Диетология

Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста. Рекомендации ВОЗ.

КАК УВЕЛИЧИТЬ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ

На то, как женщины кормят своих детей и в течение какого времени они кормят их грудью, влияет много факторов. В их число входят традиционные способы медицинского ухода, влияние семьи и друзей, среда проживания (городская или сельская), социально-экономическое положение, занятость и место работы, давление со стороны коммерческих интересов, знание о заменителях грудного молока и их наличие. На мнения и отношение, а также на действия, связанные с грудным вскармливанием, влияют и социокультурные факторы (см. главу 9).

Понятия женщин о кормлении грудных детей часто формируются еще до того, как они забеременеют или родят ребенка. Эти понятия могут меняться в зависимости от национальной принадлежности, семейного положения и возраста (68, 69) и предыдущего опыта, в том числе от того, как была вскормлена сама женщина, когда была ребенком (70). Особенно могущественными силами влияния на решение матери кормить грудью являются отец и бабушки ребенка, и то, как беременная женщина воспринимает отношение своего партнера к грудному вскармливанию, тоже может повлиять на ее решение. К моменту родов важное влияние исходит от сверстниц матери - подруг, сестер и других родственниц (71), а также мужчин-партнеров (72).

На показатели распространенности грудного вскармливания также влияют культурные воззрения, которые различаются как между разными странами, так и в пределах одной и той же страны. Различия эти нельзя объяснить только социально-экономическими факторами. Для улучшения начала и продолжительности грудного вскармливания очень важно учитывать местные воззрения и традиции, но изменение представлений общества о том, как лучше всего кормить грудных детей и детей раннего возраста, - задача трудная. Программы санитарного просвещения, пропагандирующие выгоды грудного вскармливания, должны быть нацелены и на мужчин, и на женщин на всех уровнях общества, чтобы вызвать изменения в представлениях людей о социальной приемлемости грудного вскармливания как в частной обстановке, так и в общественных местах, и в культурных воззрениях на эту проблему. В программах санитарного просвещения в школах необходимо особо выделять преимущества грудного вскармливания и подчеркивать, что грудь - это орган детского питания.

Инициатива «Больница, доброжелательная к ребенку»

Существующая сегодня практика работы в лечебных учреждениях нередко вступает в противоречие с рекомендациями о том, как лучше всего добиться успешного грудного вскармливания. Представленные во врезке 3 «Десять шагов на пути к успешному грудному вскармливанию» образуют фундамент Инициативы «Больница, доброжелательная к ребенку», которая была широко начата ЮНИСЕФ и ВОЗ в 1992 г. (73). В них кратко излагаются принципы работы родильных домов и отделений, необходимые для создания благоприятных условий для женщин, желающих кормить своих детей грудью, и достижения таким образом улучшений в распространенности и продолжительности грудного вскармливания. Инициатива также запрещает поставлять в больницы бесплатные и дешевые детские питательные смеси и требует прекратить деятельность по рекламированию и пропаганде детских питательных смесей и искусственного вскармливания. Для того чтобы стать больницей, доброжелательной к ребенку, каждое учреждение, принимающие участие в родовспоможении и охране материнства и уходе за новорожденными, должно осуществить на практике эти десять шагов.

Врезка 3. Десять шагов на пути к успешному грудному вскармливанию

Стремясь усилить эту инициативу, Сорок пятая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения в 1992 г. призвала государства-члены к тому, чтобы они поощряли и поддерживали все государственные и частные медицинские учреждения, предоставляющие услуги по родовспоможению и охране материнства, в превращении их в «доброжелательные к ребенку». Необходимо признать, что матери, которые решили не кормить грудью, тоже получат пользу от доброжелательных к ребенку принципов работы, например, близкий кожный контакт, совместное пребывание в одной палате и кормление ребенка по требованию.

Врезка 4. Основные положения резолюций Всемирной ассамблеи здравоохранения о Международном своде правил сбыта заменителей грудного молока

Влияние реализации Инициативы на продолжительность грудного вскармливания и на распространенность инфекции было изучено в ходе крупномасштабного исследования в Беларуси (M.S. Kramer, личное сообщение, 1999 г.). Большинство больниц было произвольно распределено по двум группам: там, где реализуется Инициатива, и там, где сохраняются традиционные принципы работы.

Центральное место в реализации целей Инициативы «Больница, доброжелательная к ребенку» занимает подготовка и повышение квалификации. Ожидается, что весь персонал больницы и все социальные работники, работающие с населением, будут проявлять положительное отношение к грудному вскармливанию и смогут давать согласованные и точные консультации и советы на языке, доступном и понятном для родителей. На решение женщины кормить ребенка грудью значительное влияние оказывают медицинские работники, и матери должны получать постоянную поддержку, ободрение и советы в их решении кормить грудью, причем решимость кормить грудью может сохраняться и в течение второго года жизни и дольше, в соответствии с нынешними рекомендациями ВОЗ/ЮНИСЕФ. Имеются данные, которые совершенно четко показывают, что противоречивые советы, даваемые медиками, сопровождаются ранним прекращением грудного вскармливания. Для того чтобы гарантировать согласованность и непротиворечивость информации, необходимо с помощью родителей выработать местную политику в отношении питания детей. Кроме этого, к правительствам был обращен призыв осуществить положения Международного свода правил сбыта грудного молока (74) и последующих резолюций Всемирной ассамблеи здравоохранения, имеющих отношение к данному вопросу, а фирмам, производящим заменители грудного молока, было настоятельно рекомендовано придерживаться этих положений (полный текст Свода правил и резолюций, имеющих отношение к данному вопросу, приводится в Приложении 1). Помимо этого, положения Свода правил должны хорошо знать медицинские работники, поскольку на них ложится целый ряд обязанностей, вытекающих из этого документа (75).

