Холера: эпидемиология, клиника, лечение и профилактика

( Учебное пособие )

Донецк 1996

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Учреждение-разработчик:

Донецкий государственный медицинский университет

им. М. Горького (доц. Л.И. Слюсарь, доц. Е.И. Беседина,

доц. К.А. Денисов, асс. Ж.И. Дубильер, асс. И.В. Мартыненко,

асс. В.А. Мельник, асс. И.В. Третьяков, Е.В. Ерохина)

Рецензенты: проф. Ю.С. Варенко, доц. А.П. Лебединский

Информационное обеспечение разработано и утверждено на основании статьи 37 "Информационное обеспечение санитарно-эпидемической службы" закона Украины об обеспечении санитарного и эпидемического благополучия населения от 24.02.1994 N 40005-XII.

Д Е Й С Т В У Ю Щ И Е Д И Р Е К Т И В Н Ы Е

Д О К У М Е Н Т Ы

1. Про стан забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення: Закон Украµни. - Киµв, 1994. - 39 с.

2. Порушення правил по боротьбі з епідеміями: Кримінальний кодекс Украµни ст. 227.

3. Про невідкладні заходи щодо боротьби із захворюванням на холеру: Розпорядження Президента Украµни від 19.09.94 /Голос Украµни. - 1994. - 22 вересня.

4. Про запобігання подальшого поширення холери і передусім через інфіковану рибу: Розпорядження Кабінету Міністрів Украµни N 716-р від 03.10.94.

5. Про підсумки боротьби з холерою в 1994 році та невідкладні заходи щодо попередження ці·µ інфекціµ в 1995 році: Протокол N 1 засідання Державноµ надзвичайноµ противоепідемічноµ комісіµ при кабінеті Міністрів Украµни та Урядовоµ комісіµ з питань боротьби із захворюванням на холеру від 02.12.94.

6. Про випадки холери в місті Микола·ві: Лист віце-прем'·р міністра Украµни, Голови Державноµ противоепідемічноµ комісіµ при кабінеті Міністрів Украµни N 28- 1591/98 від 08.06.95.

7. Про результати боротьби з холерою в Украµні: Рішення Колегіµ МОЗ Украµни

N 16 від 02.12.94.

8. Стан боротьби з інфекційними хворобами та заходи щодо попередження епідемічних ускладнень в Украµні: Рішення Колегіµ МОЗ Украµни N 7 від 21.06.95.

9. Про надзвичайну ситуацію з холери в Украµні та вдосконалення протихолерних заходів: Наказ МОЗ Украµни N 32 від 15.02.95.

10. Про посилення деожавного санітарного нагляду за дотриманням санітарного законодавства в Украµні в літній період: Наказ МОЗ Украµни N 100 від 02.06.95.

11. Про заходи щодо забезпечення санітарно-епідемічного благополуччя населення: постанова Головного державного санітарного лікаря Украµни N 31 від

01.06.95.

12. Інструкція про протиепідемічний режим роботи з матеріалом зараженим, або підозрілим на зараження збдниками чуми, холери, сапа, мелоідозу, натуральноµ віспи, сибірки, туляреміµ і бруцельозу: Алма-Ата, 1975.

13. Инструкция по проведению первичных мероприятий при выявлении больного (трупа), подозрительного на заболевание чумой, холерой, контагиозными вирусными геморрагическими лихорадками. Москва, 1985. - 49 с.

Холера - острое инфекционное заболевание человека из группы карантинных инфекций.

Имеет фекально-оральный механизм передачи. Вызывается холерными вибрионами, которые колонизируют тонкий кишечник и приводят к нарушению водно-солевого обмена и обезвоживанию организма. Для заболевания характерно эпидемическое распространение и многообразие клинических форм: от бессимптомных до тяжелых. Последние без своевременного и адекватного лечения заканчиваются летально.

