш. Поэтому беременным дают инсулин, разделенный на 4-6 дневных доз. Пероральные антидиабетические препараты при беременности исключены из-за риска повредить ^плод, точно так же нельзя применять их и при грудном кормлении ребенка.

При заболеваниях, отрицательно влияющих на организм, происходит выбрасывание гормонов, которые повышают содержание сахара, поэтому может наступить состояние декомпенсации. С другой стороны, пациент часто перестает есть, что, наоборот, снижает гликемию. Поэтому перед операцией, при заболеваниях с высокой температурой, при нарушениях функции желудочно-кишечного тракта и т. п. обязательно нужно положить пациента в больницу и перевести на инсулинотерапию. Иначе есть опасность кетоацидоза - отравление кислыми продуктами распада жиров (кетоновые тела), возможна лактатацидоза - отравление молочной кислотой - при лечении пациентов с сердечной недостаточностью бигуанидами, а также опасность обезвоживания организма и, не в последнюю очередь, развития гипогликемии.

Компенсация сахарного диабета

Под компенсацией диабета понимается поддержание такого уровня г-пикемии, который был бы максимально приближен к нормальному. У пациента с хорошо компенсированным диабетом риск возникновения осложнений, естественно, меньше, чем у пациентов с колебаниями уровня сахара. Основной предпосылкой хорошей компенсации диабета являются сбалансированная диета, соблюдение диабетического режима (т. е. пациент должен есть в одно и то же время) и равномерная физическая нагрузка.

Назначение оптимального режима заключается в подборе подходящей диеты в зависимости от того, хотим ли мы поддержать существующую массу тела, или хотим, чтобы пациент похудел либо поправился. Количество Сахаров и энергетическая ценность пищи здесь приводится в соответствии с рассчитанными энергозатратами в течение дня, т. е. в зависимости от профессии, физической нагрузки и т. д. Уровень гликемии после назначения этого режима регулируется с помощью пероральных препаратов или инсулина.

Увеличение доз инсулина у пациентов с плохой компенсацией (с высоким содержанием сахара), которые не соблюдают диету, приводит к заколдованному кругу:

после увеличения доз инсулина пациенты испытывают чувство голода, переедают, после чего нужно снова повышать дозы инсулина. Наступает нечувствительность тканей к введенному инсулину (инсулинорезистентность).

Контроль за компенсацией сахарного диабета проводится по результатам анализа мочи, в которой у диабетика с хорошей степенью компенсации не должно быть сахара. Если сахар в моче есть, это означает, что уровень содержания глюкозы в крови превысил почечный порог для глюкозы (при величинах гликемии около 10 ммоль/л). Врач исследует Также уровень сахара натощак, а при необходимости и уровень гликемии до еды и спустя час после каждой еды. Устойчивую компенсацию сахарного диабета можно определить путем исследования белков и гемоглобина крови (исследование гликозированных протеинов и гликолизированного гемоглобина). Так можно определить состояние компенсации на протяжении 1-2 недель (гликозированный альбумин) или же 2-3 месяцев (гликолизированный гемоглобин).

При описании сложностей компенсации диабета встречаются понятия “феномен рассвета” (dam phenomenon) и “эффект Сомоджи” ~ в обоих случаях речь идет о повышении утренней гликемии. Феномен рассвета вызывается повышением уровня гормона роста, который повышает уровень гликемии. Эффект Сомоджи, наоборот, вызван тем, что благодаря воздействию инсулина, введенного на ночь, происходит понижение уровня гликемии (гипогликемия), и организм реагирует на это контрмерами, которые повышают уровень сахара.

Каждое из этих осложнений решается разными путями, их подробное объяснение выходит за рамки публикации.

Диета при сахарном диабете

Компенсации сахарного диабета может способствовать и сам пациент, периодически измеряя гликемию в домашних условиях с помощью глюкометра (селф мониторинг).

только достаточно компенсированный сахарный диабет может протекать без дальнейших осложнений.

ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ИХ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Ранние осложнения - это скорее осложнения лечения, К ним относятся: гипогликемия, кетоацидоз, лактата-цидоз, гипергликемия с гиперосмолярностью.

Гипогликемия - низкий уровень содержания сахара в крови, вызванная несоответствием между приемом Сахаров, затратой энергии и уровнем инсулина. Она может быть вызвана большей, чем нужно, дозой инсулина в результате ошибки пациента, недостаточным количеством пищи или же большей, чем обычно, физической нагрузкой. Гипогликемия проявляется болезненным (“волчьим”) чувством голода, холодным потом, возможна и потеря сознания (кома). Больному дают сладкий чай или несколько кусочков сахара, при обмороке пациентам внутривенно вводится раствор концентрированной глюкозы.

Кетоацидоз (может возникнуть при диабете I типа) - это накопление в крови такого количества продуктов метаболизма жиров, которое организм не в состоянии переработать, в результате чего они попадают в мочу (кетонурия, ацетонурия). Кетоацидоз может вызвать потерю сознания - кетоацидотическую кому. Лечение кетоацидоза внутривенное введение жидкости и инсулина, лишь в редких случаях нужно вводить щелочные растворы.