Свод правил был принят Всемирной ассамблеей здравоохранения в 1981 г. в качестве “минимального требования” и должен быть включен в законодательство “целиком и полностью” “во всех странах”. Свод правил не ставит целью положить конец наличию или продаже заменителей грудного молока, но он в то же время нацелен на то, чтобы прекратить деятельность, направленную на убеждение людей в необходимости использовать их. Самое главное, он также защищает детей, которых кормят этими продуктами, добиваясь того, чтобы этикетки не приносили вреда и чтобы решения принимались на основе подлинно независимых медицинских консультаций. Основные положения свода правил представлены во врезке 4.

Начиная с 1981 г. Всемирной ассамблеей здравоохранения было принято восемь резолюций, разъясняющих и усиливающих положения Свода правил. Важнейшие положения этих резолюций предусматривают, что:

Эти резолюции имеют такой же статус, как и Свод правил, и должны толковаться как один документ.

Страны - члены Европейского союза и страны, собирающиеся вступить в Союз, должны согласовать свое национальное законодательство с законодательством Союза, включая директиву Европейской комиссии «О детских питательных смесях и смесях для грудных детей более старшего возраста» (76). В директивах даются инструкции странам о преобразовании их положений в национальное законодательство, но эти инструкции не всегда носят абсолютный характер, оставляя за государствами определенную свободу в принятии решений. По сравнению со Сводом правил европейская директива содержит менее жесткие требования в отношении маркировки продуктов. Она распространяется только на детские питательные смеси и смеси для грудных детей более старшего возраста, а не на заменители грудного молока, бутылочки и соски, и допускает некоторые формы рекламно-пропагандистской деятельности, такие, как рекламирование в специальных публикациях по уходу за грудными детьми и научных изданиях. Поэтому некоторые страны, готовящиеся вступить в ЕС, опасаются того, что принятие более строгих положений Свода правил поставит под угрозу их будущее членство в Европейском союзе. Впрочем, хотя европейская директива и содержит обязательные формулировки, она позволяет государствам-членам принимать более ограничительные положения в отношении рекламы, и положительные примеры этому имеются в Дании и Люксембурге.

Постоянная поддержка грудного вскармливания

Знания представляют собой только один из ряда факторов, которые могут повлиять на намерения матери кормить ребенка грудью, и сами по себе они могут и не возыметь большого действия. На тех, кто еще не принял решения или находится в нерешительности, может повлиять информация о выгодах грудного вскармливания, но действенным средством влияния может также быть и растущая поддержка обществом, которая может дать возможность женщинам принять решение кормить грудью и выполнить свое решение.

Постоянную поддержку по сохранению грудного вскармливания можно оказывать разными путями. Традиционно в большинстве обществ помощь, в которой нуждается женщина, оказывают ей члены ее семьи и ближайшее окружение, хотя не всегда действия и методы здесь оптимальны. Но во многих странах у женщин вообще нет положительных примеров для подражания, на которых они могли бы научиться навыкам грудного вскармливания. По мере того как жизнь общества меняется, в частности, вследствие урбанизации, все более важной становится поддержка со стороны работников здравоохранения или от подруг - таких же матерей, а также от отца ребенка. Данные свидетельствуют о том, что полное грудное вскармливание в течение рекомендуемого периода неуклонно ассоциируется с поддержкой и одобрением со стороны мужчины-партнера и матери (77).

Вот почему важное значение имеют объединения профессиональных специалистов и групп матерей, находящихся в одинаковом положении, и эти объединения следует развивать, чтобы обеспечить поддержку, защиту и пропаганду грудного вскармливания. Есть настоятельная необходимость в том, чтобы привлечь потенциал групп местного населения и консультантов, поскольку они в большей степени, чем официальные службы здравоохранения, могут быть способны оказывать частую индивидуальную помощь, в которой нуждаются матери для выработки у них уверенности и для преодоления трудностей. По всей Западной Европе действуют чрезвычайно активные сети поддержки матерей, организованные самими матерями, некоторые из которых распространяются теперь и на Восточную Европу. Руководителям, определяющим политику, следует определить потенциальные системы поддержки среди населения, такие, как церковь и местные общественные организации, и превратить их в центры координации деятельности материнских групп поддержки. Кроме того, для достижения целей, поставленных в Инночентийской декларации (66), государства должны разработать национальную политику грудного вскармливания, включая законодательство по защите прав работающих женщин на грудное вскармливание. Это законодательство должно охватывать такие вопросы, как отпуск по рождению и уходу за ребенком, а также пути создания для женщины более благоприятных условий для грудного вскармливания на работе, например, предоставление возможности оставлять ребенка в яслях и иметь достаточно длинные перерывы для кормления и ухода за ребенком.