Мануальная терапия при остеохондрозах.

Молостов Валерий Дмитриевич

кандидат медицинских наук

Мануальная терапия при остеохондрозах. Часть 1

Мануальная терапия при остеохондрозах. Часть 2

Мануальная терапия при остеохондрозах. Часть 3

Мануальная терапия при остеохондрозах. Часть 4

Мануальная терапия при остеохондрозах. Часть 5

Мануальная терапия при остеохондрозах. Часть 6

Мануальная терапия при остеохондрозах. Часть 6

6. Манипуляция - это основное лечебное действие врача-мануалиста, направленное на изменение пространственной локализации костей, составляющих данный сустав.

Происходит от английского слова «manipulate», что имеет смысловое значение «направленное, целенаправленное воздействие, применение усилия, удара, давления». Манипуляция - это конечный этап лечения, во время которого происходит насильственное смещение позвонка в правильное анатомическое положение, с которого он «сошел» вследствие асептического (травматического) или вирусного воспаления межпозвоночного диска. Некоторые мануалисты и костоправы характеризуют манипуляцию как насильственное изменение положения позвонка на анатомически правильное место, то есть - силовое воздействие на два позвонка, расположенных «над и под» воспаленным межпозвоночным диском. В мануальной терапии есть обязательное правило: сначала производится тракция, а на «фоне» растянутых межпозвоночных суставов делается манипуляция. Специфические приемы манипуляций шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника описаны в последующих параграфах.

a) Показание к манипуляции. При отсутствии блокады, то есть при отсутствии дегенеративно-трофических участков внутри межпозвоночного диска, при отсутствии снижения объёма движения в суставе, процедура манипуляции теряет свой лечебный смысл. Манипуляция устраняет функциональные блокады с помощью быстрого, короткого, форсированного движения, производимого до состояния физиологического перенапряжения связок и мышц.

b) Обязательное условие. Обязательным условием для проведения манипуляции является иммобилизация (замыкание сустава), то есть - выключение подвижности выше- или нижележащих отделов позвоночника, граничащих с сегментом, на котором выполняется манипуляция. Выполнять манипуляционный толчок можно только после достижения в этом направлении состояния преднапряжения (иммобилизации, замыкания). Это означает, что сочленение, на котором необходимо выполнить манипуляцию, должно быть предварительно приведено в такое положение, которое является границей физиологической нормы для данного движения в данном сочленении. Облегчить установлению положения позвоночника, которое дает состояние преднапряжения в сочленении, можно с помощью других приемов мануальной терапии, в частности - мобилизации.

c) «Осторожность - мать победы». Таким образом, манипуляционный толчок кратковременно выводит сочленение за физиологические границы движения, но никогда - за анатомические границы сустава. Превышение анатомических границ способно привести к травматическим повреждениям суставной капсулы, связочного аппарата, переломам костей и другим тяжелым осложнениям. Можно сравнить этот миллиметровый отрезок, этот угол насильственного поворота, на котором реализуется целебное действие манипуляции, с терапевтической широтой лекарственного препарата, например, разовая лечебная доза какого-то лекарства составляет 2 грамма, и ее превышение до 10 грамм может привести к отравлению и гибели человека. Мануальный терапевт также должен иметь чувство на «строго дозированное усилие», должен обладать «чувством меры», так как лечебного эффекта не окажет слабый толчок, но одновременно приведет к трагическим последствиям чрезмерно сильный толчок. Вершиной технического совершенства в мануальной терапии является манипуляция, которая оказывает иногда просто поразительный лечебный эффект. Неуловимая, на первый взгляд, комбинация движений в суставе, сопровождаемая характерным треском, буквально на глазах избавляет пациента от скованности движений и болей. Манипуляция (в отличие от мобилизации) - это резкое, однократное движение в суставе, которое проводится в направлении ограничения свободного движения. Манипуляция проводится с помощью быстрого, короткоамплитудного, чутко контролируемого врачом манипуляционного толчка в нужном направлении. Итак, манипуляционный толчок кратковременно выводит сочленение за физиологические границы движения, но никогда - за анатомические границы сустава. Мы уже говорили о принципиальной установке на проведение безболезненного лечения. Принцип проведения манипуляций, выдвинутый французским профессором мануальной терапии Робертом Мэнем, позволяет перейти от декларативности к практике. Этот принцип Р. Мэнь назвал «правилом безболезненности и противодвижения». Суть его заключается в том, что никогда нельзя усиливать движение в сочленении, которое доставляет или усиливает боли, а наоборот, важным является именно свободное движение, противоположное всем блокированным. Если вызывает болезненность мобилизация головы или туловища вправо, то на надо проводить мобилизацию и манипуляционный толчок в здоровую сторону - влево. Например, по причине образования краевого воспаления диска, который принял треугольную форму, позвонок сместился вправо. Логически рассуждая, надо убрать блок в суставе и исправить искривление оси позвоночника наклоном туловища в противоположную сторону, то есть влево. Оказывается (пользуясь правилом Мэня) можно вылечить пациента, наклонив туловище пациента в «больную» сторону, усилив патологический угол наклона вправо, сняв только блок внутри сустава (без насильственного исправления патологической оси, которая исправляется спонтанно, «автоматически»).

d) Приёмы мануальной терапии. Из остеопатии мануальная терапия почерпнула определенные захваты, основанные на использовании «коротких и длинных рычагов». При работе на позвоночнике такими рычагами могут являться голова больного, конечности. Обычно приемы с использованием «длинных рычагов» требуют от мануального терапевта меньших физических усилий, чем при работе с короткими рычагами. Однако при работе с длинными рычагами особое внимание следует обратить на снижение усилий из-за опасности повреждения двигательного сегмента. Манипуляцию следует выполнять неожиданно для больного в момент его расслабления в фазу выдоха. Сила, применяемая для преодоления сопротивления тканей растяжению, и амплитуда движения должны быть небольшими. В конце манипуляции в большинстве случаев (но не всегда) возникает своеобразный звуковой феномен щелчка, свидетельствующий о завершенности процедуры. Используют также метод направленного удара, манипуляцию тракционным толчком и другие приемы. Манипуляционный прием на одном позвоночном сегменте выполняется, как правило, однократно. Если проводится лечение всего позвоночника, мануальную терапию обычно начинают с грудного отдела, затем переходят на поясничные и заканчивают шейными сегментами. Известный хиропрактик Вернер Пепер в своей книге «Хиропрактическая техника», изданной в Гамбурге в 1952 году, пишет, что на руке можно выделить четыре основных контактных пункта, среди которых радиальный край указательного пальца (индекс-контакт), подушечка большого пальца, тенар, область между тенаром и гипотенаром и др. Мануальный терапевт устанавливает выбранный контакт на костную структуру пациента (остистый отросток, поперечный отросток, дуга позвонка, угол ребра и пр.), оказывая давление в определенном направлении, в том же направлении нужно достичь состояния «преднапряжения» и провести манипуляционный толчок. Контакты и «короткие рычаги», т. е. местное приложение усилия в зоне контакта, пришли в практику мануальной терапии из хиропрактики. В мануальной терапии принято различать приемы, имеющие неспецифический и специфический характер. К неспецифическим приемам могут быть отнесены те, которые оказывают лечебное воздействие на несколько двигательных сегментов (межпозвоночных дисков) одновременно в каком-либо регионе позвоночника. Специфические приемы нацелены на конкретные двигательные сегменты. К специфическим приемам и манипуляциям относятся ударные приемы (ударные технологии). Например, определив необходимость в смещении какого-то позвонка, мануальный терапевт прикладывает третью фалангу одной руки к остистому отростку, а кулаком другой руки бьет по основанию фаланги. Направление удара может быть направлено вправо и влево от остистого отростка, сверху вниз, снизу вверх. Удар может быть направлен в промежуток между соседними остистыми отростками, или через мягкие ткани на боковую поверхность позвонка. Существуют ударные технологии с применением резиновых прокладок, специальных молотков из резины и дерева. Все современные школы мануальной терапии не рекомендуют применение ударных манипуляций из-за большего количества осложнений: перелома остистого отростка, разрыв связок, окружающих позвонок, обострение остеохондроза и усиление болевых ощущений, кровоизлияния в мягкие ткани и так далее. Так как контролировать силу удара на один сегмент позвоночника очень трудно, то ударные манипуляции лучше не применять.

e) Симптомы удачного проведения манипуляции. После удачного применения манипуляции уменьшается или прекращаются боли, исчезают неприятные тактильные ощущения в виде покалывания и жжения. Это главный симптом эффективного лечения. Очень часто удачное «вправление позвонка» сопровождается ощущением «прилива тепла» в конечность. При излечении грудного остеохондроза возникает ощущение тепла в руке, при излечении поясничного остеохондроза возникает ощущение прилива тепла к ноге. Эти благоприятные изменения наступают по той причине, что после манипуляции позвонки становятся в нормальное положение друг относительно друга. Те позвонки, которые были слишком подняты вверх - опускаются, а те, которые слишком опущены - поднимаются. По этой причине прекращается сдавление нервов, выходящих из спинного мозга, улучшается кровоснабжение межпозвоночного диска, ликвидируются (ранее измененные дегенеративным процессом) «патологически измененные участки» хрящевой ткани внутри межпозвоночного диска. После того, как снижается интенсивность болевого синдрома, исчезает спазм группы мышц, увеличивается объем активных движений в блокированных позвоночных сегментах. У части больных (примерно у 16 % пациентов), после первой и удачной процедуры может возникнуть обострение болей в позвоночнике, которые сохраняются в течение 1-2 суток. Это нормальные проявление начала лечения. При первой процедуре позвонок из патологического положения смещается в своё физиологическое положение, а его насильственное перемещение сопровождается усилением боли.

i) Частота повторных манипуляций зависит от стадии, тяжести и давности заболевания позвоночника, длительности и выраженности обострения, конкретных клинических (неврологических и ортопедических) проявлений, индивидуальных конституциональных особенностей больного. Необходимо учитывать, что большие перерывы между процедурами снижают эффективность лечения. В то же время слишком частые манипуляции могут привести к возникновению чрезмерной подвижности позвоночных сегментов. Мануальные воздействия на одном сегменте не должны повторяться чаще одного раза в 3 - 4 дня. Оптимальная периодичность манипуляций - три раза в неделю. Можно проводить лечение и чаще, но в этом случае следует избегать воздействия на одни и те же позвоночные сегменты. В острых случаях с небольшой давностью обострения (7 - 10 дней) для ликвидации функциональной блокады позвоночного сегмента бывает достаточно 2 - 4 манипуляций. В запущенных случаях иногда приходится увеличивать число манипуляций до 12 - 15. Однако лечение не следует затягивать, выполняя без необходимости чрезмерно большое количество процедур: длительное и частое проведение манипуляций на одном и том же позвоночном сегменте может привести к усилению боли, вследствие возникновения гипермобильности. При отсутствии положительного эффекта после трех-четырех манипуляций дальнейшее проведение мануальной терапии нецелесообразно.

