Gabr.org (Мед2000.ру)

Кардиолог

Справочник Харрисона по внутренним болезням

К. Иссельбахер, Е. Браунвальд, Дж. Вилсон, Дж. Мартин и др.

Раздел I. Основные симптомы и признаки

Глава 1. Боль и ее устранение,

Глава 2. Боль в груди,

Глава 3. Боль в брюшной полости,

Глава 4. Головная боль и боли в области лица,

Глава 5. Боль в поясничной области,

Глава 6. Лихорадка и озноб,

Глава 7. Кожная сыпь,

Глава 8. Боль или припухлость суставов,

Глава 9. Обморок и эпилептические припадки,

Глава 10. Головокружение


Глава 2. Боль в груди

Между выраженностью боли в груди и серьезностью вызвавшей ее причины отмечена лишь слабая зависимость.

Потенциально серьезные причины

Ишемия миокарда (angina pectoris). Чувство давления за грудиной с типичной иррадиацией в левую руку; обычно при физическом напряжении, часто после еды или в связи с эмоциональным стрессом. Диагностически значим эффект от нитроглицерина и отдыха.

Острый инфаркт миокарда. Ощущения близки к описанным при ишемии миокарда, но интенсивнее и длительнее (приблизительно 30 мин), отдых или нитроглицерин не избавляют от них. Часто возникают III и IV сердечные тоны.

Тромбоэмболия легочной артерии. Боль может ощущаться за грудиной или в боковых отделах грудной клетки. Клиническая картина отчасти напоминает плеврит, включает кровохарканье, тахикардию на фоне гипоксемии.

Расслаивающая аневризма аорты. Очень острая боль в центре грудной клетки “пульсирующего” характера, иррадиирует в спину, изменение положения тела не влияет на характер боли. Периферический пульс слабый и даже может отсутствовать.

Эмфизема средостения. Острая интенсивная боль за грудиной, часто сопровождается отчетливой крепитацией.

Острый перикардит. Боль обычно постоянная, давящая, ощущается за грудиной, часто усиливается при кашле, глубоком вдохе, в горизонтальном положении, изменяется при переходе в положение сидя, при этом может выслушиваться одно-, двух- или трехкомпонентный шум трения перикарда.

Плеврит. Боль воспалительного происхождения, реже провоцируется опухолью или пневмотораксом. Обычно она односторонняя, “кинжальная”, поверхностная, усиливается при кашле и дыхании.

Менее важные причины.

Боль в ребрах или хрящах. Боль в передней поверхности грудной клетки, обычно четко локализована, кратковременная и стреляющая или постоянная и тупая. Воспроизводится при надавливании на реберно-хрящевое и грудинно-хрящевое сочленение. При синдроме Титце (воспаление реберно-хрящевого сочленения) пораженные суставы отечны, гиперемированы и болезненны.

Боль в грудной клетке обусловлена напряжением мышц или связок при непривычной физической нагрузке или переломом ребра, всегда локализована.

Боль, связанная с пищеводом воспринимается как чувство дискомфорта в грудной клетке, может сопровождаться дисфагией и регургитацией.

Эмоциональные расстройства могут сопровождаться продолжительной или кратковременной колющей болью, вызванной переутомлением и эмоциональным напряжением.

Другие причины

1. Поражение межпозвоночного диска в шейном отделе.

2. Остеоартроз шейного или грудного отделов позвоночника.

3. Патологический процесс в брюшной полости - пептическая язва, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, панкреатит, желчная колика.

4. Трахеобронхит, пневмония.

5. Заболевания молочной железы (опухоль, воспаление).

6. Межреберная невралгия (после herpes zoster).

Обследование больного (рис. 2-1)

Скрупулезное изучение обстоятельств появления и развития боли, факторов, усиливающих и облегчающих ее, помогает установить диагноз при рецидивирующей боли в грудной клетке. На рис. 2-1 представлены ключи к диагнозу и расшифровке острой угрожающей жизни боли в груди.