Лактатаци-доз - осложнение, вызываемое высоким содержанием в организме молочной кислоты. Чаще всего встречается у пациентов с сердечной недостаточностью, легочными заболеваниями и др. Лечение - введение щелочных растворов и инсулина. Часто имеет место при лечении бигуанидами.

Гипергликемия с гиперосмолярностью характеризуется высоким уровнем сахара в крови. Гипергликемия сопровождается выделением большого количества мочи, что вызывает практически полное обезвоживание организма. Лечение - введение жидкости и инсулина.

Поздние осложнения бывают двух видов - поражение мелких сосудов (микроангиопатия), которое характерно только для сахарного диабета, и поражения крупных сосудов (макроангиопатия), когда сахарный диабет ускоряет изменения, обусловленные атеросклерозом.

Поражения мелких сосудов при диабете приводят к нарушениям функций глаз, почек, нервной системы (периферических нервов - чувствительных, двигательных и вегетативных).

К глазным осложнениям относится ретинопатия (заболевание сетчатки) и катаракта, которые в конечном итоге могут привести к слепоте кроме того, у диабетиков чаще бывают кровоизлияния в стекловидное тело.

Почечные осложнения (диабетическая нефропатия) выражаются в виде заболеваний, типичных для диабета (диабетическая гломерулопатия), и в обострении других болезней. У больных диабетом чаще встречаются инфекции мочевых путей, мочевого пузыря и почечных лоханок, возникает хронический туболоинтерстициальный нефрит, пиелонефрит, у диабетиков чаще происходит отрыв сосочков (ренальных папилл) с почечной коликой, а ввиду частых инфекций мочевых путей и дегидратации чаще образуются мочевые камни. Типичное для сахарного диабета осложнение -поражение клубочков почки (гломерулопатия) с последующим нарастанием в моче белка (протеинурия), При продолжительных почечных заболеваниях может развиться почечная недостаточность с необходимостью гемодиализа (подключения к искусственной почке) или даже трансплантации почек. При почечной недостаточности необходимы специальные методы лечения: в зависимости от степени ее развития в диете нужно снизить дозу белков с 1 г на 1 -кг веса тела в день до 0,8 г/кг или даже 0,5 г/кг. Следует также снизить дозу инсулина, так как в связи с поражением почек уменьшается его выведение. Пероральные антидиабетики непригодны в связи с риском гипогликемии.

Поражение мелких сосудов, питающих нервы, вызывает заболевание нервной системы - диабетическую нейропатию, которое охватывает корешки, отдельные нервы или их окончания и проявляется утратой кожной чувствительности или же, наоборот, сильными болями. Поражены могут быть и нервы полых органов - так возникают “диабетический мочевой пузырь”, когда пациент не способен опорожнить его, сердечные нарушения, когда в результате поражения нервов сердечная мышца не реагирует моментальным учащением ритма на нагрузку и происходит обморок.

Возможно поражение и желудочно- кишечного тракта - гастропарез (неподвижность) желудка, понос иди запор, в зависимости от степени поражения пищеварительного тракта.

При сочетании поражения сосудов и нервов нижних конечностей может образоваться так называемая “стопа диабетика” - незаживающие язвы и как следствие опасность гангрены с необходимостью ампутации части или всей конечности.

Комбинация поражения сосудов и нервов может привести к импотенции (неспособность эрекции) у мужчин, а у женщин часто возникают грибковые воспаления влагалища.

ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

При сахарном диабете I и II типа следует включить в режим дня физическую нагрузку. Особенно это рекомендуется пациентам с диабетом II типа при ожирении для регулирования веса.

Одновременно необходимо повысить энергетическую ценность пищи (количество сахаридов) таким образом, чтобы не допустить колебаний уровня сахара в крови. При нерегулярной физической нагрузке нужно соответствующим образом снизить дозу вводимого инсулина или увеличить количество Сахаров в пище. В этом случае спортсменам (как и при гипогликемии) можно в виде исключения применять простой сахар из-за его быстрого всасывания.

Затраты энергии при разных видах деятельности

Вид деятельности ккал/час

Покой или легкая физическая нагрузка

Лежание в кровати, сон 80

Сидение 100

Рыбная ловля 130

Стояние 140

Обычная домашняя работа 180

Физическая нагрузка средней тяжести

Езда на велосипеде (9 км/час) 210

Медленная ходьба (4 км/час) 210

Легкая работа в саду 220

Гольф 250

Косьба травы косилкой 250

Косьба травы косой 270

Гребля (4 км/час) 300

Плавание (0,5 км/час) 300

Быстрая ходьба (б км/час) 300

Танцы- 300

Бадминтон 350

Волейбол 350

Катание на роликовых коньках 350

Напряженная физическая активность

Прыжки на батуте 400

Копание лопатой 400

Катание на коньках 400

Рубка и пилка дров 400

Теннис 420

Быстрый танец 490

Бег 585

Катание на лыжах (спуск) 600

Гандбол 600

Футбол 600

Бег на длинную дистанцию (16 км/час) 900