k) Значение корсетов. При отсутствии надежной фиксации позвонка связками, при «разболтанности» межпозвоночного сустава, удержать позвонок на новом месте часто бывает возможно только постельной релаксацией или корсетной иммобилизацией. Только так можно избежать рецидива остеохондроза или грыжевого выпячивания сразу после её вправления. Положение стоя, сидя и стояние усиливают нагрузку на позвоночник. Если сразу после «вправления позвонка» пациент долго едет домой в переполненным людьми транспорте, несет тяжелые сумки с продуктами, то существует большая вероятность повторной компрессии межпозвоночного диска и возвращения болей в позвоночнике. После удачного проведения манипуляции пациент должен предоставить позвоночнику «состояние покоя». Но чаще всего сразу после мануальной терапии пациент должен ехать из медицинского центра домой. На поясничный отдел оказывается самая сильная статическая нагрузка при стоянии и ходьбе. Если пациент имел остеохондроз поясничного отдела позвоночника, то врач должен рекомендовать ношение корсета. Корсет или широкий ремень (штангиста), расположенный между ребрами и тазом, уменьшает нагрузку от веса тела на позвонки поясничного отдела в 3 - 4 раза. Корсет для постоянного ношения нужно рекомендовать тем пациентам, которые имеют слабый, растянутый травмой связочный аппарат позвоночника, не способный удерживать позвонки в нормальном физиологическом положении даже при слабой физической нагрузке. У таких пациентов при поднятии тяжести более 10 килограммов происходят «привычные подвывихи» позвонков, сопровождающиеся прострелами и сильными болями. У мануальных терапевтов часто повторяющиеся при физической нагрузки «соскальзывание позвонков» имеет свой диагноз: несостоятельность мышечно - связочного аппарата, которая вызывает торокальную или люмбальную нестабильность межпозвоночного сустава. Для длительной или временной фиксации поясничного отдела позвоночника автор этой книги предлагает врачам и пациентам сделать примитивный корсет из простыни. Для этого посредине прочной льняной простыни, расположенной по диагонали, заворачивают легкую книгу с твердым переплетом, которая не дает материи сворачиваться в узкую трубочку. Далее книгу прикладывают к спине, а двумя свободными концами простыни (в виде двух широких лент по 20 сантиметров шириной) обкручивают вокруг живота пациента и точно между нижним краем реберной дуги и тазовыми костями. Углы простыни достаточно сильно стягивают вокруг живота и завязывают двойным узлом. Корсет предотвращает «сползание позвонков на старое место», является хорошей профилактикой рецидива болезни.

7. Период ремиссии (выздоровления). Приходит время, когда пациент завершает полный курс лечения у мануального терапевта. Однако, врачу нужно всегда помнить, что до полного выздоровления «больного» межпозвоночного диска должен пройти месяц, пока регенеративные процессы полностью не заменят «старые ткани диска на новые». После окончания процедуры мануальной терапии на поясничной области позвоночника необходимо обеспечить покой и иммобилизацию позвоночника при помощи корсета. В период ремиссии исключаются физические нагрузки, резкие движения, наклоны вперед. После окончания курса лечения необходимо проводить поддерживающие процедуры: на протяжении первого года один раз в 3 - 4 месяца, в дальнейшем один раз в полугодие.

Итак, до полного выздоровления должен пройти месяц, пока регенеративные процессы полностью не заменят «старые ткани диска на новые». Вот почему во время лечения и особенно после него пациент должен получать витамины, микродозы йода, микроэлементы с повышенной дозой кальция и фосфора, сложные органические вещества, составляющие химическую основу хрящевой ткани (глюкуроновая кислота, хондроитин, глюкозамин). Желательно применять длительное лечение биостимуляторами - метаболиками (облепиха, алоэ, женьшень, солкосерил, димефосфон и другие) и анаболики в небольших дозах (ретаболил, калия оротат, метилурацил и другие).

8. Медикаментозное лечение остеохондрозов и радикулитов. Медикаменты иглотерапевты и мануальные терапевты применяют достаточно редко, так как все они ярые сторонники лечения болезней без применения лекарств. К медикаментозному лечению они вынуждены прибегать в крайних, экстренных случаях.

a) Противовоспалительная медикаментозная терапия. Во-первых, инъекции синтетических гормонов надпочечника врачи - мануалисты вынуждены вводить в место расположения воспалённого межпозвоночного диска, что бы быстрее начать лечение тракциями и манипуляциями. Как было ранее сказано, начальная воспалительная стадия остеохондроза не даёт возможность начать лечение мануальному терапевту из-за сильных болей в позвоночнике. По причине длительного течения воспалительной стадии остеохондроза, врач - мануалист часто не может приступить к лечению на протяжении месяца. Гормоны надпочечника обладают очень сильным противовоспалительным эффектом. После инъекции дипроспана или метилпреднизолона в виде депо-медрила (Бельгия) и метипреда (Финляндия) по 2 миллилитра справа и слева от остистого отростка (то есть непосредственно в место расположения воспалённого межпозвоночного диска) боли в позвоночнике прекращаются через 3 дня. Следовательно, через три дня врач может приступить к выполнению манипуляций на позвоночнике.

Во-вторых, редко (примерно в 5 % случаев) у мануального терапевта и у иглотерапевта возникают ситуации с отсутствием положительного результата лечения и после 10 сеансов. В таком случае врач должен признаться больному, что он не может вылечить неврит, невралгию, радикулит или остеохондроз методом иглотерапии или мануальной терапией. Тогда врач вынужден прибегнуть к медикаментозному лечению гормонами надпочечника. Существует метод мощного ускорения процесса выздоровления - это введение небольших доз гормонов надпочечника инъекционной иглой непосредственно в место расположения воспалённого межпозвоночного диска (например, рядом с туннельной невропатией нерва, которая вызывает радикулит). Раствор гормона вводят один раз в день. После 2 дней лечения (с учётом максимальных суточных доз введения препаратов) возникает неизменный успех. В виде инъекций, таблеток и мазей при лечении остеохондрозов и радикулитов применяются следующие противовоспалительные средства.

Дипроспан (или бетаметазон) в ампулах - синтетический глюкокортикоид, обладает мощным противовоспалительным свойством, ликвидирует сильные воспаления межпозвоночных дисков и периферических нервов, повышает иммунитет организма. В 3 раза эффективнее дипроспана препарат метилпреднизолон в виде депо-медрила (Бельгия) и метипреда (Финляндия).

Диклофенак или диклонак, диклонат, диклоран, наклофен, фелоран-мазь, биоран, ортофен, вольтарен (ампулы и таблетки) - обладает выражнными противовоспалительными свойствами, накапливается в суставах (в том числе и между позвонками). Противовоспалительное действие слабее дипроспана в 2 раза.

Пироксикам или пирокам, федин - по фармакологическим свойствам аналогичен диклофенаку. Противовоспалительное действие слабее дипроспана в 7 раз.

b) Иммуностимуляторы стимулируют иммунные свойства организма против вирусов и бактерий. К этой группе медицинских препаратов относится интерферон и его синтетические аналоги. Интерферон - группа белков (гамма - глобулинов), которые синтезируются внутри белых кровяных тел (лейкоцитов) в процессе поглощения (пожирания) и уничтожения вируса. Не все, но многие вирусы, после размножения внутри тканей своего первичного поражения (слизистой оболочки носоглотки, хряща межпозвоночного диска, внутри нервной клетки, внутри раковой клетки и так далее) начинает массово мигрировать в сосудистое русло, в кровь. При наличии крепкого иммунитета у человека, его лейкоциты начинают (в буквальном смысле слова) пожирать миллионы вирусов, находящиеся в русле крови. Уничтожение вирусов внутри лейкоцитов происходит благодаря наличию белков гамма - глобулинов, которые вирусологи назвали «интерферон». Современные методы биохимии позволяют выделить интерферон из лейкоцитов человека в чистом виде. Также синтезированы вещества, которые способны усиливать синтез интерферона внутри лейкоцитов, стимулируют синтез самих лейкоцитов в костном мозгу, поэтому они также относятся к иммуностимуляторам. Интерферон содержится в следующих препаратах: виаферон (Украина), рефиб, интрон - А и роферон - А (Швейцария), имукин (Германия), амиксин (Россия) и во многих других.

Циклоферон (Россия) - синтетический аналог интерферона, широко применяется при лечении вирусных заболеваний человека, в том числе и при вирусных невралгиях и невритах, остеохондрозах, миелитах и так далее. Обычно делают внутримышечные инъекции по 250 миллиграммов в сутки. Курс лечение состоит из 10 инъекций (2,5 граммов препарата).

Антиоксикапс с селеном - купирует воспаление межпозвоночных дисков, усиливает мышечную силу, усиливает трофические (питательные) процессы межпозвоночных хрящей, ускоряет регенерацию хрящей межпозвоночных дисков.

Многие иммуностимуляторы выделенны из растений: эхинацея, экстракт из тропической лианы «кошачий коготь» - инмунофлам (Перу).

c) Противовирусные (антивирусные) «антибиотики». Эти вещества способны подавлять размножение вирусов, которые находятся вне клетки и даже внутри полуразрушенной клетки.

Ацикловир 200 (фирма Stada, Германия), другие производители дали название герпевир, герпесин, медовир, цикловир, виролекс, зовиракс - очень эффективен против вируса герпеса (Herpes simplex) и Varicella zoster (вирус поражает слизистые оболочки мочеполовых органов). Вирус герпеса часто поражает периферические нервы и межпозвоночные хрящи, поэтому препарат используется при лечении невралгий и остеохондрозов вирусной этиологии. Выпускается в таблетках.

Другие препараты этой группы: изопринозин (или гропринозин, Венгрия, лечение герпеса, бронхита, гепатита, воспаления слизистых мочеполовых путей), ребетол (лечение вирусного гепатита, ОРЗ, стоматита, кори, энцефалита, лейкозов, герпеса, Бельгия), вальтрекс (аналог ацекловира, Англия), ретровир (лечение ВИЧ, Англия), ремантадин (воздействует на многие вирусы, Латвия), зерит (лечение ВИЧ, Италия), эпивир (лечение ВИЧ, Англия), вирамун (лечение ВИЧ, Германия), цимевен (лечение СПИД, Швейцария).

d) При сильном болевом синдроме, который сопровождает неврит, невралгию, радикулит или остеохондроз, в место очага воспаления (внутрь мышцы на лице, шее, около позвоночника и так далее) вводятся анестетики. Анестетик - препарат, применяющийся с целью ликвидации болевого синдрома, анестезии, вводится, как правило, инъекционным путём: новокаин, лидокаин (Венгрия), ультракаин (Германия), анекаин (Хорватия) и другие.

e) Вещества, ускоряющие обмен веществ внутри межпозвоночных дисков. Терафлекс - содержит вещества, отвечающие за пластичность и упругость межпозвоночных дисков (хондроитин и глюкозамин).

