Уход за ребенком. Здоровье ребенка от 0 до 3 лет
Андрей Соколов, врач-педиатр
Алгоритмы
В уходе за ребенком нет ничего сложного. Все в этом вопросе абсолютно логично и алгоритмично. Важно понять логику, и именно для понимания этой логики написана данная книга. Никогда не стоит тупо следовать никаким рекомендациям, если они не подкреплены внятным, понятным вам подробным объяснением.
В уходе за ребенком важно не следование постулатам, а логичные, последовательные действия. Крайне вредно бросаться от одной рекомендации к другой, менять одну модную тенденцию на другую не менее модную.
Очень многое в здоровье ребенка зависит от первых дней первого года его жизни. В это время активно развиваются все органы и системы. В это время родители привыкают к ребенку, а ребенок знакомится с родителями. Появляются некоторые привычки и алгоритмы поведения, взаимоотношений. Важно, чтобы эти алгоритмы были верны в отношении здоровья малыша. Привыкнув соблюдать алгоритмы медицинской безопасности на первом году жизни, изучив их, родители смогут обезопасить здоровье своего ребенка на много лет вперед. Это можно сравнить с правилами дорожного движения - усвоив, что обозначает красный цвет светофора и что разрешает зеленый свет, мы сводим к минимуму риск угодить под машину. Если в первый год жизни делать все правильно, то можно свести к минимуму риск страданий ребенка, как в это время, так и в дальнейшем, от кожных, гастроэнтерологических, аллергических, ортопедических и многих других заболеваний.
Роды
Прежде чем родить ребенка, родителям важно решить, где это будет происходить. В настоящее время существует некоторая мода на домашние роды. При кажущемся комфорте для беременной (уютная привычная домашняя атмосфера, рядом родные и близкие, вроде как все под рукой) на самом деле домашние роды таят в себе достаточно большую опасность. Собственно, одна из причин, почему в свое время люди перестали рожать в доме, своей квартире, избе, усадьбе, в том, что роды в родильном доме позволяют значительно снизить материнскую и младенческую смертность. Каким бы хорошим не был акушер-гинеколог или любой другой доктор, принимающий домашние рода, а как правило, домашние роды принимает не доктор, а простая акушерка (по сути повивальная бабка), он не может предусмотреть или предотвратить все риски, связанные с родами. В родах бывают достаточно серьезные и очень грозные, опасные осложнения, которые требуют немедленного вмешательства хорошо оснащенной реанимационной бригады для роженицы или новорожденного. Эти осложнения бывают настолько молниеносными, что можно не успеть довезти маму или ребенка до больницы, даже если под окнами квартиры дежурит бригада скорой помощи. Сторонники родов на дому всячески пытаются напугать беременных ужасами роддома. И это им легко удается. Никто не любит больниц, никто не хочет лежать в палате, никто не хочет отрываться от своих родных. И все это психологически готовит беременных к тому, чтобы они легко согласились рожать дома. На самом же деле, это все равно что, если бы вам стали рассказывать о том, что можно перебежать дорогу на красный свет. Это быстро, удобно, вы сразу окажетесь рядом с нужной точкой, и вас не собьет машина. Кого-то не сбивает. Однако, правила безопасных родов говорят о том, что рожать надо в роддоме, а переходить дорогу на зеленый сигнал светофора. Конечно, никто не застрахован от пьяного водителя, даже на пешеходном переходе, поэтому в роддоме тоже бывают проблемы. Но их количество, процентное соотношение, совершенно несопоставимы с процентом осложнений и смертей в домашних родах.
Несмотря на все вышесказанное, к беременности и родам надо относиться как к естественному процессу, ибо природой так задумано, что девочка рождается, растет, у нее начинается менструальный цикл, потом половая жизнь, потом женщина беременеет и рожает.
Безусловно, беременность и роды процесс напряженный, требующий перестройки всех систем организма в достаточно короткий срок. Но биологически этот процесс столь же естественен, как прорезывание зубов у малыша. Это надо помнить и четко осознавать при посещении курсов подготовки к родам. Иначе все ваши силы будут потрачены на беременность, а когда малыш родится, вы облегченно вздохнете, расслабитесь… и начнете пропускать, не замечать важных симптомов изменения здоровья малыша. Так что после родов расслабляться рано. После родов начинается очень долгий и ответственный этап в жизни ребенка и вам придется постоянно думать о его здоровье на протяжении 15-20 лет как минимум.