Для дальнейшей информации см. Goldman L, Braunwald E: Дискомфорт в грудной клетке и сердцебиение, гл. 12, с.55, в HPIM-13.

Рис. 2-1. Дифференциальная диагностика повторной боли в груди

Симптомы и признаки

Предполагаемая этиология

Локальная, острая или колющая, постоянная или тупая боль, усиливается при надавливании

Боль локализуется в грудной клетке или в реберно-хрящевом сочленении

Острая боль, может соответствовать зонам корешковой иннервации; усиливается при движениях в шее и спине

Поражение шейного или грудного отдела позвоночника со сдавлением нервного корешка

Связана с дисфагией или желудочно-пищеводным рефлюксом; усиливается после приема аспирина, алкоголя, определенной пищи, в горизонтальным положении; часто облегчается приемом антацидов

Поражение желудка или пищевода

Непереносимость жирной пищи; боль при пальпации в правом верхнем квадранте живота

Поражение желчных путей

Усиливается при физическом усилии или эмоциональном стрессе. На ЭКГ (или при мониторинге) во время боли отмечается смещение сегмента ST; боль быстро облегчается (< 5 мин) сублингвальным приемом тринитроглицерина

Ишемия миокарда*

* При подозрении на ишемию миокарда следует также исключить поражение клапанов аорты и гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию, если зафиксирован систолический шум.

Рис.2-2. Дифференциальная диагностика острой боли в груди

Описание боли

Сдавливающая щемящая; может иррадиировать в руку, шею, спину

“Разрывающая” или “пульсирующая”, может смещаться от передней поверхности грудной клетки к середине спины

Сдавливающая, острая, плевритная, облегчается в положении сидя с наклоном вперед

Анамнез заболевания

Менее выраженная, но сходная боль при физическом напряжении; + факторы коронарного риска

Артериальная гипертензия или синдром Марфана

Недавняя инфекция верхних дыхательных путей или другие обстоятельства, ведущие к перикардиту

Ключевые находки при физикальном исследовании

Обильная потливость, бледность; появление IV сердечного тона; III тон реже

Слабый асимметричный пульс на конечностях, возможен диастолический шум или картина аортальной недостаточности

Шум трения перикарда (обычно все три его компонента, различимые в положении сидя с наклоном вперед)

Рассмотреть возможность

Острый инфаркт миокарда

Расслаивающая аневризма аорты

Острый перикардит

Подтверждаю-щие тесты

Повторные ЭКГ, кардиальные ферменты: КК, ЛДГ

Рентгенограмма грудной клетки (прицельно средостение), МРТ или чреспищеводная ЭхоКГ для подтверждения отслойки интимы. Рентгеноконтрастная аортография

на ЭКГ-диффузный подъем сегмента ST и депрессия сегмента PR. При эхографии часто виден выпот в перикардиальной полости


продолжение рис. 2-2 колонки 5,6,7.

Плевритная, острая, может сопровождаться кашлем. кровохарканьем

Очень острая, плевритная

Острая, за грудиной и в эпигастрии, сопровождается рвотой, иногда с кровью

Недавняя хирургическая операция или другая причина гиподинамии

Недавняя травма грудной клетки или в анамнезе - хроническое заболевание легких

Недавний эпизод рвоты

Тахипноэ, возможен шум трения перикарда

Тахипноэ, тимпанит и ослабленное дыхание на пораженной стороне

Подкожная эмфизема с крепитацией в области грудины

Тромбоэмболия легочной артерии

Острый пневмоторакс (см. гл. 95)

Разрыв пищевода

Исследование КОС - гипоксемия и респираторный алкалоз. Сканирование легких - диссоциация перфузионного и вентиляционного сканирования. Ангиопульмонография - дефекты наполнения просветов ветвей артерии

Рентгенограмма грудной клетки - участок рентгенопрозрачности в полости плевры, возможен коллапс соответствующего легочного сегмента; при напряженном пневмотораксе средостение смещено в противоположную сторону.

Рентгенограмма грудной клетки - пневмомедиастинум. Диагностическая эзофагоскопия.