Лечение гиперплазии эндометрия агонистами ГнРГ: данные гистологические, клинические и ДНК-цитометрические

T.Agorastos, J.Bontis, A.Vakiani

Gynecologic Oncology 65, 102-114 (1997)

Введение

ГЭ - это аномально повышенная пролиферация эндометриальных желез, имеющих неправильные размеры и форму. Эта патология недавно была подразделена по предложению ВОЗ и Международного Общества Гинекологов-Патоморфологов на две категории на основании наличия или отсутствия клеточной атипии, а также на простую и сложную в зависимости от степени выраженности нарушений строения ткани. Это нарушение пролиферации эндометрия рассматривается как следствие избыточной эндогенной (ановуляция, ожирение) или экзогенной (ЗГТ) эстрогенной стимуляции.

В последнее десятилетие лечение ГЭ проводилось или гестагенными препаратами или гистерэктомией, в зависимости от гистологической формы гиперпластического процесса. Так простая гиперплазия (железистая или железисто-кистозная гиперплазия без атипии) обычно лечится консервативно гестагенами, а сложная гиперплазия (аденоматозная гиперплазия без атипии) и атипическая гиперплазия - из-за высокой вероятности перерождения в карциному - требуют гистерэктомии (за исключением ювенильных форм ГЭ).

Недавние исследования выявили существование высокоаффинных рецепторов к ГнРГ в клетках нормального и карциноматозного эндометрия, а также продемонстрировали присутствие мРНК ГнРГ в клеточных линиях карциномы эндометрия, что говорит о том, что эти клетки продуцируют ГнРГ de novo. Было высказано предположение, что ГнРГ может играть роль аутокринного регулятора способа пролиферации этих клеточных линий карциномы, а также что агонисты ГнРГ могут вызывать десенситизацию или подавление синтеза рецепторов к ГнРГ, оказывая прямой антипролифератвный эффект и следовательно предотвращая опухолевый рост. Первые отчеты показали многообещающие результаты использования агонистов ГнРГ у пациенток с рецидивирующей карциномой эндометрия, при которой гестагенная терапия не оказывала эффекта.

На основании вышеизложенных предположений о том, что агонисты ГнРГ могут воздействовать на пролиферацию клеток эндометрия как непрямым путем - блокируя гормональное влияние и вызывая гипоэстрогению, так и прямым - влияя in situ на рецепторы к ГнРГ, мы решили изучить, насколько можно использовать агонисты ГнРГ в качестве нового средства лечения ГЭ. Мы также изучали гистологические и ДНК-цитометрические параметры ядер эндометриальных клеток для выявления возможной корреляции между ними и для оценки пролиферативного статуса на фоне терапии.

Материал и методы исследования

Пациентки

В исследование было включено 42 женщин в возрасте 28-60 лет со спонтанной, гистологический подтвержденной ГЭ, которым 6 мес проводили лечение агонистами ГнРГ

У 30 женщин была простая ГЭ без атипии, у 10 - сложная ГЭ без атипии, у 2 - сложная ГЭ с атипией (атипическая ГЭ). Все диагнозы были поставлены гистологически после диагностического выскабливания, осуществленного по поводу метроррагии. Из 2 пациенток с атипической гиперплазией у одной (60 лет) было ожирение (125 кг), у другой (50 лет) - сложная ГП в анамнезе, безуспешно леченная гестагенами. Другие женщины гормонального лечения не получали. Из-за небольшого количества мы разделили женщин на 2 группы, одну с первоначальным диагнозом простой гиперплазии (n=30), а другую с первоначальным диагнозом сложная гиперплазия (n=12, включая 2 случая атипической гиперплазии).

Во всех случаях индекс массы тела (ИМТ) определяли как индикатор степени ожирения.

Агонисты ГнРГ (лейпролид ацетат или трипторелин) вводили в течение 6 мес в дозе 1 ампула (3,75 мг) каждые 28 дней. В соответствии с протоколом всем женщинам производили выскабливание полости матки через 3 и 6 мес лечения, а также через 6 и 12 мес после отмены ГнРГ.

Гистологическое исследование образцов проводилось дважды разными специалистами, а затем третий раз - патологом, специализирующимся на гинекологической патоморфологии.