Актовегин (Норвегия) - повышает поступление кислорода к клеткам (особенно к нервным), ускоряет окислительные процессы, повышает энергетические возможности клетки, стимулирует репарацию и регенерацию (восстановление) клеток. Применяется при поражении периферической нервной системы, в том числе при радикулитах, невралгиях и невритов. Выпускается в растворе, в ампулах, вводится внутримышечно не больше 5 миллилитров в сутки.

Ксантинола никотинат (или пропионат) - стимулирует трофические процессы внутри всей периферической нервной системы, в том числе и внутри корешков спинного мозга, поражённых воспалительным процессом при радикулитах.

Трентал или пентоксифиллин, ТрентаН, сермион, агапурин - расширяет капилляры, усиливает потребление кислорода всеми тканями организма, в том числе и межпозвоночными дисками.

9. Эффективным методом лечения радикулитов является глубокий массаж группы паравертебральных мышц со спины (сзади) или через боковую и переднюю поверхность брюшной стенки (спереди). Внутри поясничного участка паравертебральных мышц проходит большое количество очень крупных нервов, которые иннервируют суставы, кожу и мышцы нижней конечности. Внутренний мышечный каркас брюшной полости составляют m. psoas minor et major, mm. rhomboidei major et minor, m. serratus posterior inferior, m. iliacus, m. piriforis и так далее. Каждая мышца покрыта толстой фасцией (как чулком). В фасциях имеются многочисленные отверстия для прохождения нервов и сосудов через тело одной мышцы к другим соседним мышцам. Именно в местах «прободения» фасций нервными стволами возникают их сдавливание, возникают многочисленные туннельные невропатии. Воспалённые нервы (от внедрения в их нервные клетки вирусов или по причине сдавления корешка хрящом межпозвоночного диска) увеличиваются по своей толщине. Именно увеличение толщины воспаленных нервных тканей является главной причиной стронгуляционного зажима нервов фасциями внутренней группы мышц поясничной области и таза. Поэтому массаж паравертебральных мышц спереди (через брюшную стенку) и сзади снижает стронгуляционное сдавливание в фасциальных отверстиях многочисленных крупных нервов поясничного сплетения (plexus lumbalis), что очень часто приводит к уменьшению болей и выздоровлению. Только одним массажем можно вылечить туннельную невропатию бедренного нерва n. femoralis, который проявляется сильными болями или гипостезиями передней поверхности бедра и коленного сустава. Боли в коленном суставе могут появиться без наличия патологического очага в самом суставе. Кроме того, снижение потока импульсов по бедренному нерву к коже бедра нарушает обменные процессы, что приводит к появлению коричневых пятен на его поверхности. Сдавление запирательного нерва n. obturatorius приводит к болям или уменьшению чувствительности кожи задней и боковой области таза и бедра, тазобедренного сустава. Сдавление полового нерва n. pudendus вызывает импотенцию у мужчин и фригидность у женщин. У мужчин компрессия запирательного нерва или непосредственно полового нерва сопровождается отсутствием эрекции полового члена, то есть - импотенцией. Очень часто невропатологи переадресовывают больного с туннельной невропатией запирательного нерва (и с жалобами на боли в тазобедренном суставе) к ортопедам, а те получают на рентгеновских снимках идеальный тазобедренный сустав и отправляют больного назад к невропатологу. В этой ситуации невропатологи должны подумать о компрессии ветки запирательного нерва n. genitofemoralis, что может сопровождаться иррадиацией боли в здоровый во всех отношениях тазобедренный сустав. Туннельная невропатия нерва грушевидной мышцы приводит к сдавлению седалищного нерва n. ischiadicus. Сдавление в отверстиях многочисленных мышечных фасций и грушевидной мышцей седалищного нерва приводит к возникновению часто встречающегося ишиаса: сильной боли в ягодице и по всей задней части ноги. Глубокий массаж паравертебральных мышц спереди (через брюшную стенку) и сзади часто устраняет эту патологию. Глубокий массаж (с давлением пальцами врача на брюшную стенку и через неё на внутреннюю группу мышц поясницы на протяжении 20 сантиметров их длины) поводится на протяжении 10 - 30 минут. Сначала больной ощущает сильную боль даже при нежном массаже паравертебральных мышц. Но после 10 минут массажа интенсивность боли снижается и глубокий массаж проводится в полном объёме.

Из крестца также выходят крупные нервные стволы, которые пролегают по его внутренней и наружной поверхности. Сравнительно легко можно вылечить воспаление наружных крестцовых нервов. Они хорошо доступны для массажа. На воспалённые стволы «наружных» крестцовых нервов можно также воздействовать сухим теплом, согревающими мазями, содержащими змеиный и пчелиный яды, электрофорезом (введением лекарств при помощи электрического тока), магнитными импульсами. Однако внутренние стволы крестцовых нервов расположены глубоко от поверхности живота - в малом тазу. При напряжённой стенке живота внутренние крестцовые нервы становятся совершенно недоступны для массажа, а также для воздействия другими лечебными методами. При мягком животе можно промассажировать только «верхние» нервы пояснично-крестцового сплетения. «Нижние» нервы крестцового сплетения массажируются через анус. Воспаление крупных стволов крестцовых нервов, расположенных в малом тазу, в 80 % случаев бывают вторичными, то есть вызываются воспалительными процессами многочисленных органов малого таза. У женщин причиной острого крестцового радикулита и ишиаса могут быть гнойные поражения матки, придатков, яичников, влагалища, геморройных узлов, прямой кишки. У мужчин - основной причиной крестцового радикулита является воспаление предстательной железы, геморрой, проктит, цистит. Поэтому очень часто для излечения острого крестцового радикулита обязательно необходимо сначала излечить воспалительный процесс внутреннего органа, расположенного в малом тазу. Без этого бесполезно ожидать положительного результата лечения крестцового радикулита. По причине наличия хронических воспалительных процессов сразу в нескольких органах малого таза, которые долгое время не удаётся санировать, лечение острого крестцового радикулита или ишиаса превращается в достаточно сложный и длительный процесс.

§ 65. Особенности клиники остеохондрозов шейного отдела позвоночника.

Важно отметить, что в шейном отделе позвоночника фактически отсутствуют межпозвоночные диски между C.1 - C.2, C.2 - C.3 и C.3 - C.4. Между этими позвонками располагаются твердые, белые, суставные хрящи. Поэтому неправильным будет диагноз в виде остеохондроза (воспаления межпозвоночного диска) верхних отделов шеи. Здесь могут быть только радикулиты!!! Стандартный «набор» клинических проявлений при остеохондрозах шейного отдела позвоночника следующий:

1. Боль имеет разнообразные проявления: прострелы, постоянно ноющая боль или может возникать только при движениях в позвоночнике. Иррадиация болей может быть в голову, конечности и реже на какой-то участок туловища. Наиболее частыми являются следующие разновидности болевых синдромов:

а) цервикалгия - интенсивная прокалывающая, сверлящая или тупая боль в глубинных отделах шеи; наиболее выражена по утрам, после сна, усиливается при поворотах головы, кашле, чихании, смехе;

б) цервикокраниалгия - боль локализуется в шее и затылочной области;

в) цервикобрахиалгия - отмеченный выше характер боли в области шеи сочетается с ноющим болевым ощущением в глубинных отделах плечевой кости, предплечий (вегетативная склеротомная боль).

г) При остеохондрозах и радикулитах шейного отдела позвоночника в 16% случаях возникают вертеброгенные миалгии - боли чрезмерно спазмированных мышц (на шее, руках и на туловище), которые находятся на большом расстоянии от позвоночника. Болезненный спазм мышцы возникает по причине передавливания нервных путей в районе позвоночника. Локальные мышечные спазмы при шейном остеохондрозе возникают в мышцах плечевого пояса, в частности в трапециевидных, надключичных, грудино-ключично-сосцевидных, дельтовидных и др. При исследовании таких пациентов необходима глубокая пальпация последовательно всех мышц этого региона.

2. Кинетические (двигательные) симптомы: ограничение движений головы и вынужденная поза от сильных болей при движениях в шейном отделе позвоночника, ограничение объема движения головы из-за блока в межпозвоночных «суставах», спазмы, парезы и параличи некоторых групп мышц верхней конечности.

3. Изменение тактильной чувствительности кожи на руке: отсутствие (анестезия), уменьшение (гипестезия), усиление (гиперестезия), в двух конечностях одновременно (парестезия), в одной (гоместезия), покалывание, сверление и другие неспецифические тактильные ощущения (синестопатии).

4. Изменение тепловой чувствительности (термочувствительности) в виде ощущения холодной конечности. Сразу после освобождения нерва от передавливания по окружности фасцией или желтыми связками, пациент отмечает ощущение прилива тепла к конечности.

5. Очень редко возникает ухудшение функциональной деятельности сердца: боль, экстрасистолы, возникновение обморочных состояний на фоне прекрасной ЭКГ.

6. Нарушение трофики мышц и кожи рук: при длительности заболевания остеохондрозом на протяжении более 5 лет наступает атрофия мышц рук и возникает пергаментность кожи рук.

В любом учебнике по нервным болезням дан подробный перечень симптомов шейного остеохондроза. Поэтому автор книги не видит смысла очередной раз подробно описывать клинические симптомы болезней. Однако считаю необходимым уделить внимание в этой книге на специфику и особенности клинических проявлений при дегенеративно-дистрофических поражениях межпозвоночных дисков в шейном, грудном и поясничном отделах.

1. Краткое описание клиники поражения отдельных спинномозговых корешков шейного отдела. Наиболее часто возникают шейные остеохондрозы и радикулиты в местах анатомических переходов: в месте перехода головы в шею (только радикулиты) и шеи в грудной отдел позвоночника (радикулиты и остеохондрозы). Анатомический переход головы в шею в медицинской литературе называют краниовертебральным переходом: затылочная кость os occipitale - первый шейный позвонок С.1 (О - С.1). В функциональном переходная от черепа к позвоночнику зона наиболее часто вовлекается в патологический процесс при самых разнообразных болезненных формах, поэтому является причиной многочисленных неспецифических жалоб по поводу радикулитов. При блокадах этого отдела реализуются отдельные физиологические явления, которые, казалось бы отношения к краниовертебральному отделу не имеют: функциональные блокады таза, нарушение равномерно деления веса на обе стопы. Раннему развитию дегенеративно-дистрофических поражений способствуют аномалии шейных позвонков - асимметричное строение, утолщение дуг позвонков со стенозированием позвоночного канала, травмы шейных позвонков, длительное пребывание в однообразной позе головы и шеи, избыточные физические нагрузки на шею и верхний плечевой пояс и др. Характер и интенсивность боли весьма разнообразны, во многом они зависят от типа личности, болевого порога, выраженности функциональной блокады и развития мускулатуры. Естественно, что у лиц с грубой блокадой межпозвоночный диск при развитой мускулатуре шеи и низком болевом пороге болезненные переживания интенсивнее, чем у лиц со слабой мускулатурой, негрубыми блокадами и высоким порогом болевых ощущений. Если остеохондроз с C.5 - C.7 сопровождается возникновением мелкой, бессимптомной, задней грыжей 1 - 2 миллиметра в размере, то может нарушатся проведение электрических импульсов по спинному мозге к головному мозгу. Поэтому грыжевые блокады краниовертебрального перехода примерно в 30-40% случаев сопровождаются вторичными блокадами крестцово-подвздошного сочленения. На втором месте функциональные блокады цервико-торакального перехода (примерно 15%). Блокады других отделов патогенетической связи с состоянием краниовертебрального перехода не имеют.