Характеристика возбудителя

Возбудитель холеры - холерные вибрионы, открытые Робертом Кохом в 1883 году. Это микроорганизмы рода Vibrio вида Cholerae серогруппы 01. В начале седьмой пандемии вид Cholerae серогруппы 01 был разделен на два биовара: классический вибрион и холерный вибрион Эль-Тор. Среди них выделяют три серовара: Огава, Гикошима, Инаба. Принято считать, что седьмая пандемия вызвана холерным вибрионом Эль-Тор. Однако вопрос о необходимости разделения возбудителя холеры на классический и Эль- Тор остается открытым. Широкие фенотипические характеристики, исследования генетических карт хромосом не подтверждают целесообразность такого деления. Возбудитель - это небольшая грамотрицательная палочка в форме запятой, хорошо растущая на обычных питательных средах, например, 1% пептонной воде, щелочелюбива, любит тепло. Хорошо растет при температуре 30-40 град., при температуре 8 град. размножение возбудителя прекращается. При температуре 5 град. возбудители холеры могут сохранятся до 4 лет. Вибрионы мгновенно погибают при кипячении, при температуре 50 град. - в течение 30 мин. Высушивание и действие солнечных лучей губительны для вибриона (погибают через несколько часов). В условиях достаточно высокой влажности, вибрионы сохраняются в течение 2-3 дней. На поверхности овощей и фруктов выживают до 1-5 суток, в приготовленной пище до 2-5 суток. Хорошо вибрион сохраняется в воде. Возбудители холеры способны к сапрофитному способу существования в водной среде. Вибрион особо чувствителен к воздействию кислот, даже в самых слабых концентрациях. Дезсредства в относительно невысоких концентрациях вызывают гибель холерных вибрионов в течение нескольких минут. Единственным источником заразного начала при холере являются люди, выделяющие вибрионы во внешнюю среду главным образом с испражнениями и реже с рвотными массами. Есть указания на возможность выделения холерного вибриона с мочой (примерно у 5% больных).

3. ХРОНОЛОГИЧЕСКАЯ ТАБЛИЦА ПАНДЕМИЙ ХОЛЕРЫ

Т А К С О Н О М И Я VIBRIO CHOLERAE 01 (классификация подкомитета по таксономии вибрионов Международного комитета по систематике бактерий)

Количество вибрионов, выделяемых во внешнюю среду каждым больным холерой, настолько велико, что с трудом поддается воображению. Если учесть, что больные клинически выраженной формой холеры ежесуточно выделяют во внешнюю среду до 10 - 20 литров жидких испражнений и рвотных масс, в каждом миллилитре которых находится до 1 млрд. вибрионов, то при пересчете на каждого жителя планеты это составит в среднем по 2,5 - 5 тыс. вибрионов. Однако, несмотря на столь выраженную интенсивность вибрионовыделения, не эти люди играют основную роль в распространении холеры. Тяжесть заболевания вынуждает большинство этих лиц вскоре после начала заболевания слечь в постель, что препятствует широкому распространению инфекции среди окружающих.

Столь интенсивное выделение вибрионов продолжается у больных холерой не более 5-7 дней и после прекращения рвоты и нормализации стула оно резко уменьшается. Продолжительность выделений возбудителей холеры переболевшими в большинстве случаев составляет около 2 недель, крайне редко - до 8-9 месяцев и более. Крайне трудны для выявления случаи так называемого перемежающегося вибрионовыделения. Такие лица выделяют возбудителей не постоянно, а периодически, что объясняют проживанием вибрионов в желчном пузыре. Так, П.Н. Бургасов (1971) приводит случай, когда у переболевшего холерой человека, обследовавшегося бактериологически через каждые 2 недели, вибрионы холеры были выделены только спустя 3,5 мес. Конечно, такие лица могут легко ускользать из поля зрения работников эпидслужбы. Здоровые вибриононосители, так же как и больные со стертыми формами холеры, выделяют возбудителей холеры во внешнюю среду в значительно меньший срок, в среднем 1-2 недели.

Категория таких лиц очень многочисленна и они ведут активный образ жизни, общаясь с большим количеством людей, поэтому именно они играют основную роль в широком распространении холеры. На каждого больного холерой приходится от 10 до 100 здоровых выделителей вибрионов.