После прекращения лечения агонистами ГнРГ всем пациентам проводили обследование: а) гистологическое - как минимум две гистологии в течение первого года (6 и 12 месяц), а в некоторых случаях - продолжали в течение 2, 3, 4 года наблюдения (средний период наблюдения 19,2 мес (8,5-40 мес), у двух пациентов с рецидивом сложной гиперплазии в течение 6 мес, проводили гистерэктомию через 8,5 и 10 мес, соответственно, после прекращения лечения); б) клиническое - опрос для оценки характера кровотечения, выраженности климактерического синдрома, других побочных эффектов, гинекологическое и ультразвуковое исследование каждые 3-6 мес до окончания периода наблюдения (8,5-45 мес, в среднем 30,7 мес).

Из-за рецидива ГЭ у некоторых пациенток во время и особенно после прекращения лечения, мы разделили их на три группы: с исходным диагнозом простой ГЭ без рецидивов во время лечения и периода наблюдения (группа 0), с исходным диагнозом простой ГЭ и ее рецидивом во время лечения или контрольного периода (группа 1), с исходным диагнозом сложной ГЭ (группа 2). Основной целью этого разделения было попытаться оценить возможность прогноза еще до или во время лечения агонистами ГнРГ в группе высокого риска (группа 1) на основании возраста, ИМТ и методов визуализации.

Методы визуализации

Для оценки состояния пролиферации эндометрия не только на основании гистологических характеристик, но также на основании данных морфометрии, состояния ядерной ДНК, а также в попытке оценить корреляцию между гистологическим статусом и параметры морфометрии и ДНК-цитометрии мы изучали фиксированные в парафине образцы эндометрия, полученные в результате выскабливания до, в течение (3 и 6 мес), через 6, 12 и более мес после лечения агонистами ГнРГ у 38 женщин (образцы эндометрия у 3 женщин из группы 0 и 1 женщины из группы 2 не годились для анализа) с помощью анализатора MIAMED-DNA Image Analysis.

Образцы ткани толщиной 5 мкм гидролизовали в растворе кислоты при 27,5С в течение 55 мин, затем окрашивали реагентом Шиффа. После окрашивания образцы отмывали трижды в растворе SO₂ , обезвоживали с помощью спирта и наконец фиксировали в глицериновом желатине.

Клеточная выстилка нормальных эндометриальных желез - неперекрывающихся и неразрушенных, по состоянию которой ставится диагноз простой или сложной ГЭ, оценивалась на предмет размера и формы ядра, содержания ДНК. Особое внимание уделяли количеству нормальной диплоидной ДНК. Для избежания количественных ошибок при измерении малых ядер с компактным хроматином, использовали сравнительный анализ с референсным образцом ядер нормальных диплоидных стромальных клеток, также не перекрывающихся, не разрушенных и сходных по размерам с клетками эндометрия. Коэффициент вариации в референсном образце не превышал 5%.

После измерения 300 ядер эндометриальных клеток в образце анализировали а) морфометрические параметры: периметр ядра, минимальный и максимальный поперечный размер, фактор формы (степень неровности или сферичности); б) ДНК-цитометрические параметры: среднее содержание ДНК, индекс ДНК (содержание нормальной диплоидной ДНК), индекс отклонения диплоидной ДНК (среднее квадратичное отклонение содержания ДНК одиночного ядра от диплоидной ДНК - т.е. индекс пролиферативной активности клеточной популяции), число и процент ядер с ДНК более чем 5-плоидной.

Статистический анализ проводился с помощью программы SPSS и StatCalc of Epilnfo.

Результаты:

К моменту написания статьи все женщины окончили 6-мес лечение агонистами ГнРГ, и прошло как минимум 12 мес контрольного периода (за исключением двух пациенток с гистерэктомией в контрольном периоде из-за рецидива ГЭ).

Гистологическое исследование материала, полученного при выскабливании, показало, что через 3 мес лечения только у одной пациентки сохранялась картина ГЭ, причем - сложной ГЭ, развившейся из исходной простой. У 47% (n=14) из группы с исходной простой ГЭ и у 58% (n=7) из группы с исходной сложной ГЭ развилась полная атрофия эндометрия. У остальных пациенток (n=15 (50%), n=5 (36%), соответственно) был выявлен функциональный эндометрий в стадии пролиферации, секреции или нарушенной пролиферации.

Через 6 мес лечения снова только у одной (не той же) пациентки с исходной простой гиперплазией выявлялась очаговая сложная гиперплазия. Процент пациенток с атрофией эндометрия резко возрос (70% в группе с исходной простой ГЭ и 75% с исходной сложной ГЭ) с одновременным снижением процента пациенток с функциональным состоянием эндометрия (27% и 25%, соответственно). У обеих пациенток с исходной атипической ГЭ гистологическое исследование выявило полную атрофию. У тех двух пациенток с исходной простой ГЭ, у которых через 3 мес фиксировалась сложная ГЭ, через 6 мес была картина функционального эндометрия.

