Контрацепция

(Часть 1, Часть 2, Часть 3)

Часть 3

Мини-пили не содержат эстрогенного компонента, а доза гестагенов в них составляет 15 - 30 % от содержащихся в КОК. Их начинают применять с первого дня менструации и принимают непрерывно. К этим препаратам относятся: Микролют, Микронон, Эксклютон, Овретте, Континуин, Фемулен и прочие. Фемулен содержит гестаген 3 поколения. Они были созданы для того, чтобы их могли применять для контрацепции женщины, которые не могут применять комбинированные препараты из-за содержащихся в них эстрогенов, вызывающих большинство побочных эффектов. МП не влияют на свертываемость крови, жировой и углеводный обмен, функцию печени. Основным недостатком МП является появление нерегулярного менструального цикла, обычно более короткого (менее 25 дней) и межменструальных кровянистых выделений. В большинстве случаев через 3 - 4 месяца приема препарата эти осложнения проходят. При снижении дозы гестагена частота этого побочных эффектов снижается, но снижается и контрацептивная эффективность препарата. Другие побочные эффекты (тошнота, головокружение, головные боли, болезненность молочных желез, изменение массы тела) либо отсутствуют совсем, либо выражены намного слабее, чем при приеме КОК. Механизм действия их основан на изменении характера слизи в канале шейки матки, так что затрудняется продвижение сперматозоидов в полость матки и маточные трубы. Кроме того, под влиянием этих препаратов слизистая оболочка матки претерпевает такие изменения, что плодное яйцо не может закрепиться в ней. “Маточный” фактор многие ученые считают главным в достижении контрацептивного эффекта. Существует еще и “трубный” фактор, МП затрудняют транспорт яйцеклетки по трубе, вызывая изменения в ее слизистой оболочке и нарушая подвижность труб. С одной стороны этот эффект препятствует зачатию, а с другой повышает риск развития внематочной беременности. в связи с этим МП не рекомендуется применять женщинам у которых в прошлом был случай внематочной беременности. Овуляцию МП подавляют лишь в 50 % случаев и то через несколько месяцев непрерывного приема контрацептивов. Этим и объясняется не очень высокая эффективность метода 0.3 - 4 беременности на 100 женщин. Если Вы пропустили прием 1 - 2 таблеток, то следует принять их, как только вспомните
об этом и до конца цикла применять одновременно и другой метод контрацепции (барьерный). При рвоте следует принять новую таблетку и при пользовании данным методом следует иметь дополнительную упаковочку. При применении средств снижающих эффективность препаратов (смотри КОК) следует перейти на другой метод контрацепции. Мини-пили в настоящее время не пользуются широкой популярностью из-за не высокой эффективности. Больше всего он подходят для женщин после 40-45 лет, у которых естественная способность к зачатию уже снижена. Кроме того, к этому возрасту в силу опять таки естественных возрастных изменений в организме накапливается ряд противопоказаний к приему КОК и показаний к приему мини-пилей уже в лечебных целях. Ни в коем случае нельзя принимать эти средства молодым девушкам вообще, а с неустановившейся продолжительностью менструального цикла в особенности. И еще очень важный момент, поскольку эффективность данного метода не высока, при удлинении менструального цикла более чем на 45 дней (т.е. при задержке менструации более чем на 15 дней) следует обратиться к врачу для исключения беременности. Если появление мажущих кровянистых выделений сопровождается болями внизу живота, следует обратиться к врачу для исключения внематочной беременности. После отмены мини-пилей нормальный менструальный цикл и репродуктивная функция (способность к воспроизведению) восстанавливаются быстро в течение первых 3 месяцев.

