Головная боль, часто хроническая или рецидивирующая - обычная жалоба, имеющая у большинства больных сосудистое происхождение (мигрень) или зависящая от напряжения (мышечный спазм). Повторные боли бывают односторонними или охватывают всю голову. Проявления мигрени, как правило, стереотипны у конкретного больного (классическая, обычная или кластерная). Классификация причин головной боли представлена в табл. 4-1.

Таблица 4-1.

Классификация типов головной боли

Мигрень

А. Обычная мигрень

Б. Классическая мигрень

В. Кластерная мигрень

Головная боль при напряжении

Сосудистые заболевания головного мозга

А. Артериальная гипертензия

Б. Субарахноидальное кровоизлияние

В. Артериовенозная мальформация

Г. Височный артериит

Раздражение мозговых оболочек

А. Менингит (бактериальный или вирусный)

Б. Энцефалит

Изменение внутричерепного давления

А. Снижение внутричерепного давления (после люмбальной пункции)

Б. Повышение внутричерепного давления:

1. Опухоль головного мозга

2. Тромбоз венозных синусов

3. Доброкачественная внутричерепная гипертензия (псевдоопухоль головного мозга)

Посттравматическая головная боль

Боли разного происхождения

А. Во время полового сношения

Б. Посталкогольный синдром (“похмелье”)

В. Поражение синусов (синусит) или глаз (глаукома)

Г. Кашель

Причинами головной боли могут быть:

1. Растяжение, натяжение или расширение внутричерепных или внечерепных артерий.

2. Натяжение, смещение внутричерепных вен или соответствующих участков твердой мозговой оболочки.

3. Сдавление, натяжение, воспаление черепных нервов или верхних ветвей спинномозговых нервов.

4. Спазм, воспаление, травма черепных или шейных мышц.

5. Раздражение мозговых оболочек (инфекция или субарахноидальное кровоизлияние).

6. Инфекция или отек слизистой оболочки придаточных пазух носа.

7. Поражение костей черепа (инфекция или опухоли).

8. Повышение или снижение внутричерепного давления.

Общие соображения

Следует оценить характер, локализацию, длительность, периодичность возникновения головной боли, а также обстоятельства, которые порождают, усиливают или ее облегчают ее. За исключением боли при височном артериите и затылочной невралгии, физикальное обследование головы редко дает ценную информацию.

Мигрень

Классическая мигрень

Начало обычно в детстве, подростковом или взрослом возрасте, описаны случаи начала заболевания в возрасте старше 50 лет. Типичны следующие факторы: четкий семейный анамнез и частое возникновение у женщин. Классическая клиническая триада состоит из зрительных расстройств (скотомы и мерцающие скотомы), головной боли (односторонняя пульсирующая), тошноты и рвоты. Обычно приступ длится 2-6 ч, после сна симптомы смягчаются. Приступы провоцируются употреблением вина, сыра, шоколада, применением контрацептивов, физической нагрузкой, прогулкой или любым стрессом.

Обычная мигрень

Односторонняя или двусторонняя головная боль с тошнотой, реже рвотой или зрительными расстройствами, чаще у женщин. Начало более постепенное, чем при классической мигрени, боль носит более генерализованный характер, может длиться несколько часов или дней. Обычно сочетается с типичной болью напряжения или переходит в нее.

Кластерная мигрень

Боль рецидивирующая, односторонняя, возникает ночью, имеет непульсирующий характер, локализуется в глазнице или над ней. В типичном случае молодой мужчина (90 %) пробуждается спустя 2-4 ч после засыпания от интенсивной боли, сопровождающейся односторонним отеком слизистой оболочки носа и слезотечением. Зрительные расстройства или тошнота (рвота) отмечаются редко. Боль длится 20-60 мин и потом проходит, но рецидивирует в одно и то же время несколько ночей подряд, иногда с перерывом в несколько недель (кластер - серия). В течение месяцев или лет болезнь не беспокоит, а затем возобновляется с прежней симптоматикой и периодичностью. Внутричерепная аневризма также проявляется ретроорбитальной болью.

Головная боль, обусловленная мышечным напряжением

Начало болезни обычно относится к подростковому или молодому возрасту. Боль двусторонняя, генерализованная, локализуется в височных областях или в нижних частях затылка, воспринимается как сдавление или тугая лента на голове, но может быть и пульсирующей.

Тошнота и рвота бывают редко, нет отека слизистой оболочки носа или слезотечения. Чаще начинается к ночи, связана со стрессом. Боль может длиться несколько часов или дней.

Другие виды головной боли и болей в области лица

При головной боли, сопровождающей инфекцию ЦНС, обычно отмечается лихорадка и ограничение движений в области шеи. Диагноз височного артериита ставят при одно- или двусторонней боли у пожилых (редко у молодых) лиц в сочетании с потерей зрения, болезненностью и отечностью височных артерий, повышением СОЭ. Быстрая диагностика и адекватное лечение (уменьшение ишемии зрительного нерва) важны для сохранения зрения.