Через 6 мес после прекращения лечения агонистами ГнРГ ожидаемое восстановления функционального состояния эндометрия отмечалось в большинстве случаев. Только у 20% из группы с исходной простой ГЭ и у 42% из группы с исходной сложной ГЭ энодметрий был атрофическим, а у 73% и 58%, соответственно, гистологическое исследование выявило функциональный эндометрий. В группе с исходной простой ГЭ у двух пациенток была картина сложной ГЭ, что потребовало гистерэктомии, у одной пациентки и через 6 мес после лечения осталась очаговая сложная гиперплазия, и еще у одной пациентки развилась очаговая сложная ГЭ, в то время как во время лечения эндометрий был функциональным. Через 6 мес после лечения ни у одной пациентки с исходной сложной ГЭ не было гиперплазии. У двух пациенток с исходной атипической гиперплазией эндометрий был атрофичным.

Как отмечалось выше, у 40 пациенток контрольный период наблюдения составил как минимум 12 мес после прекращения терапии агонистами ГнРГ. Средний контрольный период гистологического наблюдения составил 19,2 мес (8,5-40,0). В течение этого времени у 4 из 12 пациенток (33%) с исходной сложной ГЭ (из них 2 с исходной атипической ГЭ) развилась атрофия эндометрия, у остальных 8 (67%) - функциональный эндометрий. В группе пациенток с исходной простой ГЭ гистология выявила атрофию у 1/3 (n=11, 37%), функциональный эндометрий у 12 (40%), сложную гиперплазию у остальных 7 (23%, включая 2 пациенток с заново возникшей через 6 мес контрольного периода ГЭ). Рецидивирование ГЭ в течение контрольного периода через 6 мес после лечения агонистами ГнРГ привело во всех 7 случаях к гистерэктомии, после которой гистологическое исследование эндометрия подтвердило предыдущий диагноз.

Для оценки риска рецидивирования сложной ГЭ у женщин с исходным диагнозом простая гиперплазия, леченных 6 мес агонистами ГнРГ, высчитывался коэффициент риска. Несмотря на небольшую количественную выборку, коэффициент риска возрастал со временем (с 1,0 через 3 мес после лечения и 1,0 через 6 мес после лечения до 2,07 через 6 мес контрольного периода и до 18,3 к среднему значению контрольного периода (19,2 мес), р < 0,01.

При изучении влияния 6 мес терапии агонистами ГнРГ тест McNemar показал, что соотношение долей атрофического и функционального эндометрия изменяется достоверно в сторону атрофии в течение 6 мес лечения (р < 0,01), в то время как в течение 6 мес контрольного периода соотношение обратное (р < 0,0001). Между 6 и 19,2 мес (средний период наблюдения) дальнейших статистически достоверных изменений соотношения атрофического и функционального эндометрия не происходило.

Клиническое наблюдение включало в себя анализ менструального цикла, субъективные симптомы каждой пациентки в течение как минимум 12 мес после окончания лечения агонистами ГнРГ (средняя продолжительность клинического периода наблюдения 30,7 мес (8,5-45,0 мес)). У всех 42 пациенток через 6 мес после лечения агонистами ГнРГ развилась аменорея, к концу клинического периода наблюдения у 19 пациентов (45%) фиксировалась менопауза, 7 (17%) - пременопауза (менструальное кровотечение раз в 2-4 мес), у 8 (19%) - нормальный менструальный цикл. Остальным 8 (19%) пациентам проведена гистерэктомия у 7 (16,6%) из-за рецидива ГЭ и у 1 из-за нерегулярных кровотечений (гистологически подтвержден функциональный эндометрий). Не было обнаружено никакой зависимости у женщин, вступивших в менопаузу после лечения, от их исходного диагноза.

В начале исследования не было разницы в возрасте женщин между группами 0, 1 и 2, у женщин в группе 2 был значительно выше средний ИМТ (34,5), чем в группе 0 (27,0) и в группах 0+1 (28,3, р < 0,05). Однако статистически достоверной разницы ИМТ между группой высокого риска (1) и низкого (0 и 2) не было. В конце гистологического и клинического периода наблюдения (19,2 и 30,7 мес, соответственно) женщины с гистологическими признаками атрофии или клиническими симптомами менопаузы были, как и ожидалось, старше (около 49 лет), чем женщины с функциональным эндометрием (около 42 лет, р < 0.05).