Свое причем не последнее место среди различных видов контрацепции занимает “аварийная”. Применяют ее в первые сутки после коитуса (полового акта) поэтому она и называется посткоитальной. Цель данного метода предупредить нежелательную беременность в том случае, когда это не было сделано заранее. Ситуации в жизни бывают разные от застигшей, что называется, врасплох страсти, до трагических случаев я имею в виду изнасилование. Для этого выпускаются специальные препараты, содержащие высокие дозы гестагенов. В нашей стране таким препаратом является Постинор. В первые 48 часов после незащищенного полового контакта следует принять 1 таблетку и через 12 часов после первой еще одну. После приема Постинора могут появиться скудные кровянистые выделения, если развивается кровотечение, следует немедленно обратиться за медицинской помощью. Прием препарата может также сопровождаться тошнотой. Более щадящим методом “аварийной” контрацепции является прием монофазных КОК по определенной схеме. В течение первых 72 часов после коитуса, но чем раньше, тем лучше, нужно принять 2 таблетки (Нон-овлона, Овидона) или 3 таблетки (Силеста), а через 12 часов еще 2 или 3 таблетки соответственно. Другой, правда, не гормональный, метод посткоитальной контрацепции - это введение любой ВМС в первые 5 дней после незащищенного контакта. Механизм действия “аварийных” методов - гормональные изменения, которые препятствуют закреплению оплодотворенной яйцеклетки в полости матки и способствуют ее изгнанию. Но пользоваться этим методом стоит только в крайнем случае по суровой жизненной необходимости. А молодым девушкам и женщинам с нерегулярным менструальным циклом он просто противопоказан, поскольку может вызвать серьезные отклонения в хрупком гормональном равновесии, восстановить которое бывает очень не просто. Экстренное введение ВМС нерожавшим женщинам, имеющим более одного полового партнера, может спровоцировать воспалительный процесс в половых органах.

Инъекционные гестагенные препараты длительного действия и подкожные имплантаты наиболее современный вид гормональной контрацепции. Эти средства позволяют избавиться от “головной боли” по поводу необходимости ежедневно принимать таблетки. При однократном введении они обеспечивают надежную контрацепцию в течение длительного периода времени (Депо-Провера - 3 месяца, НЭТ-ОЭН - 2 месяца, Норплант - 5 лет). Данные средства подходят для предохранения от нежелательной беременности у женщин зрелого (после 35 лет) и позднего репродуктивного возраста (40 - 45 лет), особенно при непереносимости КОК, у рожавших женщин в репродуктивном возрасте. При использовании этих препаратов наблюдаются скудные межменструальные выделения, которые обычно наблюдаются в первые месяцы применения инъекционных препаратов и в первый год использования Норпланта. Частым осложнением этих препаратов, особенно инъекционных, является аменорея (отсутствие менструаций в течение длительного срока - 6 месяцев и более), а способность к воспроизведению восстанавливается только через 6 месяцев после прекращения использования этих средств. Другие побочные эффекты при применении пролонгированных, т.