Клиническая картина в целом состоит из симптомов раздражения или выключения функции нервных волокон, составляющих спинномозговой корешок. Поражение чувствительных волокон проявляется болью стреляющего характера в зоне дерматома или парестезиями, онемением и анестезией в этой зоне Раздражение двигательных аксонов приводит к спазму и контрактуре мышц, а выключение их функции - к парезу или параличу миотома. Характерно, что в шейных спинномозговых корешках имеются волокна, иннервирующие мышцы диафрагмы и некоторые внутренние органы, что привносит свои особенности в клиническую картину.

1) Клиника воспаления и туннельной невропатии (компрессии) корешка С.1 выходит между основанием черепа и первым шейным позвонком (O - C.1) в борозде позвоночной артерии и иннервирует прямые и косые мышцы головы (верхние и нижние). Спондилогенный фактор резко нарушает функции этого корешка.

2) Клиника воспаления и туннельной невропатии (компрессии) корешка С.2, проходящий через заднюю атланто-аксилярную мембрану (аналог желтой связки), состоит из чувствительных и двигательных волокон. Этот корешок пересекает позвоночную артерию, прилежит вблизи капсулы атланто-аксиального сустава и нижней косой мышцы головы. Ирритация чувствительных волокон проявляется болью в верхней част! шеи и затылке; миотом включает ременные, длиннейшие мышцы шеи и головы, шейную часть так называемой подвздошно-реберной мышцы, межостистые мышцы. Этот корешок формирует большой затылочный нерв.

3) Клиника воспаления и туннельной невропатии (компрессии) корешка С.З располагается в межпозвонковом отверстии на уровне первого имеющегося в шейном отделе диска. При его поражении боль локализуется в верхней половине шеи с ощущением припухлости половины языка, затруднением передвижения с его помощью пищи (имеется связь волокон этого корешка с подъязычным нервом) из-за пареза подбородочно-подъязычной мышцы, которая тянет подъязычную кость и язык вверх (это создает ощущение его припухлости). Плохая фиксированность языка затрудняет передвижение пищи во рту. Иногда такие больные жалуются на «комок в горле», который следует дифференцировать с истерическим комком. Пароксизмальность интенсивной боли в шее и глотке позволяет говорить о «глоточной мигрени», возникновение которой провоцируется движением, особенно экстензией, головы.

4) Клиника воспаления и туннельной невропатии (компрессии) корешка С.4: боль локализуется в области надплечья, ключицы; слабость и атрофия трапециевидной, ременной, поднимающей лопатку и длиннейшей мышц головы и шеи; нарушается функция диафрагмы (повышение тонуса или ее парез) с икотой или дисфонией.

5) Клиника воспаления и туннельной невропатии (компрессии) корешка С.5: боль иррадиирует от шеи к надплечью и наружной поверхности плеча; слабость и гипотрофия дельтовидной мышцы.

6) Клиника воспаления и туннельной невропатии (компрессии) корешка С.6: боли в шее, над лопаткой, в надплечье, по наружной поверхности плеча, лучевому краю предплечья, в большом пальце; парестезии или гипоалгезии в этом дерматоме; слабость и гипотрофия двуглавой мышцы плеча, снижение бицепс-рефлекса.

7) Клиника воспаления и туннельной невропатии (компрессии) корешка С.7: боли в шее, лопатке, по наружно-задней поверхности плеча, задней поверхности предплечья, во втором и третьем пальцах руки; парестезии или гипоалгезия в этом дерматоме, снижение трицепс-рефлекса.

8) Клиника воспаления и туннельной невропатии (компрессии) корешка С.8 (расположен между позвонками С.7 - Th.1): боли в шее, по задней поверхности плеча, по локтевому краю предплечья, в мизинце; парестезии или гипоалгезия в этом дерматоме; гипотрофия и слабость межкостных мышц кистей, лучевого и локтевого сгибателей кисти, снижение карпорадиального рефлекса, синдром Бернара-Горнера. При остро развивающихся симптомах выключения функции спинномозговых корешков (анестезия в дерматоме, исчезновение боли, паралич миотома и др.) предполагается присоединение ишемии корешка (радикулоишемия).

9) Клиника компрессии одновременно нервных стволов С.1 - C.3. При блокадах верхних межпозвоночных промежутков шейного отдела (О - C.1 - C.2 - C.3) боль часто проецируется вверху, за ухом, в затылок. Очень характерно отражение боли при сочетанных блокадах С.1 - C.2, С.2 - С.З, сопровождающихся локальным гипертонусом внутренней части верхней кивательной мышцы, в висок, что создает видимость мигренозного характера боли. При блокадах С.2 - С.3 боль часто испытывают в верхне - латеральном углу лопатки. Иррадиация боли соответствует месту прикреплению мышцы, поднимающей лопатку. Таким образом, боль может быть в месте прикрепления мышцы к межпозвоночному диску С.2 - С.З. Боль возникает вследствие образования триггерного пункта в местах прикрепления мышц к костным образованиям.

10) Клиника компрессии одновременно нервных стволов С.3 - С.7. Клинические проявления функциональной патологии. Жалобы: ограничение движений и боль, возникающая часто внезапно в виде прострелов. Больные, как правило, могут назвать день и час заболевания после внезапного движения, после сна в неудобном для шее положении, после «трудной» позиции головы или туловища. Блокирование сегмента иногда может сопровождаться хрустом. Часто после ослабления болей в шее во время какого-либо удобного положения головы происходит вторичный хруст, шокирующий больных своим лечебным эффектом, когда происходит полное восстановление объема движения и исчезновение боли. Следует учесть, что такая стремительная динамика симптомов - от резкой боли до полного исчезновения характерна при гипермобильных шейных межпозвоночных суставов (дисков). При функциональных блокадах С.3 - С.5 боль часто проявляется не только на уровне блокированных сегментов, и в нижнее - ключичной области, и по медиальному краю плеча и предплечья. Происхождение подобной иррадиации связано с формированием синдрома передней лестничной мышцы. Блокады нижне-шейных межпозвоночных дисков (цервико-торакального перехода) испытываются как местная резкая боль с иррадиацией в области надплечья и трапециевидной мышцы. Головокружения при функциональных блокадах нижне-шейных сегментов не характерны, в отличие от блоков краниовертебрального перехода. При возникновении миогенных триггерных пунктов в верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы часты системные головокружения. При блокадах грудных межпозвоночный диск гипертонусы такой локализации крайне редки. Клинические проявления дегенеративно-дистрофического поражения шейного отдела позвоночника весьма разнообразны. Краткое описание наиболее частых шейных спонгиогенных синдромов выглядит следующим образом.

11) Осложнение плекситов - воспаление, отёк и компрессия нервов руки по всей их длине. В 33 % случаев длительная компрессия нескольких нервных корешков (реже одного) в шейном и грудном отделе позвоночника приводит к осложнению в виде тотального отёка всех нервов руки, начиная от позвоночника и кончая кончиками пальцев. Отёкший нерв увеличивается в диаметре, а поэтому зажимается (компрессируется) между связками и костями всех трёх суставов руки: в плечевом суставе, локтевом и запястном (карпальном). Клинически радикулит будет проявляться болью всей руки при движении и онемением (анестезией) одного или нескольких пальцев. При радикулите и отёке нервов руки по всей его длине врач при нажатии пальцем определит сильную болезненность в четырёх точках: в нескольких (или одной) точках около остистых отростков позвоночника, в нескольких (или одной) точках плечевого сустава, в нескольких (или одной) точках локтевого сустава, в нескольких (или одной) точках запястья. При компрессии нерва руки по всей его длине возникает болезнь Стейнброкера (синдром плечо - кисть) характеризуется припухлостью кисти, болезненной тугоподвижностью плечевого сустава, интенсивной (жесткой) болью в плече, контрактурой мышц. Сжатие кисти в кулак усиливает боль. Постепенно развиваются гипотрофия мышц кисти и остеопороз кисти. Самое эффективное лечение радикулита и панневрита руки является прогревание массаж и иглотерапия вышеперечисленных суставов, а при отсутствии эффекта после 3 сеансов иглотерапии надо вводить в наиболее болезненные две точки 1 миллилитр дипроспана.

2. В последнее время обнаружена тесная патогенетическая связь между функциональным состоянием краниовертебрального перехода шейного отдела позвоночника и состоянием височно-нижнечелюстного сустава с жевательными мышцами. Например, синдром Костена (артралгия челюстного сустава, отодентальный синдром) - интенсивная боль в области височно-нижнечелюстного сустава с иррадиацией в висок, глаз, ухо. Часто ошибочно диагностируется как невралгия второй ветви тройничного нерва или как психогенная боль. Боль возникает или усиливается при жевании и разговоре. Пальпация сустава очень болезненна!! Причина развития болезни - артроз нижнечелюстного сустава. Лечение осуществляется стоматологами.

3. Синдром передней лестничной мышцы (синдром Наффцигера). Эта мышца начинается от поперечных отростков позвонков С.3 - С.6 и прикрепляется к бугорку Лисфранка первого ребра. Через острый угол между ней и первым ребром проходит подключичная артерия, а впереди мышцы (в щели между ребром и ключицей) располагается подключичная вена. Между передней и средней лестничными мышцами проходит нижний первичный ствол плечевого сплетения, образованный корешками С.7 - Th.1 (С.7 - D.1) вместе с артерией и веной. Клиническая картина синдрома Наффцигера: боль и чувство натяжения в руке, боль усиливается в ночное время и при глубоком вздохе, при наклоне головы в здоровую сторону; иногда боль иррадиирует в плечевой пояс, подмышечную область и грудную клетку; чувство онемения и покалывания в руке, особенно по ульнарному краю кисти и в предплечье. Из-за компрессии артерии вместе с нервом спазмированной передней лестничной мышцей отмечается припухлость надключичной ямки, снижаются амплитуда артериальных осцилляции, снижается артериальное давление при отведении головы в здоровую сторону. Цианотичность или бледность, припухлость кисти, понижение кожной температуры, огрубение кожи, ломкость ногтей, остеопороз костей кисти. Болезненна пальпация уплотненной передней лестничной мышцы. Гипотрофия мышц гипотенара, слабость сгибателей пальцев руки. Это достаточно частая патология. Синдром передней лестничной мышцы хорошо поддается лечению при применении изометрической релаксации (при перерастяжении) передней лестничной мышцы и при инъекции в защемлённый корешок нерва 1 миллилитра дипроспана. (Подробнее о методе мануального лечения читайте в следующем параграфе).