Во время приема агонистов ГнРГ почти у всех женщин проявились побочные гипоэстрогенные эффекты. У большинства они исчезли после окончания лечения. У 8 пациенток в первые 2 мес лечения были нерегулярные кровотечения, у 1 - аллергическая экзантема, у 1 - симптомы псевдоишемии коронарных сосудов. Ни одна из этих пациенток не прервала терапию из-за побочных эффектов. Во время контрольного периода не было отмечено ни одного нового побочного эффекта или осложнения, связанного с приемом агонистов ГнРГ.

В течение 6 мес лечения только форменный фактор несколько увеличивался, все остальные морфометрические и ДНК-цитометрические параметры постепенно снижались (рис.1). После прекращения терапии, через 6, 12 и более мес периода наблюдения (средний период 19,2 года) сниженные значения возросли, но не достигли исходных, а значение форменного фактора снизилось незначительно (рис. 1) В конце того же контрольного периода средние значения параметров ДНК-цитометрии остаются более-менее стабильными, как сразу после лечения (рис. 1).

Статистический анализ вариаций всех параметров рассматривался в зависимости от времени вариаций - время 0 (до лечения), время 3 (через 3 мес лечения), время 6 (через 6 мес лечения), время 12 (через 6 мес контрольного периода), время 25,2 (через 19,2 мес - средняя продолжительность контрольного периода). Этот анализ выявил, что кроме форменного фактора и индекса ДНК все остальные параметры показали статистически достоверные различия значений со временем с р < 0,001 (исключая средний периметр, р = 0,05) (табл. 2). Все параметры ДНК-цитометрии показали статистически достоверную разницу между значениями до лечения и значениями через 3 мес лечения, 6, 12 и 25,2 мес, между остальными временными позициями достоверных отличий не было. Средние значения минимального и максимального поперечного размера ядра эндометриальной клетки достоверно различаются между временем 0 и временем 3, 6, 25,2, а также между временим 6 и 12. Среднее значения периметра ядра демонстрирует незначительное изменение между временем 0 и 6, а также между временем 6 и 25,2 (табл. 2).

Для всех параметров вычисляли коэффициент корреляции Spearman. Выявлена четкая статистически достоверная отрицательная корреляция между временем и всеми параметрами ДНК (индекс ДНК: r = - 0,49, p < 0,001; индекс отклонения диплоидной ДНК: r = - 0,50, p < 0,0001; число и процент ядер с ДНК более чем 5-плоидной: r = - 0,66, p < 0,0001). Из морфометрических параметров только один показал слабую, но статистически достоверную отрицательную корреляцию с временем - минимальный поперечный размер ядра (r = - 0,16, p < 0,05) (табл. 2).

Мы обнаружили корреляцию между гистологической картиной эндометрия и морфо-цито-метрическими параметрами ядер. С уровнем достоверности 0,05 можно на основании среднего значения форменного фактора отличить образец с рецидивирующей гиперплазией через 3 мес лечения от образцов с атрофическим или функциональным эндометрием, а на основании индекса ДНК, периметра, форменного фактора и минимального поперечного размера ядра отличить образец с ГЭ через 6 мес лечения от случаев без гиперплазии. Через 6 мес контрольного периода 2 случая с рецидивом ГЭ можно предсказать на основании среднего содержания ДНК, индекса отклонения диплоидной ДНК, периметра ядра, форменного фактора. В конце контрольного периода все семь образцов гиперплазии эндометрия можно отличить от негиперпластического, атрофического и функционального эндометрия на основании среднего содержания ДНК, индекса ДНК, максимального размера поперечного сечения ядра. Также на основании морфо-цитометрических параметров можно отличить атрофический эндометрий от функционального в некоторые временные позиции.

Мы попытались выявить возможные различия между морфометрическими и цитометрическими параметрами. Основными отличиями должны быть те, что позволили бы выделить до или во время терапии агонистами ГнРГ среди женщин с простой гиперплазией тех, у кого она будет рецидивировать во время или после лечения (группа 1) или не будет (группа 0). Мы смогли выделить эту группу высокого риска (группа 1) на основании значений периметра ядра и форменного фактора до лечения, а также значения индекса ДНК через 3 мес лечения. Другие морфометрические или цитометрические параметры не позволили отличить группу высокого риска от группы 0 и даже от группы 2.