е. длительно действующих, препаратов выражены меньше, чем при КОК. Существенным недостатком инъекционных препаратов является то, что их нельзя отменить, поэтому при возникновении осложнений с ними придется мириться в течение всего периода действия средства. По этой причине данная группа препаратов более распространена в развивающихся странах, чем в развитых. Препарат вводят в мышцу 1 раз в несколько месяцев. Первый раз его можно использовать через 2 месяца после родов, через 1 месяц после аборта или в первые 7 дней любого менструального цикла. Кроме Депо-Провера и НЭТ-ОЭНа в продаже имеются Деладроксат - ежемесячно вводимый гестагенный препарат. Мезигиа и Циклофем - препараты второго поколения, высокоэффективные (особенно Циклофем) и содержащие как эстроген, так и гестаген. Одно из преимуществ этих препаратов - быстрое восстановление фертильности, в среднем через 30-40 дней после введения последней инъекции. Их вводят 1 раз в месяц.
Правила введения такие же, как у Депо-Проверы. Побочные эффекты такие же,
как у КОК. Подкожные имплантанты более прогрессивный метод. Их можно удалить в любой момент при возникновении необходимости (для перехода на другой метод контрацепции, при развитии побочных эффектов, желании иметь детей). Норплант представляет собой несколько силиконовых капсул длиной 3.4 см и шириной 2.4 см. Ежедневно они выделяют небольшое количество гестагена и рассчитаны на 5 лет. Действие их схоже с мини-пилями. Норплант-6 состоит из 6, а Норплант-2 из 2 капсул. Их вводят под кожу, обычно в области внутренней поверхности плеча левой у правшей и правой у левшей руки через маленький приблизительно 10 мм надрез. Место надреза обезболивают, поэтому процедура абсолютно безболезненна. Проводят ее в амбулаторных условиях. Поскольку надрез делают неглубокий, то шрама от него практически не остается. Ранку заклеивают пластырем, наложения швов не требуется. Препарат начинает действовать через 8 - 24 часа после процедуры, но рекомендуется еще в течение 2 недель дополнительно предохраняться барьерными методами. После окончания срока действия или при возникновении необходимости раньше, капсулы удаляют. Место расположения имплантанта снова обезболивают, делают надрез и через него извлекают капсулы. Процедура может быть более длительной, чем введение препарата, не исключено что она растянется на два посещения. Дело в том, что вокруг капсул развивается рубцовая ткань, которая крепко удерживает их и затрудняет извлечение. Контрацептивный эффект проходит через несколько часов после удаления препарата. Способность к воспроизведению потомства восстанавливается через пару недель после прекращения действия средства. При желании новый имплантант может быть введен сразу же. Капронор - имплантант второго поколения. Он представляет собой биорастворимые капсулы, которые содержат гестаген, сохраняющий эффективность в течение 18 месяцев. Поскольку капсулы биоразрушающиеся, то нет необходимости в хирургическом извлечении капсулы после окончания срока ее действия. Микрокапсулы могут быть введены путем инъекции, а длинные капсулы имплантируются через небольшой разрез. Имплантанты могут быть введены вначале менструального цикла, сразу после аборта или через 6-8 недель после родов. Эффективность пролонгированной контрацепции составляет 0.5 - 1.5 беременности на 100 женщин в течение 1 года использования метода.