4. Синдром нижней косой мышцы головы. Эта мышца прикрепляется к поперечному отростку позвонка С.1 и к остистому отростку С.2, обеспечивая вращение в позвоночном сегменте С.1- С.2. Клиника: постоянная ломящая боль в шейно-затылочной области, парестезии в затылке, гипералгезия (боль, жжение) в зоне иннервации большого затылочного нерва, болезненная пальпация точек прикрепления нижней косой мышцы головы, усиление боли в шейно-затылочной области при ротации головы в здоровую сторону.

5. Синдром мышцы, поднимающей лопатку (лопаточно-реберный синдром). Эта мышца прикрепляется к задним бугоркам поперечных отростков четырех верхних шейных позвонков и к верхнему отделу медиального края лопатки. Клиника: боль (ноющая, мозжащая) в шее и в области верхнее - внутреннего угла лопатки, в надплечье, иррадиирует в плечевой сустав, в плечо или по боковой поверхности грудной клетки. Боль усиливается при напряженной пронации кисти, заведенной за поясницу.

6. Нейродистрофические синдромы развиваются при длительном раздражении вегетативно-трофических структур сегментарного и надсегментарного аппарата.

а) Кроме нейромиодистрофических поражений упоминавшихся выше мышц шеи и плечевого пояса, довольно часто встречается плече-лопаточный периартроз. Клиническая картина при этом состоит из симптомов самого остеохондроза или деформирующего спондилоартроза (выпрямление шейного лордоза, ограничение подвижности шейного отдела позвоночника, рентгенологические данные) и нарушения функции плечевого сустава из-за боли и контрактурных явлений. Боль в области сустава усиливается по ночам и при движениях (отведение руки и закладывание ее за спину), иррадиирует в шею. Болезненна пальпация наружной поверхности плеча в области его бугорков, клювовидного отростка, верхнего края трапециевидной мышцы. При продолжительной боли и ограничении подвижности в плечевом суставе развиваются атрофия дельтовидной, над- и подостной, подлопаточной мышц, гипоалгезия по наружной поверхности плеча.

б) Плечевой эпикондилоз - нейродистрофические изменения в зоне надмыщелков плеча, где прикрепляются многие мышцы (длинные и короткий лучевой разгибатели кисти, локтевой разгибатель кисти, плечелучевая мышца и др.) Клиника наружного плечевого эпикондилоза: боль при сокращении прикрепляющихся мышц и болезненность локальной пальпации. Боли интенсивные, мозжащие, усиливаются при рывковом движении в локте или кисти, особенно при сопротивлении пассивному сгибанию разогнутой кисти или супинации из положения крайней пронации. Слабость мышц при эпикондилозе определяется симптомами Томсена (при попытке удержать кисть, сжатую в кулак в положении тыльного сгибания, она быстро опускается, переходя в положение ладонного сгибания) и Белша (больной одновременно разгибает и супинирует оба предплечья, находящиеся на уровне подбородка в положении сгибания и пронации, при этом на больной стороне разгибание и супинация заметно отстают по сравнению со здоровой стороной). Причиной заболевания чаще всего бывает нижнее - шейный и верхнее - грудной остеохондроз.

7. Вегетативно-сосудистые синдромы на уровне плечевого пояса обычно сочетаются с цервикобрахиалгией и проявляются нарушением микроциркуляции преимущественно в дистальных отделах конечности: пастозность кожи и подкожной клетчатки на кисти и предплечье, побледнение или цианоз, снижение или повышение температуры кожи. По данным реографии и капилляроскопии выделяются варианты состояния сосудов. Особенно выражены вегетативно-сосудистые расстройства при синдроме плечо - кисть.

8. Осложнение шейных радикулитов в виде сужения просвета позвоночных артерий. При шейном остеохондрозе и деформирующем спондилоартрозе весьма часто встречаются симптомы раздражения симпатического сплетения позвоночной артерии. Это проявляется болью в шее и затылочной области, а также динамическими нарушениями кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне с клиникой кохлеовестибулярных, вестибулоцеребеллярных, зрительных, гипоталамических и ряда стволовых симптомокомплексов. Причиной заболевания чаще всего бывает верхнее - шейный радикулит.

Шейный радикулит часто приводит к осложнению в виде сужения позвоночных артерий. Головной мозг снабжается кровью четырьмя крупными артериями: спереди вдоль гортани проходят две сонных артерии, а сзади вдоль позвоночника проходят две позвоночные артерии. Позвоночные артерии проходит с правой и левой стороны по шейным позвонкам от аорты к головному мозге. Две крупные магистрали позвоночных артерий вместе с двумя сонными артериями доставляют кровь к мозге. При травмах и ослаблении связочного аппарата, расположенного вокруг шейных позвонков, происходит смещение тонких и плоских позвонков вправо, влево, вперед и очень редко - назад. От этих смещений пережимается позвонками русло позвоночной артерии, которая проходит по шейным позвонкам. Русло позвоночной артерии становится меньше в диаметре от бокового давления на артерию смещенного позвонка. Механизм сдавливания позвоночной артерии смещенным на доли миллиметра позвонком сопровождается соответствующими клиническими изменениями. Как следствие этого уменьшается поступление крови к головному мозге. Попутно микроскопические смещения шейных позвонков натягивают корешки нервов, выходящих из спинного мозга, и вызывают сильные боли. Кроме того, позвоночной артерии окутаны густой сетью вегетативных волокон, которые также зажимаются и генерируют свои патологические симптомы. Клинически микроскопические подвывихи шейных позвонков проявляется головной болью в затылочной области, головокружением, тошнотой, возникновением зрительных нарушений (в виде фотопсий и скотом).

Наличие синдрома (сжатия) позвоночных артерий достаточно легко диагностируется. Врач усаживает пациента на кровать, располагается сзади от него и, обхватив шею обеими руками, на 5 - 10 секунд пережимает поступление крови через сонные артерии. Тогда на протяжении 5 - 10 секунд головной мозг будет снабжаться кровью исключительно через две позвоночные артерии. Если их просвет уменьшен, то при сжатии обоих сонных артерий у пациента начнётся сильная слабость вплоть до обморочного состояния.

Если имеется сужение позвоночных артерий (или у человека выраженная гипотония - 90/40 мм. ртутного столба), то пациент после первых 2 секунд сжатия сонных артерий почувствует сильное головокружение, а через 7 секунд он будет находиться без сознания (в обморочном состоянии). При возникновении обморока больного сразу надо уложить на кровать и дать понюхать нашатырного спирта. Сознание быстро восстанавливается.

Если у пациента нет сужения позвоночной артерии (и нормальное артериальное давление), то даже после 2 минут сжатия сонных артерий с обеих сторон он почувствует только небольшое головокружение. Широкие позвоночные артерии будут успешно компенсировать прекращение поступления крови к головному мозге, вызванное сжатием сонных артерий.

Лечение синдрома позвоночной артерии производится комплексно. Наиболее эффективна мануальная терапия (остеопатия). Кроме этого проводят массаж шеи (особенно ее боковых отделов), иглотерапевтическое лечение шейного радикулита, применяют различные сосудорасширяющие медикаментозные средства (эуфиллин, но-шпа, стугерон, папаверин, никотиновая кислота).

9. При всех видах шейного остеохондроза и радикулита может возникать симптом головокружения (симптом нарушения равновесия), который проявляется комплексом разнообразных симптомов. Основной из них - потеря равновесия при внезапном изменении положения головы, особенно при перемене позы из положения лежа в положение стоя, что напоминает вестибулярную атаксию. Тоническая реакция в данном отделе обнаруживается при функциональных пробах Отана-Возака-Фишера в различных модификации. Ходьба при патологии этого отдела может быть изменена по типу недифференцированной атаксии и представлена в форме внезапных отступлений в сторону от линии ходьбы. При всех видах шейного остеохондроза и радикулита может возникать симптом нарушения слуха, который выражается в появлении симптомов патологии звукопроведения. Согласно статистике снижение слуха в 20% случаев обусловлено наличием функциональных блокад краниовертебрального перехода. Кроме того, эта патология может сопровождаться снижением остроты зрения (миопией). «Удельный вес» обсуждаемой патологии с возрастом увеличивается.

10. Невралгия затылочная. Под этим термином объединяется обширная группа болевых синдромов, локализующихся в задней части головы. Различают симптоматические формы, в основе которых лежат ирритацитация болей с задних отделов твердой мозговой оболочки, изменения в шейном отделе позвоночника и на уровне краниовертебрального перехода, вазомоторные изменения региональных сосудов (мигренозный тип болей), мышечные и подкожные поражения. Идиопатическая затылочная невралгия - это невралгия большого затылочного нерва Арнольда, происходящего из С.2 - корешка. Природа идиопатической затылочной невралгии неясна, но вероятнее всего так проявляется вирусное поражение этого нерва.

Типичные случаи характеризуются приступами односторонней жестокой боли, возникающей в шее и иррадиирующей в затылок (вплоть до темени). Боль простреливающая, напоминающая боль при прождении электрического тока, возникает спонтанно либо при определенных движениях головы. Частота пароксизмов широко варьирует. Иногда в период между приступами сохраняется нерезкая постоянная боль в затылочной области. Следует иметь в виду возможность болевых кризов, ограниченных областью темени, без вовлечения шейной и затылочной областей. Симптоматические формы затылочной невралгии, встречающиеся несравненно чаще идиопатической, характеризуются обычно более затяжными периодами боли, которая может держаться несколько недель. Причиной вторичной затылочной невралгии чаще всего служит артроз (а не остеохондроз) верхнешейших межпозвонковых суставов (диски на этом уровне отсутствуют, поэтому дискогенные поражения в прямом смысле этого слова не могут иметь места). Именно при затылочной боли требуется обычно тщательное клиническое исследование. В первую очередь должны быть исключены деструктивные процессы в верхних шейных позвонках (туберкулёзный кариес - болезнь Руста, а у пожилых людей - метастазы) и аномалии краниовертебрального перехода (синдром Арнольда - Киари). Постоянно следует помнить о возможности возникновения затылочной боли при опухолях мозга, особенно субтенториальных, обусловливающих ущемление ствола мозга, сопровождающийся смещением вниз миндалин мозжечка.

§ 66. Мануальная терапия при лечении остеохондрозов шейного отдела позвоночника.

Мануальная терапия при лечении остеохондрозов шейного отдела позвоночника проводится в строго определенной последовательности, о которых подробно написано в § 64: 1. Диагностика. 2. Расслабление, релаксация мышц, окружающих «больной» межпозвоночный диск и релаксация мышц, удалённых от места компрессии нерва. 3. Тракция. 4. Мобилизация. 5. Иммобилизация, преднапряжение, «замыкание» или фиксация сустава. 6. Манипуляция. 7. Период ремиссии (выздоровления).

Опишем более подробно упомянутые этапы лечения остеохондрозов шейного отдела позвоночника.