Первые месяцы
Как только ребенок появляется на свет в роддоме, он попадает в руки детского доктора (педиатра). Что важно помнить в первые минуты рождения малыша и о чем надо договориться заранее с педиатром или акушером - гинекологом, который будет принимать роды?
Нужно заранее, до того как роды начнутся, а еще лучше при заключении контракта на роды, договориться о том, что после рождения ребенка, еще до того, как отошла плацента, по сути до того, как была обрезана пуповина, но можно, конечно, и после, новорожденного сразу приложили к груди. Но не на пять - десять минут, что является профанацией, а как минимум на полчаса, чтобы ребенок смог немножко высосать из груди молозиво. Молозиво - это то, что образуется у мамы до того, как у нее появляется молоко. Ценность молозива - не в питательных веществах. Ребенок после рождения голода не испытывает. Ценность молозива в иммуноглобулинах - специальных молекулах иммунной системы, защищающих кишечник ребенка и весь его организм от многих вирусов и бактерий, которые всегда и везде есть в воздухе и которые могут попасть к нему в организм.
После того, как ребенок поел молозиво, нужно доверить его педиатру, который проведет необходимые процедуры и возьмет нужные анализы, после чего желательно, чтобы ребенок находился не в отдельной палате, а вместе с мамой, если состояние роженицы и новорожденного это позволяют. Бывают ситуации, когда ребенка невозможно поместить вместе с мамой по состоянию здоровья либо мамы, либо малыша. Этот вопрос относится к исключительной компетенции врачей и надо иметь силу воли, чтобы доверить им решение этого вопроса. Обо всех этих тонкостях, о своем желания быть с ребенком после родов, рожать в присутствии отца ребенка, прикладывании младенца к груди, необходимо договариваться заранее и лучше с помощью контракта. В этой книжке мы будем рассматривать только ситуации фактически здорового ребенка, ситуации, когда у врачей претензий к ребенку нет, и у младенца есть диагноз - здоров. Любые попытки прогнозировать иные ситуации, попытки дать совет, что делать с не совсем здоровым ребенком, в данной книге и четко выполняемые мамой, могут привести к ошибкам и серьезным последствиям для ребенка, поскольку течение болезни всегда индивидуально, и доктор всегда учитывает множество мелочей и тонкостей, которые невозможно предусмотреть в книге. Также как невозможно осмотреть конкретного новорожденного со страниц книги.
Итак, ребенок родился, врачи считают, что он достаточно здоров, чтобы находиться с мамой в одной палате. Первое, что необходимо делать любой разумной маме - выполнять рекомендации врачей. Важно подчеркнуть, что когда ребенок появляется на свет, у него есть большой запас специальных жировых отложений, созданных во время беременности специально для того, чтобы ребенок мог несколько дней мог обходиться без пищи вообще. Поэтому совершенно не нужно пытаться накормить ребенка чем-либо, кроме груди. Любая другая пища в первые дни жизни, например, адаптированная молочная смесь для ребенка является достаточно большой нагрузкой. Гораздо лучше, чаще прикладывать ребенка к груди. Так же можно поить водой.
Частое прикладывание к груди ребенка в первые дни жизни помогает, с одной стороны, маме гораздо быстрее превратить молозево в молоко, выработать молоко в достаточном для ребенка количестве, а с другой стороны, ребенок получит много молозива, значит много иммуноглобулинов, а значит высокий уровень защиты от вредного воздействия окружающей среды. Кроме этого, постепенное увеличение объема еды, попадающей в ребенка - сначала молозиво, потом немножко молока, потом побольше - позволяют ребенку, а точнее его кишечнику легче адаптироваться к усилиям по переработке пищи. Дело в том, что когда ребенок был в животике, его кишечник абсолютно не работал. И начинать работу лучше постепенно, медленно увеличивая нагрузку.