Говоря о гормональной контрацепции, нельзя не затронуть такую тему как … мужская медикаментозная контрацепция. Репродуктивная функция у мужчин подчиняется тем же гормональным влияниям и регулируется гормонами гипофиза. В яичках в ответ на их стимуляцию вырабатывается тестостерон. Это мужской половой гормон, который определяет внешний облик и половое, да и не только половое, поведение мужчин. Препараты тестостерона по системе обратной связи снижают продукцию гормонов гипофиза и подавляют функция яичек, в том числе и производство спермы (сперматогенез). Из препаратов тестостерона наиболее широко известен тестостерона энантат. Его вводят 1 раз в неделю. При этом доля сперматозоидов в сперме резко снижается, вплоть до их полного отсутствия в сперме. К сожалению, и данный вид предохранения не лишен побочных эффектов. Отмечаются повышенная сальность кожи, угри, прибавка веса, увеличение мышечной массы, изредка - гинекомастия (увеличение грудных желез). Сколь ни будь значительного отрицательного влияния на функцию печени, уровней сахара и жиров в крови данные препараты не оказывают. Сочетание тестостерона энантата и даназола, применяющегося еще и при лечении таких заболеваний как эндометриоз и миома матки у женщин, позволяет принимать их один раз в месяц. Эффективность метода приближается к 85%. Но поскольку не удается полностью подавить спермапроизводство, вероятность беременностей при использовании этих средств достаточно высока. Для подавления производства спермы используются и гестагены, но для получения выраженного эффекта необходимы их большие дозы. Прием этих препаратов вызывает значительные побочные действия, особенно снижение либидо (полового влечения). Невысокая эффективность, выраженные побочные действия, а, кроме того, длительный период восстановления фертильности (способности к воспроизведению) не сулят гестагенам в области мужской контрацепции светлого будущего. Широкие перспективы открываются перед анаболическим стероидом 19-нортестостероном. Он применяется в медицинской практике на протяжении последних 20 лет, правда не с целью контрацепции. при этом было отмечено обратимое снижение числа сперматозоидов вплоть до их полного отсутствия в сперме. У препарата нет побочных эффектов, он практически не оказывает влияния на либидо и эрекцию. Так что 19-нортестостерон - реальный претендент на звание мужского орального контрацептива. Комбинация андрогенов и гестагенов позволяет значительно уменьшить их дозы, что снижает выраженность побочных эффектов. Наиболее часто применяются Депо-Провера в сочетании с тестостерона энантатом. Но, несмотря на то, что у всех мужчин во время приема комбинированных средств количество сперматозоидов сильно снижается, полного их отсутствия удается достичь лишь в 50-60% случаев. При применении препарата стимулирующего выделение гормонов гипофиза (нафарелина) был отмечен его парадоксальный эффект. Небольшие дозы его действительно стимулируют железу, но при длительном применении он угнетает ее функцию. На этом и основано противозачаточное действие нафарелина. Существуют и негормональные мужские контрацептивы. Например, средства, влияющие непосредственно на активность сперматозоидов. Госсипол - наиболее известный препарат из этой группы - является естественным продуктом, выделенным из семян, стеблей и корней хлопка. При его применении угнетается сперматогенез на ранних стадиях и снижается подвижность зрелых сперматозоидов. Госсипол назначают ежедневно в течение 2-3-х месяцев, а затем переходят на поддерживающую дозу 1 раз в неделю. Эффективность препарата достигает 90%. Из побочных эффектов наиболее часто отмечаются повышенная утомляемость (12%), желудочно-кишечные расстройства (7%), снижение либидо (5%), головокружение и сухость во рту. Наиболее грозным осложнением является снижение уровня калия в крови, что грозит проблемами с сердечной деятельностью, однако это наблюдается крайне редко. При длительном применении госсипола сперматогенез прекращается совсем. В традиционной китайской медицине применяют растение Tripterygium Wilfordii, которое обладает выраженным сперматотоксическим (губительным для сперматозоидов) эффектом.