1. В параграфе об общих методах лечения остеохондрозов при помощи мануальной терапии подробно описаны различные методики релаксации мышц: обыкновенный массаж, шиацу, иглотерапия, точечный массаж, мази, тепловые процедуры и так далее. Специфику действий по расслаблению мышц имеют только методики проведения постизометрической релаксации (перерастяжения) мышц шейного отдела позвоночника.

1) Постизометрическая релаксация мышц, опускающих нижнюю челюсть (челюстно-подъязычная, грудино-щитовидная, щитоподъязычная и двубрюшная). Постизометрическая релаксация мышцы. Больной сидит с запрокинутой головой. Врач одной рукой незначительно наклоняет голову назад (разгибание головы) и делает тракцию (вытяжение вверх). Другой рукой он фиксирует рукоятку грудины (оказывает давление вниз) и контролирует натяжение мышц (рис. 35).

Рисунок 35. Релаксация мышц, опускающих нижнюю челюсть.

Рисунок 36. Релаксация прямых мышц головы.

2) Постизометрическая релаксация прямой (большой и малой) мышцы головы (рис. 36). Мышцы производят разгибание в суставе между затылочной костью черепа и атлантом, а также в суставе С1 - С2. Положение больного на спине. Одна рука врача подводится за низ затылка (она держит голову), другая рука фиксирует лоб. Движение врача заключается в наклоне головы вперед, как бы вращая голову вокруг фронтальной оси, проходящей через вершины сосцевидных отростков. Используются дыхательные и глазодвигательные синергии: взор вверх - вдох, взор вниз - выдох.

3) Постизометрическая релаксация косых (верхних и нижних) мышц головы Мышцы осуществляют наклон в свою сторону и незначительное разгибание в атланто-окципитальном сочленении и суставе С.1-С.2, производя одновременно поворот головы в свою сторону. Положение больного сидя. Одной рукой врач фиксирует поперечный отросток атланта на противоположной стороне, подложив основную фалангу указательного пальца под сосцевидный отросток. Другой рукой, надавливая на височную область с противоположной стороны, производит наклон головы вокруг сагиттальной оси, проходящей через краниовертебральный переход. Используются дыхательные синергии согласно правилу Gaymans. При этом на вдохе происходит изометрическая работа (напряжение) мышц четных сегментов, включая краниовертебральный переход, а на выдохе - расслабление. На нечетных сегментах все отношения имеют противоположное направление (рис. 37).

Рисунок 37. Релаксация косых мышц головы.

Рисунок 38 - 1. Релаксация разгибателей головы и шеи. Вариант 1.

Рисунок 34 - 2. Релаксация разгибателей головы и шеи. Вариант 2.

Рисунок 34 - 3. Релаксация разгибателей головы и шеи. Вариант 3.

4) Постизометрическая релаксация разгибателя головы и шеи. Это движение осуществляет вертикальная порция трапециевидной мышцы, ременные мышцы головы и шеи, мышца, поднимающая лопатку, полуостистая мышца головы и шеи.

Вариант 1. Положение больного на спине. Ладони врача фиксируют (прижимают к кушетке) плечевые суставы больного. Его затылок лежит на локтевом сгибе руки врача. Этой рукой врач производит наклон головы и сгибание шеи (рис. 38 - 1). Используются дыхательные и глазодвигательные синергии: взор вверх - вдох, взор вниз - выдох.

Вариант 2. Положение больного сидя. Врач фиксирует надплечья больного с помощью своих локтей. Кисти врача лежат на затылке больного и производят наклон головы вперед (рис. 38 -2). Используются синергии, как в варианте 1.

Вариант 3. Положение больного сидя, руки больного сомкнуты на затылке «в замок». Врач, проведя руки между предплечьем и плечом пациента, захватывает дистальные отделы предплечий и производит наклон головы пациента вперед и вниз (рис. 38 - 3). Воздействие осуществляется за счет разгибания предплечий. Используются синергии, описанные выше.

5) Постизометрическая релаксация лестничных и грудино-ключично-сосцевидных мышц. Мышцы при одностороннем сокращении производят наклон головы и шеи в свою сторону.

Вариант 1. Положение больного сидя. Врач одной рукой фиксирует надплечье больного и ключицу, оказывая давление вниз, другой производит поворот головы на 45° в здоровую сторону и наклон назад (рис. 39 - 1). Используются дыхательные синергии.

Вариант 2. Положение больного лежа на спине. Пораженная мышца растягивается за счет веса головы, свисающей с края кушетки (рис. 39 - 2). Используются дыхательные синергии.

Рисунок 39 - 1. Релаксация лестничных и грудино-ключично-сосцевидной мышц. Вариант 1.

Рисунок 39 - 2. Ауторелаксация лестничных и грудино-ключично-сосцевидной мышц. Вариант 2.

6) Постизометрическая релаксация коротких ротаторов шейного отдела позвоночника (вращатели, многораздельные мышцы), которые вращают позвоночник в противоположную сторону. Врач одной рукой захватывает голову больного так, чтобы его подбородок лежал на предплечье врача, пальцы другой руки врача захватывают заушную и затылочную области со здоровой стороны. Этой рукой врач фиксирует надплечье больного (рис. 40). Используются дыхательные и глазодвигательные синергии: взор в здоровую сторону - вдох, взор в сторону ротации - выдох.

Рисунок 40. Релаксация ротаторов шеи.

3. Тракционные приемы, выполняемые на шейном отделе позвоночника. После расслабления (релаксации) спазмированных мышц, врач приступает ко второму подготовительному этапу лечения - к силовому вытяжению позвоночника. Для облегчения вправления сдвинутого по оси (вправо, влево, вперед, назад) позвонка, необходимо вытянуть позвоночник по оси. Тогда манипуляция (вправление) облегчается на 40 - 70%. Шейный отдел позвоночника, наиболее подвижный и доступный, имеет некоторые особенности с точки зрения подхода к лечебным воздействиям на нем. Характерные особенности верхне-шейного отдела, его анатомических образований, своеобразие биодинамики определяют оригинальность техники манипуляционных приемов. Нижне-шейный отдел, имеющий непосредственную анатомическую и функциональную связь с верхне-грудным, определяет необходимость воздействия на эти регионы с учетом их особенностей. Высокая подвижность и свободный доступ к различным поверхностям шейных позвоночно-двигательных сегментов (сзади, сбоку и даже спереди) позволили разработать значительное количество разнообразных лечебных приемов, используемых разными школами (Р. Мэнь, К. Левит, А. Стоддарт, А. Ситель и др.). Одно из необходимых условий для подготовки к проведению манипуляций - предварительное мышечное расслабление, в частности, верхней части трапециевидной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку. Релаксация мышц достигается использованием различных видов массажа и сочетанием массажа с тракцией шейного отдела позвоночника.

1) Тракционный прием с упором в основание головы пациента, выполняемый двумя руками в положении больного сидя (рис. 41 - 1). Используется в качестве подготовки к проведению манипуляций на любом уровне шейного отдела позвоночника. Может использоваться как самостоятельный лечебный прием, когда проведение манипуляций не показано (например, при некоторых формах вертебрально-базилярной недостаточности у стариков, резком болезненном мышечном спазме и др.). Занимая исходное положение, больной удобно садится на стул без спинки, врач встает вплотную к нему, локти кладет на его плечи, а ладони (областью тенара и гипотенара) - чуть ниже ушных раковин пациента. Такое положение рук нацеливает прием преимущественно на верхние шейные сегменты. Если опустить ладони немного ниже, зафиксировав их основанием поперечные отростки 2-го шейного позвонка, то тракционное усилие придется главным образом на нижние и средние шейные позвоночные сегменты. Из этого исходного положения врач начинает медленно сближать свои локти, как бы стараясь их сомкнуть, одновременно выдавливая, словно домкратом, голову пациента вверх. После небольшой выдержки в достигнутом верхнем положении следует постепенное, плавное убывание усилия, при этом локти врача медленно расходятся. Описанный прием можно усилить за счет увеличения амплитуды тракции, если встречное движение локтей врача одновременно дополняется разгибанием его туловища.

2) Тракционный прием с охватом нижней челюсти пациента, выполняемый одной рукой и в положении больного сидя (рис. 41 - 2). Используется в качестве подготовки к проведению манипуляций на любом уровне шейного отдела позвоночника. Как самостоятельный прием применяется при противопоказаниях к проведению сгибательных и ротационных манипуляций. Занимая исходное положение, больной садится на стул без спинки. Врач встает вплотную к нему и охватывает его голову правой рукой так, чтобы подбородок пациента удобно опирался на локтевой сгиб (не давить на область трахеи!), а левой рукой фиксирует область затылка. Из этого исходного положения врач плавно начинает медленную тракцию по вертикальной оси, на высоте достигнутого усилия делает кратковременную паузу, и далее тракционное усилие постепенно убывает, врач медленно отпускает голову пациента, возвращая в исходное положение. В данном приеме участвует все туловище врача, а не только его рука.

Рисунок 41 - 1. Тракционный прием с упором в основание головы пациента.

Рисунок 41 - 2. Тракционный прием с охватом нижней челюсти пациента.

Рисунок 41 - 3. Тракционный прием с охватом затылка и челюсти для вытяжения шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника.

Рисунок 41 - 4. Тракционный прием с охватом затылка для вытяжения шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, выполняемый в положении больного лежа на спине.

Рисунок 41 - 5. Тракция шейного отдела позвоночника при помощи противоположного усилия рук врача по горизонтали.

3) Тракционный прием с охватом затылка и челюсти для вытяжения шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, выполняемый в положении больного лежа (рис. 41 - 3). Используется в качестве подготовки к проведению манипуляций как самостоятельный лечебный прием у пожилых больных, если ротационные и сгибательные манипуляции нежелательны. Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вверх. Если прием выполняется врачом без помощника, то ноги пациента согнуты в коленных суставах и голени свисают с края кушетки для фиксации тела. Если есть ассистент, то следует попросить его крепко (но не грубо) удерживать ноги пациента за лодыжки, чтобы туловище не смещалось в ходе тракции. Врач находится у изголовья, удерживая голову пациента обеими руками: одной рукой - подбородок пациента, а другой - затылок. Колени врача слегка согнуты, стопы противопоставлены. Из этого исходного положения врач начинает плавно отклонять свой корпус назад, до тех пор пока локти его не распрямятся и колени не разогнутся. Возможно, даже еще большее отклонение корпуса с упором бедра одной ноги в кушетку и сгибанием колена отстоящей ноги. Когда врач ощущает расслабление шейной мускулатуры пациента и достаточную степень вытяжения, он выдерживает 2-3-секундную паузу и, медленно возвращаясь в исходное положение, постепенно ослабляет прилагаемое к шее пациента усилие. Прием повторяется 4-5 раз.