Кишечник - это мышечный орган, то есть по сути ребенок рождается с совершенно неразработанными мышцами для проталкивания пищи по кишечнику. Для любой неразработанной мышцы даже небольшая нагрузка приводит к болевым ощущениям. В случае с кишечником это выражается в коликах. Но если мама сначала кормит молозивом, потом начинает постепенно увеличивать объем молока, это тренирует кишечник, что позволяет минимизировать или снизить уровень кишечных колик у новорожденного. Если молока нет, молозива недостаточно, и ребенок капризничает и плачет не из-за того, что у него мокрые или грязные пеленки, а из-за того, что ему хочется, возможно, что-нибудь съесть, а у мамы молока или молозива мало, то в первые 3-4 дня жизни достаточно допаивать ребенка водой. Лучше, чтобы это была специальная детская вода, которая не требует кипячения, либо можно допаивать ребенка кипяченной водой комнатной температуры. За это время, как правило, молоко должно появиться в должном для ребенка объеме. Если этого не произошло, врач может порекомендовать ввести адаптированную молочную смесь. Но скорее всего молоко появится.
Когда мама приехала домой из роддома, первое, что ее интересует - голодный ее ребенок или нет. Это очень легко проверить. Если ребенок просит есть чаще, чем один раз в три часа, то, возможно, вашего молока ребенку не хватает, и нужно посоветоваться с педиатром. Но поскольку ребенок еще не говорит, то маме довольно сложно определить, чем вызвано его недовольство, почему он плачет, кряхтит или капризничает. Этот вопрос решается методом исключения. Ребенок может проявлять признаки беспокойства криком, плачем или чем-нибудь иным по поводу, например, грязных подгузников, мама это легко может проверить и исключить. По поводу неудобного положения тела, например, если его держат на руках, тогда нужно переменить положение ребенка. По поводу голода, тогда нужно предложить ребенку грудь. По поводу жажды, тогда надо предложить воду, по поводу болей. В этом случае, если все остальные причины исключены, ребенок накормлен, напоен, выспался и находится в удобном положении, надо посоветоваться с педиатром.
Если ребенок не просит есть дольше четырех часов, очень много спит, когда просыпается, вялый, плохо сосет, то это может быть симптомом заболеваний и в этой ситуации, надо обязательно, не откладывая посоветоваться с врачом.
Если ребенок просит грудь реже чем раз в четыре часа, но при этом, когда просыпается, бодрый, веселый, довольный жизнью, пытается активно изучать окружающих, общаться с родителями, с интересом реагирует на звуковые, световые и иные раздражители, то, скорее всего, с ним все в полном порядке, и он еще не успел проголодаться.
В первые месяцы жизни, в независимости оттого, что вам приходится давать вместе с грудным молоком, адаптированную молочную смесь или воду, важно, чтобы ребенок не отказался от груди в пользу бутылочки. Для этого лучше использовать бутылки с жесткой соской, чтобы грудь было сосать проще и легче.
Чуть выше мы говорили о неудобном положении для ребенка. Определить, какое положение ему удобно, можно только экспериментальным путем, тем не менее, какие-то советы можно дать и в этом случае. Важно, чтобы до тех пор, пока ребенок не научится сидеть самостоятельно, нагрузка на его позвоночник распределялась как угодно, только не строго вертикально. То есть, если голова ребенка находится строго над попой, а мама держит ребенка под попу, это очень вредное для младенца положение. Если необходимо держать ребенка вертикально, то держать его можно только под мышки. Наилучшим положением для ребенка, когда вы его переносите, держите на руках, является положение от горизонтального до положения 45 градусов к горизонту. При этом очень важно, чтобы вес тела ребенка распределялся равномерно, соприкасаясь во многих местах с вашими руками или телом. Например, вы можете подложить руку под спинку ребенка и тогда ребенок каждым позвонком будет опираться на вашу руку, а не его позвонки друг на друга. Можно перевернуть ребенка и подложить ему руку под грудь и живот, чтобы грудью и животом он опирался на вашу руку. Если вы стоите и у вас устали руки, то можно положить ребенка себе на плечо так, чтобы головка лежала у вас на плече или даже немножко свешивалась за спину, а плечевой пояс ребенка располагался на вашем плече. При этом вы можете поддерживать ребенка одной рукой под мышки, а другой за поясницу, прижимая ребенка к себе. Если вы сидите, то лучше всего принять положение 45 градусов и расположит ребенка на себе, придерживая под спину рукой либо просто положив его к себе на живот. Положение маминой спины отсчитывается от горизонтального, другими словами такое положение называется полусидя или полулежа.