Исследования показывают, что наиболее быстро контрацептивный эффект наступает при действии препаратов, влияющих на зрелые сперматозоиды, кроме того, после окончания приема этих средств фертильность восстанавливается быстро и в полном объеме.

Мужская медикаментозная контрацепция новый и во многом еще развивающийся метод и отдаленные результаты пока досконально не известны, хотя за ними будущее. Поэтому не стоит сразу после прочтения этой статьи бежать в аптеку за перечисленными препаратами. Обязательно нужно проконсультироваться с урологом или андрологом - специалистами по мужским вопросам. Впрочем, прежде чем предохраняться любым из приведенных здесь методов стоит посоветоваться с врачом. Только презерватив не требует специальной консультации, поскольку является еще и единственным средством, защищающим от половых инфекций.

Последним и наиболее радикальным видом контрацепции является хирургическая стерилизация. Она может быть произведена как женщинам, так и мужчинам. Это высокоэффективный и практически не имеющий осложнений метод. Суть стерилизации в блокировке маточной трубы, так что встреча яйцеклетки и сперматозоида становиться не возможной. Не оплодотворенные яйцеклетки разрушаются, это абсолютно безвредно для здоровья, то же самое случается и если оплодотворения не происходит по другим причинам (отсутствие половой жизни на момент овуляции, использование барьерных или химических методов контрацепции). Для того чтобы осуществить стерилизацию необходимо войти в брюшную полость. В настоящее время чаще всего прибегают к лапароскопии. Через небольшой разрез (приблизительно 2 см) в области пупка в брюшную полость вводят лапароскоп (трубочку с видеокамерой на конце), который обеспечивает обзор полости. Два других делают в надлобковой области по краю роста волос, через них вводят манипуляторы - инструменты, позволяющие осуществить операцию. На маточные трубы накладывают зажимы, которые перекрывают их просвет, либо трубы пересекают или как бы запаивают с помощью электрического тока. Два последних метода более эффективны. Операция занимает приблизительно 20 - 30 минут. После лапароскопии пациентка может уйти домой в тот же день и начать половую жизнь, как только почувствует себя готовой. Используют также лапаротомию или мини-лапаротомию. При мини-лапаротомии один делают небольшой разрез в надлобковой области и перевязывают или пересекают трубы, используя скальпель. Мини-лапаротомия длится также около получаса. Обычно ее проводят женщинам сразу после родов. После данной операции необходимо пробыть в стационаре несколько дней. Половые контакты разрешаются после консультации и осмотра врача. Лапаротомия представляет собой настоящую полостную операцию, и обычно ее делают в связи с операцией кесарево сечение, после которого производят стерилизацию. В стационаре приходится провести 7 - 10 дней и еще несколько недель женщина приходит в себя дома. Менструальная функция после хирургической стерилизации не страдает. В многочисленных исследованиях доказано, что менопауза (последняя в жизни женщины менструация) не наступает раньше. Существуют и методы стерилизации, не требующие проникновения в брюшную полость, но они используются крайне редко в связи с низкой эффективностью. Если женщина передумает и захочет иметь детей, то, возможно, восстановить проходимость труб. Для этого требуется повторная операция. В этом случае беременность наступает у 20 - 70 % женщин, но высок риск внематочной беременности. В связи с этим хирургическую стерилизацию проводят женщинам после 30 лет, которые удовлетворены составом семьи и твердо уверены, что не хотят больше иметь детей, а другие методы контрацепции либо не приемлемы, либо противопоказаны. Если женщина замужем, то такое решение должны принимать оба супруга. Также к хирургической стерилизации прибегают в том случае если имеются серьезные проблемы со здоровьем, при которых беременность и роды могут представлять угрозу для жизни, и тяжелые генетические передающиеся по наследству заболевания. Серьезных осложнений после этой операции практически не бывает (1 - 4 %) и связаны в основном с техническими моментами (аллергия на препараты, применяемые для анестезии, сложности во время операции). Беременность после стерилизации явление крайне редкое. В течение года беременеет одна из двухсот женщин, в течение 10 лет беременность отмечается в 5 % случаев. Треть наступивших беременностей - внематочные. В основном неудачи при стерилизации возникают после наложения зажимов на трубы, а не когда их полностью перерезают. Стерилизация не ослабляет половое влечение, наоборот многие пары отмечают, что их сексуальная жизнь стала намного гармоничнее и ярче в связи с тем, что исчез страх нежелательной беременности. Метод хирургической стерилизации доступен и мужчинам. Технически операция боле легкая. Входить в брюшную полость при этом не требуется, разрезы производятся в области паха и перевязываются семявыносящие протоки, несущие сперму от яичек к половому