4) Тракционный прием с охватом затылка для вытяжения шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, выполняемый в положении больного лежа на спине (рис. 41 - 4), используется в качестве подготовки к проведению манипуляций. Может применяться как самостоятельный лечебный прием, когда противопоказаны сгибательные и ротационные приемы, а также как завершающий этап после манипуляций не только на шейном, но и на поясничном и грудном отделах позвоночника. Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вверх, плечи его находятся на уровне края кушетки. Затылок пациента лежит на соединенных руках врача. Ноги на уровне лодыжек надежно фиксированы ассистентом или мягкими ременными петлями. Мягкий захват головы врач осуществляет путем сжатия ее внутренними поверхностями предплечий, которые старается сблизить в процессе тракционного усилия. Из этого исходного положения, используя указанный захват, врач начинает тракцию медленно, по нарастающей, отводя свой корпус назад. Обычно в ходе данного приема тракционное усилие наращивают во время вдоха и медленно ослабляют в фазе выдоха, в ритме с хорошо заметными дыхательными движениями ребер. Очень важно направлять тракцию вдоль горизонтальной оси, в противном случае она может быть болезненна и даже вредна. Обычно достаточно 5-7 тракций. Тракцию шейного отдела позвоночника можно осуществлять при помощи противоположного усилия рук врача по горизонтали. Рис. 41 - 5. При этом врач одной рукой упирается в затылок пациента, а другой в плечо, и старается растянуть шею.

3. Приемы мобилизации и иммобилизации (замыкания), применяемые на шейном отделе позвоночника. Последним лечебным мероприятием по подготовке позвоночника к началу манипуляций является комплекс насильственных движений в виде мобилизаций, которые заканчиваются иммобилизаций (замыканием, преднапряжением) «больного» межпозвоночного сустава.

1) Мобилизация и иммобилизация (замыкание) шейного отдела позвоночника с фиксацией шеи двумя руками в положении больного сидя. Рисунок 42 - 1, 2, 3, 4, 5. Используется в качестве подготовки к проведению последующих манипуляционных приемов и как самостоятельный прием при лечении больных, которым нежелательно выполнение собственно манипуляций на шее (пожилые люди, пациенты с неврозами, вегето-сосудистыми кризами и др.). Занимая исходное положение, пациент садится на кушетку (табуретку и т. п.), руки его свисают вдоль туловища. Рисунок 42 - 1. Врач стоит сбоку от пациента, одна его рука захватывает голову больного таким образом, чтобы подбородок удобно покоился в локтевом сгибе; кисть руки своим локтевым краем плотно прилегает к верхнему позвонку мобилизируемого сегмента (например, С.3). Другая его рука «вилкой» из 1-го и 2-го пальцев тесно обхватывает арку нижележащего позвонка (С.4). Перед началом манипуляции желательно провести колебательные движения справа на лево каждого из 7 шейных позвонков. Рисунок 42 - 2. Кисти рук, следовательно, приложены вплотную друг к другу, между ними нет промежутка. Заняв исходное положение, врач выполняет небольшую тракцию головы пациента в своем локтевом сгибе (не надавливая на трахею больного). Далее, сохраняя это легкое тракционное усиление, он выполняет движения в мобилизируемом сегменте, смещая вышележащие позвонки (до С.3 включительно) относительно нижележащего С.4. Смещения производятся последовательно в боковых, переднезаднем, а также в ротационном направлениях. Повторить смещение в каждом направлении можно 10 раз. Необходимо обратить внимание, что смещения в первых двух вышеуказанных направлениях, называемые «суставной игрой», в норме отсутствуют и не могут быть воспроизведены пациентом самостоятельно, однако их отсутствие нарушает функцию сустава. Амплитуда «суставной игры» незначительна, но в сегменте С.2 - С.3 она относительно больше, чем в сегменте С.6 - С.7. Рисунок 42 - 3.

1 2

3 4

Мобилизация и иммобилизация (замыкание) шейного отдела позвоночника с помощью бокового наклона (у сидячего и лежачего пациента).

5.

Мобилизация и иммобилизация (замыкание) шейного отдела позвоночника с помощью ротации.

Рисунок 42 (1, 2, 3, 4, 5). Мобилизация и иммобилизация (замыкание) шейного отдела позвоночника с фиксацией шеи двумя руками.

2) Мобилизация и иммобилизация (замыкание) шейного отдела позвоночника с помощью бокового наклона в положении больного лежа (рис. 42 - 4). Используется в качестве подготовки к проведению манипуляций в направлении бокового сгибания и как самостоятельный прием, если невозможно (по техническим условиям или вследствие противопоказаний) выполнить манипуляционный толчок. Занимая исходное положение, больной ложится на кушетку на спину, руки свободно лежат вдоль туловища, плечи находятся на уровне края кушетки, голова и шея лежат на бедре врача. Врач склоняется над головой пациента и захватывает одной рукой ее затылочную и теменную области, а другую располагает с той стороны шеи, в которую будет выполняться боковой наклон, причем основание указательного пальца плотно прижато к поперечному отростку нижнего позвонка выбранного сегмента. Из исходного положения врач одной рукой производит боковой наклон головы с синхронным давлением в области приложения другой руки. Прием выполняют 5-10 раз, ритмизируя с дыханием пациента (на выдохе).

3) Мобилизация и иммобилизация (замыкание) шейного отдела позвоночника с помощью ротации в положении больного лежа (рис. 42 - 5). Используется в качестве подготовки к проведению манипуляций в направлении ротации. Может применяться как самостоятельный лечебный прием, когда пациенту в силу противопоказаний не может быть применен манипуляционный толчок. Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вверх, руки свободно лежат вдоль туловища, плечи находятся на краю кушетки, голова и шея опираются на бедро врача. Врач склоняется над головой пациента и захватывает ее одной рукой так, чтобы подбородок и нижняя челюсть опирались на кисть и предплечье врача. Первым пальцем другой руки врач плотно упирается в угол между поперечным отростком и аркой верхнего позвонка выбранного сегмента. Из исходного положения врач осуществляет ротацию головы одной рукой и одновременно мягкое, но энергичное давление в зоне приложения другой руки. Прием выполняют 5-10 раз, ритмизируя с дыханием пациента (на выдохе).

4) Мобилизация и иммобилизация (замыкание) сочленения «затылок - атлант» с помощью кивательного движения вперед в положении больного лежа (рис. 43 - 1,2). Используется в качестве подготовки к проведению манипуляции на головных суставах, а также в качестве самостоятельного лечебного приема, когда выполнение манипуляционного толчка нежелательно. Занимая исходное положение, пациент ложится на спину, руки свободно лежат вдоль туловища. Плечи пациента находятся на уровне края кушетки, шея и голова опираются на бедро врача. Мануальный терапевт захватывает голову пациента двумя руками. Одна его рука находится под затылком пациента, подпирая «вилкой» из двух пальцев - 1-го и 2-го - заднюю дугу атланта (С.1), другая рука опирается на лоб пациента. Врач слегка давит рукой на лоб больного, вызывая легкое кивательное движение (не сгибание шеи!) головы вперед. Амплитуда этого движения невелика, а при имеющемся поражении (блокаде) сегмента может вообще отсутствовать. Однако врач пытается получить это движение, мягко «расшатывая» блокированный сегмент. Прием можно повторить 10 раз.

1 2

Рисунок 43 - 1, 2. Тракция, мобилизация и иммобилизация (замыкание) сочленения «затылок - атлант» с помощью кивательного движения вперед.

5) Тракция, мобилизация и иммобилизация (замыкание) сочленения «затылочная кость - атлант» с помощью кивательного движения в сторону (рис. 44 - 1, 2). Важно следить, чтобы голова находилась на одной оси с шеей и телом пациента. Заняв исходное положение, врач оказывает одной своей рукой сверху давление на область ветви нижней челюсти, сосцевидный отросток, затылочную кость. Это давление передается на перечисленные костные структуры пациента через «вилку», образованную 1-м и 2-м пальцами (радиальный край), которая смещает их вниз и к противоположной теменной кости. Радиальный край кисти другой руки, которая приложена снизу к основанию затылочной кости, наоборот, передает давление в краниальном направлении, равно как и к противоположной теменной кости. Важно помнить, что движения обеих рук должны быть синхронны. Амплитуда получаемого кивательного движения в сторону в сочленении «затылочная кость - атлант» достигает всего несколько градусов. В норме ощущается характерное пружинистое ограничение дальнейшей подвижности сочленения, а под мочкой уха образуется кожная складка (место проекции поперечного отростка атласа). При «блокаде» кивательное движение в сторону может отсутствовать, чувствуется жесткое сопротивление, кожная складка не образуется. В этом случае врач пытается разработать сочленение серией мягких повторений описанного приема 10 - 15 раз.

1 2

Рисунок 44 - 1, 2. Мобилизация и иммобилизация (замыкание) сочленения «затылочная кость - атлант» с помощью кивательного движения в сторону.

4. Манипуляционные приемы, выполняемые на шейном отделе позвоночника. В положении пациента лёжа можно проводить тракцию с одномоментной манипуляцией по смещению шейных позвонков. Рисунок 45 - 1, 2. Как уже не раз было сказано, к манипуляциям нельзя переходить без соответствующей подготовки. Предварительно надо точно определить место, где находится пораженный остеохондрозом диск, надо поставить диагноз. Потом следует процесс релаксации мышц и связок, окружающих «больной» межпозвоночный диск, в том числе применяется и постизометрическая релаксация. Далее следует этап лечения в виде тракции (силового растяжения позвоночника), мобилизации и иммобилизации (замыкания) движений в межпозвоночном диске. Окончательный этап лечения посвящен насильственному смещению позвонка в правильное физиологическое положение, с которого он «сошел» вследствие асептического (травматического) или вирусного воспаления межпозвоночного диска. Теперь можно приступить к «вправлению» позвонка (вышестоящего или нижестоящего по отношению к воспаленному межпозвонковому диску), то есть можно начать этап лечения в виде манипуляций с двумя позвонками, расположенными «над и под» воспаленным межпозвоночным диском. Следует, отметить, что легкая доступность приводит и к достаточно частой травматизации при неквалифицированном применении мануальной терапии на шейном отделе позвоночника. Кроме того, высокая степень опасности раздражения и даже в некоторых случаях травмирования позвоночной артерии, позвоночного нерва, других рефлексогенных структур должна заставить врача подходить с высокой степенью ответственности к проведению манипуляций на шее.

1) Иммобилизация (замыкание) и манипуляция на шейном отделе позвоночника с помощью прицельной тракции и приема сопровождения в положении больного лежа. Используется при функциональных поражениях шейных сегментов (блокадах) на любом уровне, включая и головные сочленения; она применима и в том случае, когда имеющаяся гипомобильность сопровождается ощущением жесткого сопротивления, и в случае мягкой границы ограничения движения.

а) Манипуляция позволяет достичь хорошего мышечного расслабления пациента. Она относится к типу манипуляций сопровождения, т. е. сегмент, на котором проводится прием, «открыт» снизу, что позволяет выполнить прием более комфортно для пациента. Кроме того, эта манипуляция имеет целью дистракцию суставной щели и является поэтому более щадящей формой толчковых манипуляций. Их обычно рекомендуется проводить первыми. У пациентов со скрытой формой вертебрально-базилярной недостаточности, возможными явлениями остеохондроза, у пожилых больных эта группа манипуляций часто единственно возможная.

