Клиника холеры
Инкубационный период при холере колеблется от нескольких часов до 5 суток, чаще всего 2-3 дня. У лиц, принимавших с профилактической целью антибиотики и, несмотря на это, заболевших, срок инкубации может увеличиваться до 9-10 дней.
Лабораторная диагностика.
Бактериологический метод. Материалом для исследования могут служить испражнения, рвотные массы, дуоденальное содержимое, предметы, загрязненные этими "субстратами" (постельное или нательное белье больных), трупный материал. Сбор материала производится в чистую стерильную стеклянную посуду со средой обогащения (щелочная 1% пептонная вода и 1% пептонная вода с калия теллуритом) при помощи ватных тампонов. Исследуемый материал следует брать до назначения больным антибиотиков и других химиопрепаратов, поскольку через 1-2 часов после их приема количество вибрионов в испражнениях значительно снижается и через 1-3 суток вибрионы, как правило, не обнаруживаются. При исследовании на вибрионосительство рекомендуется применять предварительно солевое слабительное магния сульфата для получения жидких испражнений из верхних отделов кишечника. Материал в лабораторию должен доставляться своевременно, не позже 3 часов от момента забора (холерный вибрион в испражнениях быстро погибает, особенно в жаркое время года). Положительный ответ можно получить через 18-48 часов. Отрицательный - через 24- 48 часов.
11. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СТЕПЕНИ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ ОРГАНИЗМА ПРИ ХОЛЕРЕ
|
Степень и стадия обезвоживания |
Клинические проявления |
|
I (компенсиро- ванная) потеря массы тела 1-3% |
Понос и рвота повторяются от 2-3 до 5-6 раз в сутки, длятся 1-3 дня. Самочувствие больных преимущественно удовлетворительное, иногда беспокоит легкая общая слабость, жажда, ощущения сухости во рту. Кожа и слизистые оболочки обычного цвета. пульс, артериальное давление, диурез в пределах нормы. Физико-химические константы крови не изменены. Во время эпидемических вспышек легкое течение холеры наблюдается в 30-50% больных, иногда - даже чаще. Эти больные, как правило, за медицинской помощью не обращаются, выявление их дело сложное. Без бактериологического исследования преимущественно невозможно провести дифференциальный диагноз с кишечными заболеваниями другой этиологии. |
|
II (компенсиро- ванная) потеря массы тела 4-6% |
Частота испражнений достигает 15-20 раз и более в сутки, часто появляется умеренная болезненность в эпигастрии, а также многократная рвота. Нарастает общая и мышечная слабость, сухость кожи и слизистых оболочек. язык густо покрыт белым налетом, сухой. Появляется постоянный цианоз слизистых оболочек губ, осиплость голоса, понижается тургор кожи. У отдельных больных - кратковременные клонико-тонические судороги жевательных и мышц голеней, стоп и кистей. Практически у всех больных отмечается тахикардия, гипотония, олигурия, которые характеризуют снижение ОЦК. Наблюдаются временные нарушения гомеостаза: гипокалемия, гипохлоремия, повышение индекса гематокрита до 0,50-0,54 л/л, изменение КЩС (pH- 7,32-7,33; BE - 5-7). В некоторых очагах холеры обезвоживание II степени не сопровождается гемодинамическими нарушениями. |
|
Степень и стадия обезвоживания |
Клинические проявления |
|
III (субкомпенсированная) потеря массы тела 7-9% |
Частота испражнений до 25-35 раз и более в сутки и частая рвота. Характерны: резкая общая слабость, неукротимая жажда, частые болезненные клонико-тонические судороги мышц рук, ног, живота и др. Появляется постоянный цианоз кожи и слизистых оболочек. Кожа холодная на ощупь, резко снижен ее тургор ("руки прачки"). Голос больного осиплый, вплоть до афонии. Температура тела снижается до 35,5-36,0 град С. Развивается гипотония - вплоть до коллапса, тахикардия, тахипное, олигурия (вплоть до анурии). Заостряются черты лица. Щеки и глаза западают. Стойкие признаки гемоконцентрационных и водно-электролитных нарушений: увеличение вязкости крови до 20 ед. (при норме 4-5 ед.), индекс гематокрита - 0,55-0,65 л/л уменьшение ОЦК до 25 мл/кг, pH крови ниже 7,2 BE - 15-18, дисэлектролитемия. |
|
IV (декомпенсированная, холерный алгид) потеря массы тела более 10% |