Боль после люмбальной пункции вызвана снижением внутричерепного давления и обычно исчезает без лечения спустя 5-7 дней. Артериальная гипертензия редко сопровождается сильной головной болью. Увеличение внутричерепного давления любого происхождения может сопровождаться интенсивной головной болью, обычно с тошнотой и рвотой. Головная боль при половом сношении обычно неинтенсивна, имеет тенденцию к быстрому прекращению, однако, надо исключить субарахноидальное кровоизлияние.

Доброкачественная внутричерепная гипертензия

Обычно у тучных женщин моложе 40 лет; характерно повышение давления ликвора при спинномозговой пункции без локальных неврологических симптомов. При КТ и МРТ патологических изменений не отмечается. Лечение: диакарб, повторные люмбальные пункции, в сложных случаях - фенестрация зрительного нерва (см. HPIM-13, стр. 2260).

Головные боли, начинающиеся в возрасте старше 50 лет Следует заподозрить височный артериит (гигантские клетки в биоптате), опухоль головного мозга (психические отклонения, рвота, отек диска зрительного нерва, локальные неврологические симптомы), субдуральную гематому (недавнее падение, нарушение сознания).

Невралгия тройничного нерва

Пульсирующая, стреляющая односторонняя боль, длящаяся 10-30 сек, чаще всего захватывает нижнюю, реже - верхнюю челюсть. Характерен возраст старше 50 лет. Боль в десне или щеке может затруднять прием пищи. Неврологических изменений не выявляется. Аналогичная боль в более молодом возрасте позволяет заподозрить рассеянный склероз, аневризму или другую сосудистую аномалию, или невриному тройничного нерва. Первоначальный эффект карбамазепина в дозе 600-1400 мг/сут отмечен у ²/₃ больных. При рецидивирующем течении или безуспешном медикаментозном лечении показана невротомия (см. HPIM-13, стр. 2348).

Невралгия после инфекции Herpes zoster

Боль возникает после появления герпетической сыпи по ходу глазной, верхнечелюстной или (реже) нижнечелюстной ветвей тройничного нерва. Может сопровождаться потерей чувствительности (anesthesia dolorosa). Лечение недостаточно эффективно, боль обычно уменьшается через 4-8 нед.

Атипичные боли в области лица

Они не могут быть объяснены поражением черепных нервов, носят генерализованный характер, иногда сочетаются с поражением височно-нижнечелюстного сустава.

Затылочная невралгия

Поражение большого затылочного нерва на выходе из черепа сопровождается односторонней стреляющей болью в затылочной области. В зоне выхода данного нерва из полости черепа можно обнаружить локальную боль и точку, давление на которую провоцирует эту боль.

Принципы лечения головной боли

1. Установление клинического диагноза.

2. После диагностики начальное лечение основано на периодичности возникновения, выраженности боли и степени потери трудоспособности больного. Лечение мигрени направлено на уменьшение выраженности приступа или на его предупреждение, если приступы частые и тяжелые.

Мигрень

Острый приступ - эрготамин или его комбинации с кофеином или аналгетиками (аспирин, парацетамол, ибупрофен). Начальная терапия включает эрготамин тартрат, 1-3 мг внутрь повторно через 30 мин до 4-6 табл. Cafergot или Wigraine содержат 1 мг эрготамина тартрата и 100 мг кофеина. Две таблетки принимают в начале приступа или в ауре (если она имеет место), в дальнейшем по 1 таблетке каждые 30 мин максимально до 6 таблеток. Можно пременять ректальные свечи с эрготамином (1-2 мг). Вторую свечу вводят через 15-30 мин после первой, это может прервать приступ. Если тошнота и рвота весьма выражены, применяют церукал, 10 мг с последующим назначением эрготамина. Также эффективен суматриптан, 100 мг внутрь или 6 мг подкожно. При необходимости вводят повторно через 2-4 ч.

Профилактика

Возможны различные варианты: часто препараты назначают в качестве пробной терапии, для определения наиболее эффективного варианта. Лечение показано в случае, когда у больного больше 2-3 выраженных приступов в месяц. Препараты: пропранолол, 60-240 мг/сут, амитриптилин, 30-100 мг/сут (вводить дробно), вальпроат, 500-2000 мг/сут, антикальциевые препараты (нифедипин, 10-40 мг/сут, или верапамил, 120-480 мг/сут) и метисергид, 4-12 мг/сут.

Кластерная головная боль

Эффективна профилактика препаратами лития (600-900 мг/сут) или преднизолоном (начальная доза 60 мг, с постепенным снижением и отменой через 7 дней). Профилактический прием эрготамина, 1 мг за 1-2 ч до ожидаемого приступа, может дать эффект.

Головные боли от напряжения

Обычно эффективны парацетамол, аспирин или ибупрофен.

Височный артериит

Преднизолон в дозе, достаточной для нормализации СОЭ (обычно 60-120 мг/сут в течение 2-4 нед, затем постепенное снижение дозы). Лечение может длиться месяцы и годы.