При расспросе выясняют: 1) длительность или хронический характер процесса; 2) наличие лихорадки и хрипов; 3) количество и характер мокроты; 4) временные и сезонные характеристики; 5) факторы риска основного патологического состояния; 6) перенесенные заболевания.

Непродолжительность заболевания в сочетании с лихорадкой предполагает вирусную или бактериальную инфекцию. Стекание слизи по задней стенке глотки - обычная причина хронического кашля. Изменение характера мокроты, ее цвета или объема отделяемого у курильщика с “кашлем курильщика” требует изучения. Профессионально неблагоприятные факторы в анамнезе характерны для профессиональной астмы или интерстициального поражения легких. Указания на повторные пневмонии подозрительны на бронхоэктазы, особенно в сочетании с обильной мокротой, тем более гнойной. Изменение характера хронического кашля при курении сигарет позволяет заподозрить бронхогенный рак легкого.

Физикальное исследование должно включать оценку состояния верхних и нижних дыхательных путей и паренхимы легких. Наличие стридора предполагает обструкцию верхних дыхательных путей; свистящие хрипы - признак бронхоспазма как возможной причины кашля. Среднепузырчатые влажные хрипы на вдохе свидетельствуют о поражении воздухопроводящих путей (хронический бронхит); грубые среднепузырчатые влажные хрипы на вдохе подозрительны на интерстициальный фиброз и сердечную недостаточность. На рентгенограмме грудной клетки может быть обнаружены опухоль, инфекция, поражение интерстициальной ткани или прикорневой лимфаденит, характерный для саркоидоза. Исследование функции внешнего дыхания позволяет выявить обструкцию или рестрикцию. Исследование мокроты может обнаружить злокачественный рост или инфекцию.

Осложнения

1) обморок в результате прогрессирующего уменьшения венозного притока;

2) разрыв эмфизематозных булл с образованием пневмоторакса;

3) перелом ребра может произойти у здорового в остальном субъекта.

Лечение

Если возможно, устранение кашля требует лечения основного патологического состояния. Если причина кашля неизвестна, раздражающий сухой кашель можно подавить с помощью наркотического противокашлевого средства (кодеин 15-30 мг до 4 раз в сутки), или ненаркотических средств (декстрометорфан 15 мг 4 раза в сутки). Продуктивный кашель со значительным количеством отделяемой мокроты полностью подавлять не следует. Улучшение качеств мокроты можно получить с помощью адекватной гидратации, отхаркивающих средств и увлажнения вдыхаемого воздуха с помощью ультразвуковых распылителей. Йодированный глицерин (30 мг 4 раза в сутки) может быть особенно полезен при астме или хроническом бронхите. Гуанфензин (100 мг 3 раза в сутки) может иметь успех при остром или хроническим бронхите.

Кровохарканье

Включает и мокроту с прожилками крови и откашливание больших количеств крови.

Этиология (табл. 15-1). Основные причины - бронхит и бронхоэктатическая болезнь. Причиной может быть и опухоль, особенно у курильшиков и если кровохарканье носит постоянный характер. При метастазировании в легкие кровохарканье отмечается редко. Другими причинами могут быть ТЭЛА, инфекция, ЗСН. От 5 до 15 % случаев причины кровохарканья остаются неясными.

Подход к больному

Диагноз (рис. 15-1). Важно установить, что кровь поступает из дыхательных путей. В этих случаях она часто пенистая, появлению крови предшествует покалывание в горле, потребность в кашле. Анамнез позволяет уточнить диагноз: хроническое кровохарканье у молодой женщины без симптомов другого заболевания дает право заподозрить аденому бронха; рецидивирующее кровохарканье у больных с хроническим выделением гнойной мокроты свидетельствует о наличии бронхоэктазов; кровохарканье, похудание и анорексия у курильщика подозрительны на карциному; кровохарканье с острой плевритной болью позволяет заподозрить инфаркт.

Физикальное исследование также помогает диагностике: шум трения плевры позволяет предположить ТЭЛА или другое заболевание, связанное с поражением плевры (абсцесс легкого, кокцидиомикоз с полостью, васкулит); диастолический шум подозрителен на наличие митрального стеноза; локализованные хрипы позволяют думать о бронхогенном раке. Первоначальное обследование включает рентгенологическое исследование грудной клетки. Нормальная рентгенограмма не исключает наличия опухоли или бронхоэктазов как источника кровотечения. На рентгенограмме грудной клетки может быть выявлен уровень жидкости, подозрительный на абсцесс или ателектаз, расположенный дистально карциномы, обтурирующей бронх.

Многим больным показано последовательное проведение КТ грудной клетки, а затем и бронхоскопии. Исследование жестким бронхоскопом особенно ценно при массивном кровотечении или поражении проксимального участка дыхательных путей, когда планируется интубация трахеи; большинству больных показано исследование фибробронхоскопом.

Лечение

Основа лечения - постельный режим и противокашлевые средства - опиаты (кодеин, 15-30 мг; гидрокодон, 5 мг каждые 4-6 ч). Больным с массивным кровохарканьем (>600 мл/сут) и с дыхательной недостаточностью в результате аспирации крови показано отсасывание аспирата и подготовка аппаратуры для интубации трахеи, для изоляции кровоточащего участка легкого путем введения катетера с раздуваемым баллончиком. При массивном кровохарканье выбор консервативного или хирургического метода лечения зависит от анатомического расположения источника кровотечения и исходного состояния легочных функций пациента. Центральное расположение источника позволяет применить лазерную коагуляцию. Части больных с выраженным нарушением функции легких показаны катетеризация и эмболизация бронхиальной артерии.

Таблица 15-1. Причины кровохарканья

Воспалительные

Бронхит

Бронхоэктазы

Туберкулез

Абсцесс легкого

Пневмония, в особенности вызванная Klebsiella

Септическая тромбоэмболия легочной артерии

Опухолевые

Рак легкого: плоскоклеточный, бронхогенный, аденокарцинома

Аденома бронха

Другие

ТЭЛА

Левожелудочковая недостаточность

Митральный стеноз

Травма, включая контузию легкого и инородное тело

Первичная легочная гипертензия;

артериовенозное соустье;
синдром Эйзенменгера;
васкулит легких, включая гранулематоз Вегенера и синдром Гудпасчера;
идиопатический легочный гемосидероз;
амилоидоз.

Геморрагический диатез, включая антикоагулянтную терапию

Рис. 15-1. Диагностический подход к кровохарканью

Анамнез и физикальное исследование

Активное кровотечение

Нет активного кровотечения

Рентгенограмма грудной клетки

Массивное кровотечение (>500 мл/сут)

Субмассивное кровотечение

КТ грудной клетки

Бронхоскопия жестким прибором

Бронхоскопия прибором с волоконной оптикой