Обсуждение

Известно, что эстрогены играют ключевую роль в процессах гиперплазии и малигнизации эндометрия. Это надо учитывать в лечебной стратегии этих состояний - минимизацию эстрогенного воздействия на эндометрий. Классической терапией - при ГЭ в качестве монотерапии, при карциноме в качестве адьювантной гормонотерапии - из-за противодействия эстрогенному влиянию является введение прогестинов. Прогестерон оказывает антипролиферативное действие на митотическую активность эндометриальных клеток. В клинике большинство случаев ГЭ у женщин в пери- и постменопаузе лечат циклическим приемом прогестинов (в основном МПА), однако некоторые недавние отчеты показали побочные эффекты этих лекарств, особенно при приеме их длительное время женщинами средних лет с ожирением, с сахарным диабетом и артериальной гипертензией. Неблагоприятные эффекты производных 19-норстероидов, прогестинов с андрогенной активностью, заключаются в повышении плазменной концентрации инсулина, снижении сывороточных уровней ЛПВП, повышении ЛПНП, антиальдостероновой активности, прямом эффекте на тонус артериальной стенки, снижении продукции простациклина, блокировании действия NO-синтетазы и пр. Согласно Emons and Shally тромбоэмболические осложнения могут возникать при длительном применении высоких доз прогестинов, и по этим причинам Национальный Институт Здравоохранения США уже давно предупреждает против повсеместного добавления прогестерона к экзогенному приему эстрогенов.

Гормональная терапия при эстроген-зависимых опухолях половой системы с использованием других препаратов с антиэстрогенным действием, таких как тамоксифен или ингибиторы ароматазы, 17-бета-гидроксистероиддегидрогеназы, эстрон-сульфат-сульфатазы, все еще находится в стадии экспериментов. Даназол in vitro обладает способностью блокировать рост клеточной линии рака эндометрия и подавлять ГЭ через 1-3 мес использования без рецидивирования при контрольном периоде до 9 мес. Однако даназол не был предложен для лечения ГЭ, вероятно в связи с его побочными эффектами.

Агонисты ГнРГ используются в течение последнего десятилетия в качестве длительной монотерапии или комбинированной терапии злокачественных опухолей, зависимых от половых гормонов, таких как рак предстательной и молочной железы, а также при незлокачественных заболеваниях, таких как гиперплазия простаты, эндометриоз, миома матки, на основании обратимой блокады секреции гипофизарных гонадотропинов («селективная медикаментозная гипофизэктомия»), приводящей к полному блокированию функция яичников или тестикул («медикаментозная кастрация»).

Кроме этого непрямого влияния агонистов ГнРГ продемонстрировано также их прямое влияние, возможно, оказываемое за счет высокоаффинных специфических рецепторов к ГнРГ. Emons et al описали недавно связывающие участки для агонистов ГнРГ в образцах рака эндометрия и связывающие участки для агонистов и антагонистов ГнРГ с прямым антипролиферативным действиям на клетках рака эндометрия человека. Из этих данных авторы сделали заключение о том, что аналоги ГнРГ могут также блокировать пролиферацию клеток рака эндометрия in vivo, а Levy et al отметили блокирование роста клеточной линии Ishikawa in vivo под действием агониста ГнРГ (цетрореликса).

Единственное опубликованное клиническое испытание Gallagher et al, De Vriese et Bonte применения антагонистов ГнРГ у пациенток с рецидивирующим раком эндометрия показало обещающие результаты. Kullander предположил в 1992 г, что терапия агонистами ГнРГ может также применяться при аденоматозной гиперплазии эндометрия у молодых женщин, не осуществивших репродуктивную функцию. Необходимость контрольного периода обследования и гистологического мониторинга при консервативном лечении ГЭ очевидна.

К настоящему времени большинство единичных публикаций о лечебном применении агонистов ГнРГ при ГЭ приходит из Италии и Испании, где в последние 4 года несколько рабочих групп изучают консервативное лечение неатипической простой, сложной и т.н. формой низкого риска ГЭ. Ткань эндометрия для исследования собирают при помощи гистероскопии, депо-формы агонистов используются в течение 4-6 мес. Все авторы пришли к заключению, что использование агонитов ГнРГ в таких случаях оказывает благоприятный эффект на консервативное ведение этих эстроген-зависимых нарушений. Однако основным недостатком этих исследований является недостаточное время контрольного периода наблюдений после окончания лечения - только 1 мес в одном исследовании, 3 мес в трех, 6 мес еще в трех исследованиях, 12 мес только в одном исследовании. Т.о. обнадеживающие результаты этих исследований должны быть критически пересмотрены, и как минимум 7 из 8 исследований должны рассматриваться только как предварительные.