органу. Сперматозоиды производятся в яичках приблизительно50 тысяч в час в крошечных семявыносящих трубочках. После этого они направляются в придаток яичка с забавным названием эпидидимис и дозревают там в течение 2-3 недель. Во время полового возбуждения давление в эпидидимусе возрастает, и сперматозоиды устремляются по длинным тоненьким трубочкам в семявыносящие протоки, туда же собирается жидкость из семенных пузырьков и сок простаты. Смесь различных жидкостей и сперматозоидов и называется спермой. Семявыносящие протоки сливаются и формируют в семявыбрасывающий, который проходит в стволе полового члена и через него сперма изливается наружу. Операция мужской хирургической стерилизации называется вазэктомией. Не стоит путать вазэктомию с кастрацией. В последнем случае удаляются яички. Во время этой операции пересекают семявыносящие протоки, по которым уже созревшие сперматозоиды попадают в семявыбрасывающий канал в половом члене. Яички продолжают выполнять все свои функции. В них синтезируются гормоны, которые попадают в кровь и оказывают на организм действие, которое делает мужчину мужчиной. После операции абсолютно не страдает сексуальное влечение, потенция, ощущения при оргазме. Сперматозоиды лишь незначительная часть спермы. Поэтому даже объем выбрасываемой спермы значительно не изменяется. Эффективность метода приближается к 100 %. Беременность после вазэктомии практически нонсенс. Это случается при спонтанном возобновлении проходимости протоков. После операции на месте разреза формируется рубцовая ткань и иногда приблизительно в одном на 4 000 операций случае, она развивается таким образом, что восстанавливается просвет протока. На это уходит где-то около 17 месяцев, поэтому через год всех пациентов обследуют на предмет наличия сперматозоидов в сперме. Так же как и в случае с женской хирургической стерилизацией, прежде чем решиться на этот шаг следует тщательно взвесить все за и против. По статистике 5 - 10 процентов решившихся на вазэктомию в последствии жалеют об этом. Идеальными кандидатами на эту процедуру являются семейные пары, которых совершенно устраивает их нынешний состав семьи, и они не желают в будущем иметь детей, у них крепкие отношения и не один другой метод контрацепции их не устраивает. Пары, в которых беременность для женщины представляет серьезную угрозу для здоровья или жизни. Мужчины, имеющие передающиеся по наследству тяжелые генетические заболевания, могут прибегнуть к вазэктомиии как к лучшему решению вопроса контрацепции. Решив прибегнуть к вазэктоми человек должен понимать, что это навсегда. В этом собственно и смысл метода. Навсегда забыть о проблеме контрацепции. И все же если человек передумает и через какое-то время после операции захочет вернуть все назад восстановить проходимость протоков возможно. Но это очень трудная задача. Ведь диаметр семявыносящего протока соизмерим с булавочной головкой. Так что сшить вместе две его части очень сложно. Операция (вазостомия) занимает не менее 2 часов и затем требуется несколько дней провести в стационаре и не менее 3-х недель восстанавливаться дома. Применение микроскопической техники дает больше положительных результатов (89 %). Но и при этом беременность наступает лишь в 44 % случаев. Такой низкий процент беременностей объясняется осложнениями, которые влечет за собой эта операция. Дело в том, что после операции произведенные сперматозоиды остаются в органе, чего не бывает в норме. Иммунная система распознает их как чуждые организму белки, и на них вырабатываются вещества - антитела, призванные защищать нас от непрошеных гостей (бактерий, вирусов, раковых клеток). При этом сперматозоиды теряют способность двигаться, вот этим то видимо и объясняется такая низкая вероятность наступления беременности от мужчины после вазэктомии. Другим неприятным осложнением операции является синдром хронической боли. С чем связана боль в области яичек до конца не ясно. В большинстве случаев она проходит через 6 месяцев после операции, но бывает, что затягивается на долго. Боль даже может явиться причиной, по которой прибегают к вазостомии. Вероятнее всего она связана с повышенным давлением в эпидидимусе из-за нарушения оттока от него спермы. Иногда. Если давление в эпидидимусе очень велико, то для избежания его разрыва и более тяжелых осложнений его удаляют. В этом случае человек уже навсегда лишается возможности в дальнейшем иметь детей. Отмечено, то у молодых мужчин после вазэктомии чаще, чем у их сверстников не делавших эту операцию встречается почечнокаменная болезнь. Поэтому пациентам рекомендуют пить больше жидкости после операции. Связь рака простаты и вазэктомии достоверно не доказана. В результате проведенные в 1999 г исследований ученые склоняются к тому, что более высокая частота выявления рака простаты у мужчин после хирургической стерилизации связана с тем, что они чаще обследуются и находятся под более тщательным контролем врачей.

Часть 1, Часть 2, Часть 3

Автор гинеколог Королева Анна Георгиевна