Почему так важно соблюдать безопасное положение тела ребенка? Дело в том, что мышцы, связки, кости, суставы ребенка еще очень несовершенны, не разработаны и не успели адаптироваться к изменившимся условиям существования. Поэтому, чтобы у ребенка в будущем была правильная осанка, необходимо его правильно держать, до тех пор, пока он не научиться самостоятельно сидеть. По той же самой причине особенностей строения связок, суставов и мышц ребенка, важно все манипуляции с ребенком проводить плавно, даже у ребенка детсадовоского возраста легко вывихнуть руку, переусердствовав и резко дернув его, переходя дорогу, либо при гололеде. Нанести травму новорожденному еще проще. Из соображений безопасности, особенно папам, нужно следить за своими действиями и окружающими ребенка предметами. Радуясь ребенку и стараясь его обрадовать, родители часто начинают раскачивать и крутить его, держа за руки или подмышки, что в принципе безопасно, если делать это плавно. Вся беда лишь в том, что понятие плавно для взрослого человека и понятие «плавно» для ребенка могут очень сильно отличаться. Старайтесь, делая манипуляции с ребенком, вести себя как бы заторможено, сознательно замедляйте свои жесты и движения, которые вы делаете с ребенком. В будущем этот навык вам очень пригодится. Привыкнув подстраиваться под ребенка, под его ритм, привыкнув делать все достаточно медленно, дожидаясь реакции ребенка, его согласия на данную манипуляцию или действие, вам будет легче не только общаться с ребенком, вы будете лучше его понимать, он будет лучше понимать вас. Медленная речь родителей поможет ребенку быстрее начать говорить, делать меньше ошибок в звуках, и ребенку не потребуется помощь логопеда. Возвращаясь к общению папы и ребенка, стоит напомнить про любимую забаву - подбрасывание ребенка. Когда ребенок подброшен, его контакт с родителем исчезает, и родитель, по сути, не контролирует ситуацию. В результате ребенок может стукнуться, например, о потолок. Не во всех квартирах потолки три-четыре метра, а во многих с потолка свисает люстра. И дети с черепно-мозговой травмы, после того как радостные родители подкинули их к потолку или, подкинув, умудрились не поймать, - не такая редкая ситуация в практике травмотологических отделений детских клиник.
Интервью с доктором. Уход за ребенком. Гигиена грудничка.
Крик, сопение, плач
Маленький ребенок, грудничок, новорожденный еще не умеет говорить, но в силу того, что он живой человечек, он проявляет свои желания, эмоции, жалобы какими-то звуками, движениями. Часто это пугает маму и она вызывает врача для консультации.
Это правильный алгоритм - если что-то беспокоит - лучше чтобы состояние ребенка оценил врач.
Тем не менее, стоит помнить, что ребенок - не кукла. Ребенок живой и имеет право кряхтеть, сопеть, чихать, икать, плакать, кричать, дергать ручками и ножками, вздрагивать во сне и т.д.
Когда ребенок первый, а мама излишне беспокойная, страхи что с ребенком что-то не так могут привести к уменьшению лактации, что в свою очередь вызовет недовольство ребенка - он будет голодным. Хорошего в этом ничего нет. Поэтому попробуем разобраться, когда уже надо волноваться и вызывать врача, а когда с консультацией можно не спешить.
Итак. Ребенок имеет право плакать, кричать, проявлять признаки беспокойства когда: голоден, чувствует дискомфорт от грязного подгузника (проще говоря, покакал, пописал и желает быть подмытым и перепеленатым), скучает (хочет на ручки, хочет к маме, хочет изменить положение, позу, посмотреть в сторону источника звука), устал и хочет спать. Все эти причины не требуют врачебного вмешательства и могут быть легко устранены мамой самостоятельно. Но тот же крик, беспокойство может быть и в том случае, когда у ребенка что-то болит. Если вы исключили причины - голод, грязный подгузник, неудобство, усталость, - а ребенок продолжает плакать, то имеет смысл вызвать врача.