Что касается метода забора материала эндометрия, мы считаем, что из-за возможной множественной локализации или одновременного существования разных типов ГЭ, оптимальным методом является раздельное выскабливание полости матки и цервикального канала, хотя на этот счет существуют разные мнения, и гистероскопия является приемлемой альтернативной методикой забора материала для гистологического исследования.

Как показали результаты настоящего исследования, чем дольше период наблюдения, тем более репрезентативна окончательная оценка эффективности консервативного лечения ГЭ. Как показали наши данные, из 42 пациенток только у 1 случился рецидив ГЭ к концу лечения агонистами ГнРГ, у 2 - через 6 мес контрольного периода, у 7 - более чем через 19,2 мес - самый поздний срок рецидива - 16,5 мес после прекращения лечения. Т.о. результаты такого длительного периода наблюдения (самого длительного по данным литературы) резко отличаются от таковых при более коротком периоде. Более того, клинический период наблюдения за пациентками (без гистологической верификации, анализ данных менструального цикла, клинического и ультразвукового исследования), который продолжался в нашем исследовании в среденм 2,5 года (максимально 45 мес) также продемонстрировал возможность непрямой оценки состояния эндометрия у пациенток, ранее леченных агонистами ГнРГ. На основании этого мы решили не осуществлять последующих гистологических исследований эндометрия после среднего периода гистологического наблюдения 19,2 мес, поскольку дальнейшее клиническое наблюдение у всех 34 пациенток (за исключением 7 с рецидивом ГЭ и 1 с нерегулярными кровотечениями, которым пришлось сделать гистерэктомию), в основном показывало состояние перименопаузы (76,5%) или нормального менструального цикла без дисфункциональных кровотечений (23,5%), что позволило нам заключить отсутствие рецидива ГЭ у этих пациенток и, как минимум, отсутствие необходимости неотложных инвазивных диагностических вмешательств.

Другим интересным наблюдением в нашем исследовании является тот факт, что ни у одной пациентки с исходным диагнозом сложной ГЭ не было рецидива во время контрольного периода, все случаи рецидивирования встречались в группе пациенток с исходным диагнозом простой гиперплазии. Также интересно, что во всех этих случаях исходно простая ГЭ рецидивировала в форме сложной ГЭ. Т.о., если мы считаем, что сложная гиперплазия относит пациентов в группу более высокого риска возможной малигнизации, чем простая, следовательно 7 наших случаев развития сложной формы из простой являются следствием прогрессирования состояния, несмотря на проводимое лечение агонистами ГнРГ. Однако факт того, что все рецидивы возникли в группе простой, а не сложной гиперплазии, противоречит этой концепции, либо служит доказательством того, что агонисты ГнРГ по-разному влияют на простую и сложную ГЭ.

Некоторые исследователи предположили, что может существовать два патогенетических пути канцерогенеза в эндометрии, один, развивающийся на фоне гиперэстрогении, имеет более благоприятный прогноз, и другой, обычно случающийся без клинических признаков гиперэстрогении и имеющий более агрессивное течение. Отсутствие гормональных измерений в нашем исследовании не позволило изучить каких-либо корреляций между гормональным статусом и риском рецидивирования ГЭ во время или после лечения агонистами ГнРГ. Никому из пациенток ранее не проводили терапию эстрогенами. Рассматривая ИМТ как косвенный индикатор гиперэстрогении, мы обнаружили, что у женщин с исходным диагнозом сложной ГЭ был достоверно более высокий ИМТ, чем у женщин с простой ГЭ. Этот факт можно интерпретировать как непрямое указание на большую частоту ожирения и более высокий уровень эстрогенов в группе женщин со сложной гиперплазией по сравнению с группой с простой гиперплазией. В дальнейшем можно изучить корреляцию этой зависимости с “лучшим ответом” на терапию и более благоприятным прогнозом в группе с исходным диагнозом сложной гиперплазии по сравнению с умеренным ответом и умеренно благоприятным прогнощом в группе с простой гиперплазией. Однако среднее значение ИМТ в группе с простой ГЭ и рецидивированием (группа 1) было в пределах нормы и статистичекси не отличалось от значений в других группах (0 и 2). Т.о. мы не можем проспективно выделить группу высокого риска на основании ИМТ. Однако мы можем отметить, что у женщин с ГЭ чем больше количество подкожного жира, тем лучше ответ на терапию агонистами ГнРГ и более благоприятен прогноз.