Пути распространения. Холера - типичная кишечная инфекция, распространение которой происходит через воду, пищу и бытовым путем. Заболевание холерой

в результате общения здоровых лиц с больным возникают настолько редко, что эксперты

ВОЗ по холере считают возможным размещать больных холерой в обычных терапевтический

6. стационарах, без введения какого-либо дополнительного режима. Экспериментально установлено, что заболевание нетяжелой холерой возможно при попадании через рот не менее 100 млрд. вибрионов. Поскольку холерные вибрионы в воде не размножаются, следует полагать, что возникновение холеры возможно только в тех случаях, где фекальное заражение воды исключительно велико, а количество выпитой воды очень значительно. Особую опасность представляет попадание холерных вибрионов в пищевые продукты. Лабораторные исследования показывают, что вибрионы активно и быстро размножаются в молоке и молочных продуктах, в мясе и рыбе, в других продуктах, особенно при добавлении к ним соли. Это приводит к накоплению в пище огромного количества возбудителей. С такой пищей легко занести инфицирующую дозу в организм. Конечно, при этом следует иметь в виду, что развитие любого заболевания зависит не только от вирулентности и количества возбудителей, но и от условий при которых происходит взаимодействие микроорганизма с организмом человека. При развитии холеры большую роль играет характер пищи, кислотность желудочного сока и ряд других моментов.

Среди общего количества больных и вибриононосителей 84,6% составляют взрослые и 15,4% - дети. При этом, среди взрослых наиболее частыми пораженными были лица в возрасте 50-59 лет (17,2%), 40-49 лет (15,2%) и 30-39 лет (14,0%), а среди детей - в возрасте 2-6 лет (6,5%) и 7-14 лет (5,0%). Среди взрослого населения наиболее пораженными являются 2 социальные группы - пенсионеры и лица социально-отрицательной ориентации (алкоголики, бомжи и др.). В целом среди них зарегистрировано 274 случая (42,6%).

Патогенез. Для возникновения заболевания холерой должны быть осуществлены следующие условия:

1) попадание через рот в желудок человека достаточно большой (инфицирующей) дозы;

2) преодаление вибрионами губительного для них кислотного барьера желудка и проникновение их в тонкую кишку человека;

3) способность вибрионов продуцировать сильные холерные токсины (холерогенность);

4) способность вибрионов удерживаться в просвете тонкой кишки на срок, необходимый для образования большой дозы холерных токсинов из-за невозможности организма человека восприпятствовать этому из-за отсутствия антивибрионного иммунитета;

5) неспособность организма человека противостоять действию холерных токсинов из-за отсутствия антитоксического иммунитета.

Заболевание холерой возникает при попадании огромной дозы вибрионов, насчитывающей сотни млрд. микробов (необходимость такой большой дозы связана с сильно выраженным губительным действием на вибрионы соляной кислоты). Установлено, что соляная кислота даже в разведении 1:10 000 убивает вибрионы за несколько минут. Как известно, содержание соляной кислоты в желудочном соке человека составляет около 0,5%, т.е. концентрация в 50 раз выше уровня необходимого для бактерицидного действия.

Полагают, что индивидуальная устойчивость к холере связана главным образом с бактерицидным действием соляной кислоты. Заболевает не более 20-30% от всех инфицированных.

Преодоление вибрионами кислотного желудочного барьера облегчается в жаркую погоду в результате торможения желудочной секреции и употребления для питья больших количеств воды и минеральных вод щелочного состава, нейтрализующих и разбавляющих соляную кислоту. Такие продукты как молоко и сливки, являются хорошей питательной средой для холерных вибрионов, усиливают забрасывание в желудок щелочного дуоденального сока. Вибрионы могут преодолеть желудок и в толще пищевого комка, куда соляная кислота не всегда может проникнуть. Несмотря на массивную гибель холерных вибрионов в желудке, некоторым из них удается попасть в тонкую кишку и здесь в присутствии пищевых белков и желчи при щелочной реакции среды создаются оптимальные условия для бурного размножения возбудителя. При микроскопическом исследовании срезов тонкой кишки удается обнаружить кучки холерных вибрионов, располагающихся между ворсинками слизистой оболочки. Если в организме отсутствуют антитела холерные вибрионы начинают бурное размножение.