Ребенок хочет покакать. При этом он может кряхтеть, тужиться, краснеть. Это нормально. Настораживать может только плач. Если ребенок плачет, когда какает или перед этим, то возможно, что у ребенка запор (даже если стул несколько раз в день и даже если он жидкий). В этом случае надо показать ребенка врачу.
Ребенок икает. Это не должно вызывать беспокойства. В этом нет никакой болезни и, как правило, нет никакого беспокойства для ребенка.
Ребенок чихает. Имеет право. Чихать малыш может от пыли, от сухости воздуха. Устраняется это, обычно, очень легко - надо лишь поставить увлажнитель в комнате, где находится ребенок, или увлажнить воздух подручными средствами - опрыскать занавески и цветы из садового опрыскивателя, поставить на батарею банки с водой, развесить в комнате на просушку мокрое белье.
Важно критично относиться к амплитуде, к громкости звука. Часто мамы принимают за плач едва слышные звуки ребенка. Но ведь ребенок может и должен издавать звуки. Он же человек. И если ребенок громко заявляет криком, что хочет есть, хочет на ручки, хочет сменить положение, активно дрыгает руками и ногами, вообще ведет себя активно и шумно, то в большинстве случаев он совершенно здоров.
Гораздо больше должно насторожить маму вялое состояние малыша. Слабый больной грудничок плохо сосет, редко требует грудь, спит, не кричит, не тревожит родителей. И это серьезный повод обратиться в неотложку и скорую, не дожидаясь визита знакомого врача.
Разумеется, все описанные критерии очень субъективны и если новорожденный спит 24 часа в сутки, то это нормально. Активность или вялость ребенка оценить не всегда просто, но если ребенок поспал, проснулся с криком «есть хочу», улыбается, активно машет руками, не капризничает, то скорее всего он здоров. Если же ребенок после сна капризен, то либо он голоден, либо есть повод пригласить врача для консультации.
А что если ребенок вздрагивает во сне? Ничего. Может ему снится замечательный и интересный сон.
А что делать, если ребенок хочет есть, но грудь не берет, выгибается, плачет, брыкается? Возможно, он хочет отрыгнуть воздух - позвольте ему это. Возможно, что молоко из груди льется слишком сильно или слишком слабо - попробуйте сменить позу при кормлении, найдите удобное для ребенка положение, слегка надавите на грудь, чтобы облегчить ребенку процесс высасывания. Еще одна причина может заключаться в неудобной форме соска - купите специальные накладки на грудь и кормите через них. Определите удобный ребенку режим кормления. Возможно, что вы делаете слишком большой перерыв, и ребенок от голода сосет слишком жадно - захлебывается и заглатывает воздух. Обычно, перерыв в кормлениях должен быть примерно 3 часа, но может быть и 3,5 часа, а может 2 часа 45 минут. Это нормально. Не нормально, если ребенок просит есть каждые 1,5-2 часа. Это признак того, что у мамы мало молока и ребенок голодает.
Но вот ребенок накормлен, переодет, вы носите его на руках… Вроде все причины устранены, а ребенок недоволен. В чем дело? Возможно в том, как вы его носите, держите. Очень часто родители держат ребенка под попу. Это неправильно и может вызвать у ребенка дискомфорт и нарушение осанки. Пока ребенок не научится самостоятельно сидеть, он не должен опираться на попу. Нужно держать его всегда под углом, с опорой на плечи, спину, грудь, живот, чтобы нагрузка на позвоночник не распространялась вертикально - сверху вниз. Сделать это очень просто - положите ребенка к себе на плечо, придерживая за спину, или на руку, или на руки. Вертикальное положение, положение когда голова выше попы нужно грудничку только для того, чтобы отрыгнуть воздух. Во всех остальных случаях поза лежа или полу-лежа его вполне устроит.
Андрей Соколов, врач-педиатр