Антипролиферативный эффект агонистов ГнРГ на эндометрий был подтвержден гистологически во время лечения и через 6 мес после лечения. Из 42 пациенток с исходной ГЭ первое раздельное диагностическое выскабливание матки и цервикального канала выявило атрофию у 70%, функциональный эндометрий у 27% и рецидивирование ГЭ только у 1 пациентки. Однако в первые 6 мес после прекращения терапии возвращение эндометрия в функционирующее состояние происходит очень заметно и статистически достоверно. Во время дальнейшего контрольного времени значимых изменений этого состояния не наблюдается (за исключением случаев с рецидивированием ГЭ), хотя с увеличеним возраста процент женщин, достигающих менопаузы (с атрофией эндометрия), тоже увеличивается. Т.о. мы можем заключить, что хотя возраст всех включенных в исследование пациенток был близок к перименопаузальному, помимо естественных процессов атрофии, значительное антипролиферативное действие все-таки оказываюит именно агонисты ГнРГ.

Морфометрическое и ДНК-цитометрическое исследование эндометриальной ткани проводилось до, во время и после лечения агонистами ГнРГ. Большинство определенных параметров, особенно ДНК-цитометрических показывали статистически достоверную разницу на разных этапах исследования, особенно заметную между состояниями до и после лечения. Эти данные показывают более отчетливо, чем гистологические, антипролиферативное действие агонистов ГнРГ на клетки эндометрия, находящиеся в процессе гиперплазии. Они показывают, что агонисты ГнРГ оказывают основной эффект в течение первых трех месяцев лечения, этот эффект усиливается, но не в такой уже степени, при продлении лечения еще на 3 мес. В течение контрольного периода наблюдения - 1,5 года после окончания лечения ДНК-параметры ядер клеток эндометрия остаются неизменными в “непролиферативном” состоянии, характерном для времени непосредственного окончания терапии, в то время как морфометрические параметры ядер несколько возвращаются, но не достигают состояния до лечения. Рецидивирование ГЭ в одном случае во время терапии и еще в 6 случаях во время контрольного периода не повлияло на многие цитометрические параметры, т.е. на основании большинства определенных параметров группу высокого риска рецидивирования выделить было невозможно. Однако некоторые параметры (ДНК индекс, периметр ядра, форменный фактор) позволяют даже до начала лечения агонистами ГнРГ или через 3 мес лечения выделить случаи рецидивирования ГЭ. Т.о., на основании морфо-цитометрического анализа исходного гистологического материала, можно идентифицировать группу высокого риска рецидивирования ГЭ, в которой лечение агонистами ГнРГ будет неэффективно.

Нельзя сделать точного заключения о плоидности клеток на основании проводимых нами измерениях ДНК, поскольку изучались образцы срезов, в т.ч. срезов ядер, а не одноклеточный мазок с целыми ядрами. Тем не менее, некоторые авторы показали, что сравнительный анализ распределения ДНК в мазках и срезах ткани хорошо коррелируют между собой. Что касается плоидности и пролиферационного индекса (доля S-периода) в различных образцах ГЭ, эти данные противоречивы. Т.о., в целом, представляется сомнительной возможность идентификации гиперплазии со злокачественной потенцией с помощью измерения параметров ДНК.

В нашем материале во всех случаях, кроме одного, интерпретация гистограмм по принципу клеточных линий выявила диплоидность (ДНК индекс = 1) во всех образцах во все временные моменты исследования. Анеуплоидия не была выявлена ни в атипических, ни в неатипических образцах ни простой, ни сложной гиперплазии. И наоборот, при интерпретации по принципу единичных клеток многие из образцов исходных, до лечения, независимо от типа повреждения, а также некоторые образцы различных временных моментов исследования (необязательно из группы высокого риска с рецидивированием ГЭ) демонстрируют анеуплоидию на основании определения более 3 ядер в образце с содержанием ДНК более 5n.