Быстрое развитие симптомов холеры с резко выраженною диареей и рвотой. Состояние больных чрезвычайно тяжелое. Максимально выраженные признаки эксикоза: черты лица заострены, кожа и слизистые оболочки синюшние, холодные на ощупь, покрыты холодным липким потом. Вокруг глаз резкая синюшность ("симптом очков"), "руки прачки", лицо выражает страдание. Часто повторяются генерализованные болезненные клонико-тонические судороги всех групп мышц. Гипотермия, афония, прострация. Резко нарушена функция сердечно-сосудистой системы: тахикардия, пульс часто не прощупывается, артериальное давление не определяется, нарастает одышка. Резкое уменьшение ОЦК и связанные с ним нарушения микроциркуляции являются основой развития синдрома плюриорганной недостаточности (острая почечная, сердечно-сосудистая, легочная недостаточность). Резко выраженны лабораторные признаки гемоконцентрации: количество эритроцитов достигает 6-7 Т/л, лейкоцитов 15-60 Г/л, гемоглобина - 160 г/л и более, индекс гематокрита - 0,65-0,75 л/л, гиперпротеинемия - 80 г/л, гипокалиемия, гипохлоремия, метаболический и дыхательный ацидоз - pH крови менее 7,2; BE - 18-20. В формуле крови сдвиг влево за счет увеличения юных, палочкоядерных нейтрофилов, СОЭ повышена. |
13. Определение степени дегидратации* у больных с поносом
|
Обратите внимание на: Общее состояние Глаза Слезы Рот и язык Жажда |
хорошее, бодрое нормальные в наличии влажные пьет нормально жажда отсутствует |
возбужденный, неспокойный |
летаргичный или без сознания, вялый |
|
|
|
запавшие отсутствуют сухие пьет жадно выраженная жажда |
глубоко запавшие и сухие отсутствуют очень сухие пьет плохо или не может пить |
|
Оцените эластичность кожи по кожной складке |
разглаживается быстро |
разглаживается мед ленно |
разглаживается очень медленно |
|
Подсчитайте: |
у больного отсутствуют признаки обезвоживания |
если у больного в наличии два или более указанных признака (включая хотя бы один из выделенных), у него выраженное обезвоживание |
если у больного два или более из указанных признаков (включая хотя бы один из выделенных) у не го тяжелое обезвоживание |
* У взрослых и детей старше 5 лет другими выделенными признаками тяжелого обезвоживания являются отсутствие радиального пульса и низкое артериальное давление. Эластичность кожи является малопоказательным признаком для оценки пациентов с сильным истощением или наоборот, опухших от голода, а также очень толстых.
Слезы являются актуальным признаком только для грудных и детей раннего возраста.
15. Дифференциальный диагноз.
|
признаки |
холера |
дизентерия |
сальмонеллез |
|
характер стула |
водянистый, часто обесцвеченный, обильный |
скудный с примесью крови и слизи |
стул зеленоватый с остатками непереваренной пищи, иногда обесцвеченный |
|
копрограмма
|
единичные лейкоциты, клетки эпителия |
лейкоциты, эритроциты в большом количестве |
непереваренные мышечные волокна, эритроциты отсутствуют, лейкоциты 10-15 в поле зрения |
|
дефекация |
безболезненная |
тенезмы |
тенезмы |
|
боли в животе |
не характерны |
характерны |
характерны |
|
дегидратация 3-4 ст |
выражена |
не отмечается |
не отмечается |
|
озноб |
не характерен |
характерен |
характерен |
|
Т тела | | |
нормальная или пони жена |
повышена |
повышена |
|
АД |
резко понижено |
умеренно понижено или норма |
умеренно понижено или норма |
|
начало болезни
|
начинается с поноса |
начинается чаще со рвоты, затем понос |
начинается с симптомов общей интоксикации, затем рвота и понос |
|
урчание в животе |
типично |
не типично |
не типично |
|
спазм и болезненность сигмы |
не отмечается |
типично |
типично |
|
сгущение крови |
выражено |
отсутствует |
отсутствует |
|
олигоанурия |
выражена |
только при коллапсе |
чаще отсутствует |
16. Серологические методы диагностики. Используются для ретроспективного диагноза у переболевших и заключаются в определении агглютининов, гемагглютининов, вибриоцидных антител в сыворотке крови. Обычно исследуют парные сыворотки с интервалом 7-10 дней.
Минимальным диагностическим титром РА считается 1:40 и выше или наростание титра в парных сыворотках.
Экспресс-диагностика. Проводится в тех случаях, когда клиническая картина весьма подозрительна на таковую при холере. С помощью методов экспресс-диагностики. Можно через 15 мин - 2 часа. Обнаружить возбудителя в исследуемом материале, провести ускоренную индификацию. Используются люминесцентно-серологический метод и метод иммобилизации вибрионов. Методы экспресс-диагностики являются сигнальными, ориентировочными. Их результаты должны подтверждаться выделением возбудителя.
Диспансерное наблюдение при холере