Занимая исходное положение для проведения манипуляций, пациент укладывается на кушетку лицом вверх, руки свободно лежат вдоль туловища, плечи находятся на уровне края кушетки, шея и голова опираются на бедро врача, который стоит несколько сбоку в изголовье пациента. Однако для правильного проведения манипуляций важно, чтобы ось головы и шеи пациента находилась в одной плоскости с его туловищем, то есть продольно. Поэтому для более надежной фиксации головы больного врач садится на кушетку, как на коня, укладывая голову больного на бедро впереди расположенной ноги и разворачивая свой корпус в этом же направлении. Далее врач захватывает голову больного одной рукой так, чтобы она покоилась на его предплечье, а пальцы обхватывали его подбородок. Другая рука с помощью основания указательного пальца образует тесный контакт сразу за поперечным отростком верхнего позвонка «блокированного» шейного сегмента в месте соединения суставной площадки и задней дуги. Врач минимально наклоняет голову пациента в сторону контактирующей руки так, чтобы радиальный край указательного пальца не соскальзывал с выбранного поперечного отростка.

Несколько иное исходное положение врач занимает, если помимо разделения сочленяющихся поверхностей необходимо увеличить и боковой наклон в «блокированном» сегменте. В этом случае он выполняет боковое сгибание (наклон) головы пациента в направлении вверх, к себе, до тех пор, пока не ощутит вершину этого сгибания точно под своим контактирующим указательным пальцем. Исходное положение в этом случае отличается от предшествующего исключительно некоторым усилением бокового сгибания. Важно помнить, что голова при этих приемах только незначительно ротируется, за исключением сегмента «затылочная кость - атлант» При выполнении манипуляции на этом уровне радиальный край указательного пальца контактирует с сосцевидным отростком височной кости, а голова, как было отмечено, ротируется с помощью другой руки в направлении лицом от врача. Цель такой ротации - «замыкание» сочленения «атлант - аксис» и его защита. Степень ротации все же не должна быть полной, так как в этом случае вовлекаются каудально расположенные сегменты шейного отдела. Наклон головы пациента в сторону контактирующей руки сохраняется минимальным. Запястье этой руки расположено в продолжении продольной оси контакта, а при положении врача сидя так расположено не только запястье, но и предплечье.

б) И наконец, подобная манипуляция может быть выполнена на сочленении «атлант - аксис». В этом случае исходное положение несколько изменяется. Чтобы достичь целенаправленной дистракции (разделения суставных поверхностей) и устранить блокаду в сочленении С.1 - С.2, надо создать «замыкание» в сочленении «затылочная кость - атлант». Этого можно достичь комбинацией легкого наклона головы к врачу и очень небольшой ротации лицом в противоположную сторону. Основание указательного пальца перемещается на дугу атланта (С.1) и его поперечный отросток. Запястье врача (по возможности и предплечье) находится по продольной оси тракции. Как и в предыдущем приеме, врач должен избегать разгибания головы больного из-за возможности приступа головокружения. Врач, проводя манипуляции при занятом исходном положении - без бокового сгибания, после мобилизирующего эластичного тракционного движения переходит к образованию преднапряжения в шейном сегменте, а затем (в фазе выдоха больного) выполняет манипуляционный толчок с помощью обеих рук в направлении тракции (конечно, акцентированное усилие прикладывается с помощью контактирующей руки). Если же врач занял исходную позицию для тракционной манипуляции в сочетании с боковым наклоном головы больного, то после серии эластичных мобилизирующих движений в направлении тракции он создает преднапряжение в сегменте, за которым (на выдохе больного) врач выполняет манипуляционный толчок. Этот толчок акцентируется контактирующей рукой в направлении к противоположной стороне шеи и краниально, то есть выполняется почти диагонально (в плоскости разделяемых суставных поверхностей). Другая рука врача синхронно проводит тракцию. Таким образом, на ее фоне и осуществляется форсированный боковой наклон. Аналогичным образом в фазе выдоха пациента, после серии эластичных мобилизирующих тракционных движений и создания преднапряжения в соответствующем исходном положении, выполняются прицельные тракционные манипуляции на головных сегментах («затылочная кость - атлант», «атлант - аксис»). Прилагаемое тракционное усилие на этом уровне должно быть относительно небольшим.

2) Иммобилизация (замыкание) и манипуляция на шейном отделе позвоночника с помощью ротации и приема противоудержания в положении больного сидя. Необходимо обратить внимание, что 4, 5, 6 и 7 шейные позвонки имеют достаточно длинные остистые отростки. Поэтому возможна манипуляция удержания повернутого в сторону позвонка в вывернутом (влево или вправо) состоянии, несмотря на то, что остальные позвонки врач поворачивает в противоположное направление. От этих действий происходит «вправление позвонка». Для этого большим пальцем руки врач нажимает на остистый отросток «неправильно стоящего» позвонка (направляя усилие вбок, то есть - строго вправо или строго влево), стараясь данный позвонок оставить в повернутом состоянии, а в это время голову со всеми вышележащими позвонками врач поворачивает в противоположное направление. Если давление на боковую поверхность остистого отростка происходит влево, то затылок головы поворачивают вправо, и наоборот.

Обратите пристальное внимание на очень простой, но эффективный метод снятия «блоков» в шейных межпозвоночных дисках при помощи ладони врача. При боковых наклонах головы пациента вправо или влево ладонь врача играет роль рычага. Если подпереть верхней поверхностью ладони врача кости основания черепа пациента, а нижнюю поверхность ладони прижать к плече-шейному углу, то при боковом наклоне головы пациента вправо или влево (используя голову как рычаг) врач осуществит вытяжение всех шейных межпозвонковых суставов. Если верхнюю поверхность ладони врача упереть в пространство между 1 и 2 шейными позвонками, то при боковом наклоне головы пациента в этом месте произойдёт достаточно сильное растяжение межпозвонкового сустава. Так можно устранить «блоки» между 1 и 2 шейными позвонками. Если верхнюю поверхность ладони врача упереть в пространство между 3 и 4 шейными позвонками, то при боковом наклоне головы пациента в этом месте произойдёт достаточно сильное растяжение межпозвонкового сустава. Таким методом можно устранить «блоки» между 3 и 4 шейными позвонками. Используя ладонь врача как рычаг, можно снять блоки практически всех шейных межпозвонковых суставов (от первого до шестого), если они там существовали.

1 2 3

Рисунок 46 - 1, 2, 3. Врач располагается сзади пациента. Иммобилизация (замыкание) и манипуляция на шейном отделе позвоночника с помощью ротации и приема противоудержания.

Используется при выявлении функциональных повреждений (блокад) в шейных сегментах С.4 - Th.1 преимущественно в направлении ограничения бокового наклона. Обнаруженная в конкретном сегменте гипомобильность, сопровождается ощущением четкой границы пассивного движения головы и шеи пациента, после которой отмечается жесткое сопротивление. На этом фоне возможно возникновение болей, которые могут быть локальными, а могут носить псевдо - радикулярный характер, распространяясь в руку и межлопаточную область. Пальпация выявляет ирригационные зоны соответственно пораженным шейным сегментам. Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вверх, руки свободно располагаются вдоль туловища, плечи на уровне края кушетки, шея и голова опираются на бедро врача, который стоит в изголовье. Врач захватывает голову больного одной рукой так, что теменная область покоится на предплечье и локтевом сгибе, а кистью этой же руки обхватывает подбородок (пальцы под подбородком). Основание указательного пальца другой руки плотно прижимается к поперечному отростку верхнего позвонка двигательного сегмента над его задней дугой. Запястье и предплечье располагаются по оси описанного контакта указательного пальца. Угол наклона предплечья врача должен соответствовать плоскости расположения суставных поверхностей шейного сегмента и достигать примерно 45°. Заняв исходное положение, врач проводит ротацию, боковой наклон и наклон головы вперед с целью «замыкания» вышележащих сегментов. При достижении преднапряжения, ощущаемого под указательным пальцем, его направление совпадает с плоскостью суставных поверхностей. Этот толчок должен исходить из плечевого сустава врача, а не выполняться только кистью. Синхронно проводится тракция головы пациента по продольной оси шейного отдела.

4) Иммобилизация (замыкание) и манипуляция на шейном отделе позвоночника с применением ротации (в положении больного лежа). Рис. 48 - 1. Используется при выявлении функциональных повреждений (блокад) в шейных сегментах от С.2 - С.З до С.4 - С.7, преимущественно в направлении ограничения ротации. В остальном показания идентичны показаниям предыдущего приема. Занимая исходное положение, пациент располагается на кушетке аналогично исходному положению предыдущего приема. Врач стоит в изголовье, одной рукой захватывает голову пациента (помещает ее на предплечье и локтевой сгиб) и кистью этой же руки обхватывает снизу подбородок. Основание указательного пальца или подушечка 1-го пальца другой руки помещается за поперечный отросток вышележащего позвонка, над его задней дугой и суставным отростком. Поскольку манипуляция выполняется с применением ротации, угол расположения предплечья по отношению к шее больного увеличивается.

Заняв исходное положение, врач производит «замыкание» вышележащих сегментов с помощью ротации, бокового наклона головы и наклона вперед (или без наклона головы наклона вперед, но со сгибанием шеи вправо или влево, смотрите на рисунке 48 - 2) так, чтобы результирующее усилие концентрировалось в месте контакта указательного (или большого) пальца с верхним позвонком выбранного шейного сегмента. По достижении преднапряжения (и в конце выдоха пациента) он синхронно осуществляет тракцию головы и манипуляционный толчок в направлении ротации с помощью контактирующей руки.

5) Тракция и иммобилизация (замыкание) и манипуляция на шейном отделе позвоночника с помощью ротации и приема противоудержания в положении больного лежа (рис. 48 - 3, 4). Используется при показаниях, описанных в предыдущих двух приемах. Занимая то же исходное положение, что и в последних двух приемах, врач захватывает подбородок пациента своей кистью, в то время как другая кисть крепко фиксирует нижний позвонок двигательного сегмента указательным и большим пальцами. Из этого исходного положения врач проводит боковой наклон головы пациента влево и ротацию вправо, используя небольшое сгибание головы вперед (10° - 15°). Для формирования наклона головы вперед под затылок можно подложить подушку. Комбинация бокового наклона головы и ротации в разноименных направлениях на фоне ее небольшого наклона вперед приводит к «замыканию» за счет натяжения связочного аппарата верхних шейных двигательных сегментов. Врач должен научиться чувствовать, когда достигаемое комбинацией движений натяжение будет максимально концентрироваться на уровне вышележащего позвонка. По достижении преднапряжения в конце выдоха пациента он проводит манипуляционный толчок головы в право или влево, который представляет собой мелко-амплитудное кратковременное усиление ротации за счет легкого перемещения подбородка больного в этом направлении.