Проникновение холерного вибриона за пределы кишечника следует считать исключением. Вибрионы обнаруживаются иногда в желчном пузыре, куда они могут проникнуть из кишечника благодаря способности к активному передвижению, так, вероятно, могут быть занесены туда током крови. Длительным проживанием холерных вибрионов в желчных путях объясняют случаи упорного вибрионовыделения.

В результате жизнедеятельности холерных вибрионов в просвете тонкого кишечника образуются токсические вещества, обусловливающие возникновение заболевания. Они получили название холерогенов. Установлено, что в результате жизнедеятельности холерных вибрионов образуется более 15 различных токсических веществ, многие из которых принимают участие в развитии бурного токсикоза. Главный из холерогенных токсинов близок к энтеротоксину, оказывает повреждающее действие только на кишечник. Недостаточно сильное его качество компенсируется его количеством.

Особенностью действия холерных токсинов является их способность вызывать структурно-функциональные изменения эпителия слизистой оболочки тонкой кишки и увеличивать проницаемость капилляров, в результате чего происходит обильное выделение изотонической жидкости из кровеносных сосудов в просвет кишечника. Этот механизм, приводящий к значительным водно-солевым потерям, является основным в патогенезе холеры.

При этом очень важную роль играет не столько общее количество потерь, сколько их молниеносность, не позволяющая организму уравновесить потери с помощью компенсаторных приспособлений. Стоит быстро вернуть организму воду и соль и весь симптомокомплекс холеры быстро исчезнет. Кроме того, установлено, что в организме появляются кислотные сдвиги, связанные с потерей большого количества щелочных солей натрия, которые ведут к сонливости, потере сознания. Поэтому в солевой раствор, применяемый для лечения больных холерой, в качестве составной части входит питьевая сода (бикарбонат натрия).

Катострофически быстрая утрата организмом больного огромного количества жидкости, солей, развитие ацидоза объясняют все свойственные холере явления. Обильно выделяемая стенкой тонкой кишки жидкость, близкая по составу к сыворотке крови, не успевает всасываться обратно в толстой кишке, она переполняет кишечник и вызывает появление холерного поноса. Присоединение к поносу рвоты объясняется не только забрасыванием в желудок жидкого содержимого из тонкой кишки, но и раздражением головного мозга в следствие кислотного сдвига в крови холерного больного.

В результате поноса и рвоты утрата жидкости организмом больного может достигать до 1 литра в час у взрослого человека. В литературе описан случай, когда больной потерял 7 литров жидкости со рвотой и 30 литров с поносом. Непрерывно выпиваемая больным жидкость обычно не всасывается, а извергается наружу.

Потеря жидкости более 12% массы тела уже не совместима с сохранением жизни. Потеря жидкости прежде всего сказывается в уменьшении массы циркулирующей крови со всеми вытекающими последствиями. Внешне это похоже на коллапс, но в действительности им не является, так как расширения сосудов и увеличение емкостей сосудистого русла не происходит. Правильное понимание гиповолемического шока имеет практическую точку зрения. В отличие от коллапса нельзя применять сосудосуживающие средства.

Уменьшение циркуляции крови ведет к резкому снижению артериального давления, что в свою очередь вызывает глубокие нарушения кровоснабжения многих органов и тканей, их кислородное голодание. Развивающееся сгущение крови приводит к замедлению кровотока и еще более усугубляет недостаточное снабжение клеток кислородом. Кроме того, утрата организмом больного ионов натрия, вызывающая состояние ацидоза, уменьшает способность гемоглобина крови насыщаться кислородом. Таким образом, при холере многие факторы приводят к нарушению снабжения кислородом органов и тканей. В конечном счете именно степень кислородного голодания тканей организма больного холерой будет определять окончательный исход заболевания.

Клиника холеры

Лечение холеры

Диспансерное наблюдение при холере

Режимы дезинфекции при холере