Тем не менее, мы предпочитаем не делать никаких выводов из определения плоидности или доли S-периода в изученных образцах. Однако использование этих методов с соблюдением всех необходимых методик позволит составить мнение об изменениях морфо-цитометрических параметров на фоне лечения. Мы обнаружили, что агонисты ГнРГ оказывают очевидный блокирующий эффект на пролиферацию гиперпластического эндометрия (выражающийся в значительном снижении параметров, индикаторов пролиферации, в частности, индекс отклонения диплоидной ДНК, доля ДНК, превышающий 5-плоидный, и менее значительном снижении содержания ДНК в течение 6 мес лечения) (рис. 1, табл. 2). Средние значения большинства морфометрических параметров (периметр, диаметр ядра) также показали небольшое, но статистически достоверное снижение во время лечения, которое также может быть интерпретировано как снижение митотической активности клеток. После лечения в течение первых 6 мес контрольного периода те же морфометрические параметры продемонстрировали небольшое, но достоверное увеличение своих значений, наибольшее из которых не достигает исходных цифр до лечения. Принимая во внимание тот факт, что значения параметров ДНК после лечения остаются неизменными, остается под вопросом, насколько мы можем рассматривать обсуждаемые изменения морфометрических параметров в направлении к исходным цифрам как показатель восстановления митотической активности клеток эндометрия. Однако гистологическая оценка энометрия после лечения (обратные изменения от атрофии к функциональному состоянию) скорее всего подтверждает этот характер изменений морфометрических параметров.

Относительно морфометрического исследования ядер клеток эндометрия при гиперплазии и карциноме обзоры литературы очень редки. Согласно имеющимся, объем ядер считается оптимальным параметром для отделения атипической ГЭ от высокодифференцированной аденокарциномы эндометрия, а минимальный поперечный размер ядра в сочетании с плоидностью и степенью инвазии в миометрий используется как серьезный прогностический индикатор карциномы эндометрия. На основании наших результатов ядерной морфометрии, мы не можем сформулировать какое-либо прогностическое или диагностическое сочетание параметров. Вариации средних значений морфометрических параметров при простой и сложной ГЭ оказываются незначительными до, в начале и после лечения. Эти колебания менее значимы, чем снижения средних значений параметров ДНК в течение первых трех месяцев лечения, но показывают достоверные изменения в течение первых 6 мес после окончания лечения, в то время как параметры ДНК достоверно в этот период не меняются. Это может рассматриваться как признак того, что морфометрия ядер изолированно достаточно чувствительна для регистрации процессов дифференцировки, происходящих в ядерном геноме, как минимум для различения атрофического и функционального состояний эндометрия.

В заключении, мы хотим обратить внимание на то, что наши результаты консервативного лечения агонистами ГнРГ у 42 пациенток с ГЭ показали после среднего периода наблюдения 19,2 мес, что ни у одной из 12 пациенток со сложной гиперплазией (из них 2 с атипической) не было рецидива, но у 7 (23,3%) из 30 пациенток с исходным диагнозом простой гиперплазии возник рецидив в виде сложной гиперплазии без атипии. Хотя выборка количественно мала, эти результаты поддерживают точку зрения о том, что длительный прием агонистов ГнРГ может быть альтернативным способом консервативной терапии сложной гиперплазии эндометрия, особенно при наличии противопоказаний к длительной терапии гестагенами и хирургии у молодых нерожавших женщин. Однако, хотя это и не сочетается с теорией патогенеза процесса, наши результаты не позволяют сделать такого же заключения относительно простой ГЭ, поскольку высока вероятность (почти ¼), что патология эндометрия будет прогрессировать, несмотря на терапию агонистами ГнРГ.

Более широкомасштабные и длительные исследования позволят сделать окончательную оценку этому виду терапии по сравнению с другими методами лечения ГЭ. Дальнейшие исследования позволят изучить вариации доз и продолжительности лечения агонистами ГнРГ, возможно более благоприятное действие новых агонистов, необходимость дополнительной терапии, позволяющей уменьшить побочные эффекты гипоэстрогении, сопутствующей приему агонистов ГнРГ. Недавно было предложено добавление небольших доз эстрогенов в сочетании с прогестинами (как при ЗГТ) или использование МПА параллельно с агонистами ГнРГ. Также с нашей точки зрения дополнительная терапия полезна тем, что увеличивает приемлемость терапии агонистами ГнРГ и позволяет ее использовать более долгое время. Однако необходимы крупномасштабные проспективные исследования для получения доказательств того, что дополнительная терапия эстрогенами не снизит эффективность агонистов ГнРГ Использование прогестинов в качестве поддерживающей терапии при полноценном ответе эндометрия на действие агонистов ГнРГ также требует дальнейшего изучения с уделением особого внимания риску и преимуществам длительной терапии прогестинами.

Наконец, на основании сходных патогенетических механизмов можно предположить возможность применения агонистов ГнГР в каестве возможной гормональной (адъювантной) терапии не только предзлокачественных, но и злокачественных состояний эндометрия, как это уже применяется при других гормоно-зависимых злокачественных состояниях.

Перевод Малярской М.М.