ЭЛЕКТРОННОЕ СПРАВОЧНОЕ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

7.2 КРОВОТЕЧЕНИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ.

Кровотечением называется истечение (выход) крови из кровеносного русла.

Кровотечение чаще всего обусловлено:

- механической травмой (ранение);

- патологическим процессом с образованием дефекта сосудистой стенки (аррозионное кровотечение при воспалении, распадающейся опухоли);

- нарушением проницаемости сосудистой стенки - диапедезное кровотечение (авитаминоз, сепсис, интоксикация).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

По виду кровоточащего сосуда различают:

артериальное, венозное, капиллярное и паренхиматозное кровотечение.

По происхождению выделяют травматические и патологическое кровотечения (см. выше)

По месту излияния различают наружные и внутренние кровотечения.

Внутренние кровотечения в свою очередь делятся на открытые и скрытые кровотечения.

При наружном кровотечении на догоспитальном этапе осуществляют временную остановку наложением жгута или "закрутки". Иногда перед наложением жгута прижимают сосуд проксимальнее места кровотечения пальцем в известных точках. Если вследствие большой и быстрой кровопотери у пострадавшего не развился геморрагический шок. (см. «Геморрагический шок»), то этих мероприятий достаточно для остановки наружного кровотечения и лекарственная терапия в этих случаях не требуется.

Внутренние кровотечения (скрытые и явные), более разнообразны по проявлениям (кровь изливается наружу в виде кровохарканья, рвоты неизмененной или измененной кровью (цвета "кофейной гущи"); выделения крови из прямой кишки или мелена) их остановка представляют большие трудности.

Легочные кровотечения в виде кровохарканья или более или менее обильного выделения крови при кашле могут быть следствием аррозии сосудов у больных с бронхоэктазами, реже - при пневмосклерозе, а также при опухолях бронхов и туберкулезе. Обильные легочные кровотечения бывают реже и их исходы менее предсказуемы.

Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта является следствием неспецифического язвенного колита, опухолей ободочной и прямой кишок, геморроя. Кровь (чаще темного цвета) выделяется во время дефекации или сразу после нее.

Причиной кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта чаще всего являются хронические гастродуоденальные язвенные дефекты (примерно 50-55%), острые язвы желудка, (которые В. X. Василенко справедливо характеризовал как симптоматические, развивающиеся стрессе, гипертонической болезни, лекарственной болезни, азотемии и др.), доброкачественные (полипоз, лейомиомы) и злокачественные (рак) опухоли желудка варикозно расширенные вены пищевода и желудка при синдроме портальной гипертензии и другие причины (сифилитические язвы, болезнь Ослера, острые язвы Делафуа и др.).

Эти кровотечения в практической деятельности допустимо объединять под названием желудочно-кишечные (гастродуоденальные). Косвенными признаками кровопотери, (когда само кровотечение довольно долго может оставаться скрытым вследствие длительной задержки крови в полостях, особенно при желудочно-кишечных кровотечениях). являются жалобы пациента на слабость и головокружение; бледность кожных покровов и конъюнктивы, частый, мягкий, слабого наполнения пульс и снижение АД. Иногда эти признаки могут сочетаться с ангинозными болями при развившейся вторичной ишемии миокарда, тем более что при обильных внутренних кровотечениях на ЭКГ возникают признаки ишемии миокарда. Такое сочетание при отсутствии явных признаков кровотечения может ввести врача в заблуждение и он квалифицирует состояние пациента как ИБС с явлениями кардиогенного шока. В этих случаях больных ошибочно госпитализируют в отделение кардиореанимации. Ошибка выявляется, когда кровотечение становится явным (кровавая рвота, мелена) или при лабораторном обследовании отмечают низкие показатели гемоглобина, гематокрита и числа эритроцитов. Такая, казалось бы, немотивированная анемия заставляет заподозрить скрытое кровотечение и экстренно выполненная эзофагогастродуоденоскопия позволяет установить правильный диагноз.

Кровотечения в брюшную полость (гемоперитонеум) и в плевральную полость (гемоторакс) обычно являются результатом закрытой травмы с повреждением паренхиматозных органов: легких, печени, селезенки, поджелудочной железы или брыжейки кишечника. Следует иметь в виду, что пострадавшие по разным причинам иногда отрицают травму или не помнят о ней. Описанные выше общие признаки кровопотери, в том числе и остро возникшая анемия должны настораживать в отношении кровотечения в брюшную или плевральную полость.

Внутриплевральное кровотечение также предполагают при отставании половины грудной клетки при дыхании, перкуторной тупости и отсутствии дыхательных шумов в одной половине грудной клетки.

При внутрибрюшном кровотечении перкуторно определяют свободную жидкость в брюшной полости, нависание передней стенки прямой кишки при пальцевом исследовании, или выбухание заднего свода влагалища.

ОСТАНОВКА ВНУТРЕННЕГО КРОВОТЕЧЕНИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ.

С целью остановки или уменьшения кровотечения необходимо воздействовать на механизмы образования кровяного сгустка с помощью лекарственных средств. Для получения быстрого эффекта лекарственные средства вводят парентерально.

Выбор препаратов к сожалению очень ограничен. Вопреки распространенному мнению введение хлорида кальция не имеет смысла, поскольку его влияние на систему свертывания крови сомнительно, также невысока эффективность викасола и аскорбиновой кислоты Эффективно является введение 100 мл 6% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты в/в.

Общие мероприятия при оказании помощи указанным больным: абсолютный покой, холод (пузырь со льдом на живот при кровотечении из желудочно-кишечного тракта), исключение приема пищи (памятуя о возможном эндоскопическом исследовании или оперативном вмешательстве в стационаре).

Не ставя на догоспитальном этапе задачи восполнения кровопотери, необходимо принять меры к предотвращению прогрессирования геморрагического шока и обеспечению безопасной транспортировки больного в лечебное учреждение. С этой целью при снижении САД ниже 80 мм рт. ст. необходимо начать инфузионную терапию, которую продолжить во время транспортировки. Коллоидные растворы (полиглюкин, реополиглюкин) вводят в/в в дозе от 400 до 1200 мл (в зависимости от степени кровопотери). Эти препараты способствуют увеличению ОЦК, оказывают антиагрегантное действие, улучшают реологические свойства крови и микроциркуляцию. В случае снижения АД ниже 60 мм рт. ст. следует начинать с в/в введения жидкости и только после стабилизации показателей центральной гемодинамики транспортировать больного. Требуется быстрая транспортировка пациента в специализированное учреждение на носилках в горизонтальном положении с приподнятым ножным концом (при кровотечении из желудочно-кишечного тракта) или в положении полусидя (при легочном кровотечении).